卵圓孔未閉相關(guān)腦卒中的評(píng)估2026卵圓孔未閉(patentforamenovale,PFO)患者發(fā)生栓塞性缺血性腦卒中時(shí)，PFO可能與腦卒中有因果關(guān)聯(lián)。本專題將總結(jié)存在PFO發(fā)生缺血性腦卒中患者的評(píng)估。綜合評(píng)估目標(biāo)和方法

確定PFO與缺血性腦卒中的關(guān)系是偶然性還是致病性，這對(duì)于指導(dǎo)PFO治療和腦卒中二級(jí)預(yù)防決策至關(guān)重要。該過程綜合評(píng)估了缺血性腦卒中的其他可能原因、PFO特征、估計(jì)反常栓子通過PFO成為腦卒中發(fā)病機(jī)制可能性的方法，后者包括反常栓塞風(fēng)險(xiǎn)(RiskofParadoxicalEmbolism,RoPE)評(píng)分和PFO相關(guān)腦卒中因果可能性(PFO-associatedstrokecausallikelihood,PASCAL)分類系統(tǒng)。

病史線索

病史應(yīng)包括一些特定問題，以確定事件發(fā)生前即刻的情況?；颊呤欠褡隽艘恍┛赡軙?huì)增加PFO右向左分流量的動(dòng)作，如用勁、劇烈咳嗽、舉起或推重物？有無深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)風(fēng)險(xiǎn)，如長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)(例如，術(shù)后狀態(tài)、在狹窄的飛機(jī)座位上端坐從而雙腿下垂及屈膝)、脫水或靜脈高凝狀態(tài)？存在上述病史特征提示反常栓塞。然而，沒有這些特征并不能排除反常栓塞。腦卒中是否為栓塞性？根據(jù)定義，PFO相關(guān)腦卒中為栓塞性。評(píng)估時(shí)若神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示多個(gè)血管供血區(qū)域梗死或單個(gè)楔形梗死累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)，尤其可能為栓塞機(jī)制。發(fā)生栓塞性腦卒中時(shí)，神經(jīng)功能障礙通常從發(fā)病開始即最嚴(yán)重，如有自發(fā)性再通，則可能迅速改善。至于栓塞性腦卒中是否與PFO或其他機(jī)制相關(guān)，僅憑神經(jīng)影像學(xué)特征無法可靠地確定。但是某些表現(xiàn)可能更加提示PFO。一項(xiàng)分析納入RoPE研究數(shù)據(jù)庫(kù)中隱源性腦卒中伴PFO(1141例)或不伴PFO(1539例)的受試者數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示與PFO患病率顯著增高相關(guān)的特征是初次腦卒中病灶較大(OR1.36)、初次腦卒中時(shí)可見影像學(xué)表現(xiàn)(OR1.53)以及腦卒中位置表淺(即累及大腦和小腦皮層；OR1.54)[1]。RoPE評(píng)分納入了這些特征中的最后一個(gè)。排除缺血性腦卒中的其他來源

缺血性腦卒中伴PFO的患者應(yīng)由腦卒中神經(jīng)科醫(yī)生和心臟科醫(yī)生進(jìn)行全面評(píng)估，這樣才能確保排除缺血性腦卒中的其他病因，確認(rèn)最可能的機(jī)制是PFO相關(guān)腦卒中(即通過PFO的反常栓塞)。PFO相關(guān)腦卒中對(duì)于有中?；蚋呶FO的有栓塞表現(xiàn)的缺血性腦卒中患者，如果除了PFO沒有找到其他腦卒中原因，應(yīng)視為PFO相關(guān)腦卒中。表現(xiàn)–評(píng)估時(shí)，PFO相關(guān)腦卒中具有以下表現(xiàn)：在梗死區(qū)域無大血管狹窄(狹窄程度≥50%)或閉塞。應(yīng)進(jìn)行顱內(nèi)和顱外神經(jīng)血管影像學(xué)檢查以排除腦卒中的血管性原因，包括大動(dòng)脈粥樣硬化、夾層和其他血管病。影像學(xué)檢查未見腔隙性急性梗死，即較小的(≤1.5cm)深穿支供血區(qū)梗死；或者影像學(xué)檢查未見梗死且無臨床腔隙性腦卒中綜合征(即輕偏癱/癱瘓、無皮層征的偏身感覺缺失)。心臟監(jiān)測(cè)和超聲心動(dòng)圖無隱匿性房顫的證據(jù)，也無其他高風(fēng)險(xiǎn)的心源性栓塞來源(表1)。

缺血性卒中原發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)來源

缺血性卒中原發(fā)低風(fēng)險(xiǎn)或不確定的來源心房顫動(dòng)心源性栓塞

二尖瓣環(huán)鈣化

卵圓孔未閉

房間隔動(dòng)脈瘤

房間隔動(dòng)脈瘤合并動(dòng)脈瘤

無血栓形成的左心室室壁瘤

左房自發(fā)聲學(xué)顯影（煙霧）

射血分?jǐn)?shù)<30%的充血性心力衰竭

生物瓣膜

心尖運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)

心尖運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)以外的室壁運(yùn)動(dòng)異常（運(yùn)動(dòng)能力減退、無活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)障礙）

肥厚型心肌病

左心室肥大

左心室肥厚/不致密

近期主動(dòng)脈瓣置換術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)

存在左心室輔助裝置陣發(fā)性心房顫動(dòng)左心室血栓左心房血栓病態(tài)竇房結(jié)綜合征主動(dòng)脈來源栓塞：

升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓近端復(fù)雜動(dòng)脈粥樣硬化（厚度突出>4mm，或可移動(dòng)斑塊，或斑塊潰瘍）房撲近期心肌梗死(卒中前一個(gè)月內(nèi))二尖瓣狹窄或風(fēng)濕性瓣膜病機(jī)械心臟瓣膜低射血分?jǐn)?shù)(<28%)的慢性心肌梗死擴(kuò)張型心肌病(既往確診或左室擴(kuò)張伴射血分?jǐn)?shù)<40%或縮短分?jǐn)?shù)<25%)非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎乳頭狀彈力纖維瘤左心房粘液瘤陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速本表中的高危和低危心主動(dòng)脈源以任意年的2%年或一次性原發(fā)性卒中風(fēng)險(xiǎn)閾值進(jìn)行區(qū)分。房顫篩查應(yīng)包括12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查和24小時(shí)心臟監(jiān)測(cè)(動(dòng)態(tài)或遙測(cè))。對(duì)于40歲以上有隱源性缺血性腦卒中或隱源性短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack,TIA)的成人患者，如果12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查和24小時(shí)監(jiān)測(cè)未檢測(cè)到房顫，則應(yīng)接受長(zhǎng)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖(transthoracicechocardiography,TTE)和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophagealechocardiography,TEE)檢查不僅能夠識(shí)別和分類PFO，還能夠識(shí)別相關(guān)結(jié)構(gòu)異常，包括房間隔膨出瘤(atrialseptalaneurysm,ASA)和其他潛在栓塞來源，如高危瓣膜病變(如二尖瓣狹窄)、心臟腫瘤(如黏液瘤)、心內(nèi)血栓、彈性纖維瘤和其他瓣膜贅生物。不存在伴動(dòng)脈血栓形成事件高風(fēng)險(xiǎn)的高凝狀態(tài)，如抗磷脂綜合征。卵圓孔未閉評(píng)估檢測(cè)PFO相關(guān)右向左分流的方法包括：TTE、TEE和經(jīng)顱多普勒超聲(transcranialDoppler,TCD)，并結(jié)合振蕩生理鹽水造影(“氣泡檢查”)。在這些方法中，TCD無法確定心內(nèi)分流或相關(guān)結(jié)構(gòu)異常(如ASA)，通常只有TEE能夠顯示分流的類型(如PFO、ASD)、部位和大小。雖然心臟CT和心血管磁共振(cardiovascularmagneticresonance,CMR)顯像檢查已用于識(shí)別PFO，但它們的敏感性不如TEE。識(shí)別卵圓孔未閉此處簡(jiǎn)要總結(jié)PFO的診斷性評(píng)估。TTE或TEE這兩項(xiàng)檢查需要在靜息時(shí)、做Valsalva動(dòng)作時(shí)和咳嗽時(shí)靜脈注射振蕩生理鹽水造影劑；如果在右心房充滿氣泡的3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心出現(xiàn)了微泡(通常至少為3個(gè))，則為陽性?？赡苄枰啻巫⑸湔袷幧睇}水造影劑并進(jìn)行激發(fā)動(dòng)作，以提高識(shí)別經(jīng)PFO分流的敏感性。有時(shí)通過彩色多普勒也可以觀察到通過PFO的間歇性血流。TTE往往用作初始檢查，因其比TEE耐受性更好，也比TEE或TCD更普及。此外TTE(使用微泡超聲增強(qiáng)劑)可更好地評(píng)估左心室血栓(尤其是心尖部)，對(duì)于可能有缺血性心臟病或心肌病的患者，這是重要的評(píng)估項(xiàng)目。另外與TEE相比，TTE更能方便某些患者做出Valsalva動(dòng)作和咳嗽，原因是TEE期間鎮(zhèn)靜和/或不適帶來的影響。因此，有時(shí)TTE對(duì)PFO分流檢測(cè)的敏感性可能高于TEE。然而TEE是檢測(cè)PFO的參考標(biāo)準(zhǔn)，敏感性通常高于TTE，并能更好地顯示解剖特征。因此，適合進(jìn)行PFO封堵術(shù)的患者(即年齡≤60歲，存在有栓塞表現(xiàn)的腦卒中或TIA，全面評(píng)估后除PFO外沒有明顯腦卒中或TIA來源)應(yīng)接受TEE作為初始檢查，或作為TTE或TCD的后續(xù)檢查，即使先前的TTE結(jié)果為陰性或不能診斷PFO。對(duì)于不適合PFO封堵術(shù)的患者，仍可能需要進(jìn)行后續(xù)TEE以確定腦卒中病因，但不需要以TEE評(píng)估PFO。注意所有適合行PFO封堵術(shù)的患者都應(yīng)通過TEE行術(shù)前影像學(xué)檢查，包括TTE或TCD檢測(cè)到PFO特征的患者。TCDTCD是通過顳骨窗使超聲波作用于大腦中動(dòng)脈，在靜息時(shí)、做Valsalva動(dòng)作時(shí)和咳嗽時(shí)靜脈注射振蕩生理鹽水造影劑；如果在大腦中動(dòng)脈檢測(cè)到氣泡，則為右向左分流陽性。在識(shí)別右向左分流方面，該法至少具備與TEE一樣的敏感性；與TEE相比，TCD還具有無創(chuàng)和相對(duì)易于在床旁操作的優(yōu)點(diǎn)。然而，TCD不能確定分流的位置(可能是心內(nèi)或心外)，不能識(shí)別ASA，也不能排除其他心源性栓塞來源。因此，TCD結(jié)果陽性時(shí)，會(huì)進(jìn)行影像學(xué)檢查(通常為TEE)以確定分流位置。卵圓孔未閉分流大小PASCAL風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)中包括了PFO的大小。PFO的大小通常可從右向左分流程度(采用手振生理鹽水對(duì)比劑的超聲心動(dòng)圖檢測(cè))來推斷，依據(jù)為右心房顯影后3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)，左心房單幀圖像上自發(fā)或激發(fā)性(Valsalva動(dòng)作)試驗(yàn)后出現(xiàn)的微泡數(shù)量。在下文的PASCAL分類中，PFO尺寸分為小或大。我們使用以下分類(根據(jù)下文討論的meta分析中6項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中4項(xiàng)的閾值)：大：>20個(gè)微泡(此為6項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中4項(xiàng)所用的閾值)?。骸?0個(gè)微泡一些試驗(yàn)將分流大小分為小、中和大。一項(xiàng)小型研究根據(jù)患者死前彩色多普勒TEE上射流束的大小和TEE造影上的微泡數(shù)量來測(cè)量PFO，所得結(jié)果與尸檢結(jié)果相當(dāng)一致；尸檢時(shí)PFO>10mm的患者分流量較大，TEE造影上微泡數(shù)>25個(gè)。對(duì)于存在栓塞性腦卒中區(qū)域、PFO且無其他腦卒中原因的患者，中至高危PFO的相關(guān)特征包括可增加右向左分流的因素(如PFO較大、慢性右心房高壓或腦卒中發(fā)生時(shí)進(jìn)行Valsalva動(dòng)作)，以及缺血性腦卒中發(fā)生前合并肺栓塞或DVT。在評(píng)估PFO風(fēng)險(xiǎn)時(shí)個(gè)體患者特征(年齡和血管危險(xiǎn)因素)也很重要。房間隔膨出瘤ASA的定義如下：卵圓窩區(qū)域存在贅生性、活動(dòng)性房間隔組織，其在心臟呼吸周期中，相位偏移(膨出)至少10-15mm，進(jìn)入左心房或右心房，最常由TEE檢出(TTE檢測(cè)敏感性較低)。盡管研究結(jié)果并不一致，但PFO合并ASA時(shí)，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)很可能增加。血栓騎跨

血栓陷入PFO的情況極為罕見，但該發(fā)現(xiàn)證實(shí)了反常栓子通過極高危PFO運(yùn)送，有時(shí)需要手術(shù)取出血凝塊及修復(fù)PFO。排查靜脈血栓栓塞

對(duì)于有PFO相關(guān)栓塞性梗死且沒有其他明顯腦卒中來源的患者，建議就DVT進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估(D-二聚體水平和/或下肢超聲檢查)；通常不需要CT或MRI靜脈造影等其他檢查。識(shí)別出DVT或其他靜脈血栓栓塞證據(jù)有助于支持反常栓塞的臨床推斷，對(duì)治療也有重要意義(包括識(shí)別抗凝指征，而抗凝治療會(huì)影響對(duì)PFO裝置封堵術(shù)的需求及其手術(shù)時(shí)機(jī))。評(píng)估最好在腦卒中發(fā)作的2-3日內(nèi)完成，在腦卒中相關(guān)制動(dòng)導(dǎo)致靜脈血栓形成之前。有研究使用X線靜脈造影或磁共振靜脈造影檢查有缺血性腦部事件或其他疑似栓塞性事件的患者，發(fā)現(xiàn)的近端下肢或骨盆DVT發(fā)生率有所不同(10%-22%)。在證實(shí)DVT的患者中，大多數(shù)無靜脈血栓形成的癥狀或體征。存在PFO相關(guān)栓塞性梗死且無其他明顯腦卒中原因的患者中，近端DVT發(fā)生率較低有幾種可能的解釋：這些研究對(duì)DVT的評(píng)估不完整，因?yàn)殪o脈造影僅單獨(dú)評(píng)估下肢靜脈或盆腔靜脈，沒有同時(shí)評(píng)估兩者。栓子是由血小板纖維蛋白顆粒組成，這些顆粒通常在體靜脈血管床中循環(huán)，因太小而無法在常規(guī)檢查中查見。肺部的有效裂解系統(tǒng)會(huì)清除這些顆粒；但是，當(dāng)有通過PFO或ASD的分流時(shí)，其可能不經(jīng)裂解而進(jìn)入腦循環(huán)。心臟中血凝塊形成部位包括PFO邊緣或通道，或ASA中。栓子來源于體循環(huán)動(dòng)脈。從栓塞事件發(fā)生到行靜脈造影的這段時(shí)間，DVT已消失(溶解、完全分解脫落或再通)。在某些接受靜脈溶栓治療的患者中，近端DVT可能溶解。高凝狀態(tài)評(píng)估考慮封堵PFO的腦卒中患者需行血液學(xué)檢查排除高凝狀態(tài)(例如，抗磷脂綜合征和高同型半胱氨酸血癥)。卵圓孔未閉相關(guān)腦卒中的可能性RoPE評(píng)分RoPE評(píng)分，如附表(表2)所示，可估計(jì)PFO在看似隱源性腦卒中患者中屬偶然發(fā)現(xiàn)或?yàn)橹虏≡虻目赡苄?。根?jù)RoPE評(píng)分推導(dǎo)的腦卒中PFO歸因分?jǐn)?shù)差別很大，且隨年齡增加以及因存在血管危險(xiǎn)因素而降低。RoPE評(píng)分高提示PFO為致病原因，且風(fēng)險(xiǎn)較高，見于缺乏血管危險(xiǎn)因素、神經(jīng)影像學(xué)顯示皮質(zhì)梗死的較年輕患者。而RoPE評(píng)分低提示PFO為偶然發(fā)現(xiàn)且風(fēng)險(xiǎn)較低，如存在血管危險(xiǎn)因素的年長(zhǎng)患者中所見。RoPE評(píng)分是PASCAL分類系統(tǒng)的重要組成部分，有助于進(jìn)一步分類，見下文。表2反常性栓塞風(fēng)險(xiǎn)量表（RoPE評(píng)分）PASCAL分類對(duì)于存在栓塞性梗死區(qū)域且無其他缺血性腦卒中重要原因的患者，PASCAL分類系統(tǒng)可估計(jì)腦卒中與PFO相關(guān)的可能性。該分類基于RoPE評(píng)分并結(jié)合了解剖和臨床因素，包括分流大小、是否存在ASA和/或靜脈血栓栓塞，其將PFO引起腦卒中的可能性分為不太可能、可能、很可能、極其可能或確定。鑒于PFO在一般人群中高發(fā)而PFO相關(guān)的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)低，對(duì)于有栓塞影像學(xué)表現(xiàn)且全面評(píng)估后未見其他明顯腦卒中機(jī)制的缺血性腦卒中患者，其PFO與腦卒中的因果關(guān)系始終有一定程度的不確定性。有可能PFO只是一個(gè)“無辜的旁觀者”，另一種機(jī)制才是造成腦卒中的原因，這一觀點(diǎn)特別適用于年齡較大患者和已知有腦卒中危險(xiǎn)因素的患者(例如，高血壓、高膽固醇血癥、吸煙)。在較年輕且無其他明顯腦卒中病因的患者中可推測(cè)出最佳因果關(guān)系，尤其是患者存在深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)時(shí)(DVT可能是反常栓子的來源)。治療PFO相關(guān)腦卒中的管理，包括選擇適合PFO封堵術(shù)的患者，參見流程圖和其他專題。(流程圖1)流程圖

PFO合并栓塞性缺血性腦卒中無其他病因的治療方法總結(jié)與推薦卵圓孔未閉為偶發(fā)性或致病性？確定卵圓孔未閉(PFO)與缺血性腦卒中的關(guān)系是偶然性還是致病性，對(duì)于指導(dǎo)PFO治療和腦卒中二級(jí)預(yù)防決策至關(guān)重要。該過程綜合評(píng)估了缺血性腦卒中的其他可能原因、PFO特征、估計(jì)反常栓子通過PFO成為腦卒中機(jī)制可能性的方法，后者包括反常栓塞風(fēng)險(xiǎn)(RoPE)評(píng)分和PFO相關(guān)腦卒中因果可能性(PASCAL)分類系統(tǒng)。腦卒中是否為栓塞性？根據(jù)定義，PFO相關(guān)腦卒中為栓塞性。若神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示多個(gè)血管供血區(qū)域梗死或單個(gè)楔形梗死累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)，則提示栓塞。排除缺血性腦卒中的其他來源以下特征可排除缺血性腦卒中的其他原因，從而確定PFO相關(guān)的栓塞性梗死：神經(jīng)血管影像