70歲及以上食管裂孔疝患者的微創(chuàng)圍手術期治療策略2026

食管裂孔疝是膈疝最常見的臨床類型，其發(fā)病機制涉及食管韌帶結構松弛、膈肌腳功能異常及胃食管結合部解剖屏障破壞等多重因素。隨著人口老齡化進程加速，該疾病在70歲以上老年群體中呈現顯著年齡性發(fā)病趨勢，這與老年人群普遍存在的膈肌退行性改變、食管韌帶松弛等生理因素密切相關，同時不良飲食習慣及長期腹壓增高等因素亦發(fā)揮協同作用

［1,2］

，且老年群體多合并心腦肺及呼吸系統等基礎疾病，增加了麻醉和手術的風險。本研究回顧性總結本中心近5年來微創(chuàng)治療的≥70歲食管裂孔疝患者的圍手術期治療策略，為制定個體化治療方案提供依據。

資料與方法一、一般資料2019年1月至2024年12月期間，本中心共微創(chuàng)治療食管裂孔疝患者315例，其中≥70歲食管裂孔疝患者102例。常見的臨床癥狀為胸骨或劍突后燒灼痛、反酸噯氣、吞咽困難及惡心、嘔吐、貧血、黑便等。少數患者有胸悶、憋氣等癥狀?；颊咝g前均行胃鏡、上消化道造影及胸+上腹部CT檢查以明確診斷并了解疝的大小和疝內容物情況?；颊呔泝瓤普?guī)治療最少6個月，癥狀無緩解，選擇手術治療。二、術前評估要點1.合并心血管疾病的評估：老年食管裂孔疝患者很多伴心臟疾病，術前行心電圖、動態(tài)心電圖檢查可以評估患者心律失常的性質和嚴重程度，判斷是否需要術前預處理。伴有心絞痛癥狀的患者行CTA或冠脈造影檢查除外嚴重冠心病情況。行心臟彩超檢查了解心臟結構、心臟射血情況。2.合并呼吸道疾病的評估：老年患者術前常規(guī)行血氣分析檢查，氧分壓低于80mmHg的患者行術前調整和準備。對于吸煙者囑減少吸煙數量，術前1周規(guī)律霧化吸入，化痰藥治療，鼓勵吹氣球、吸氧等準備措施。部分哮喘患者是反流性哮喘，術后會有明顯緩解；如非反流性食管炎導致，術前1d可以注射曲安奈德1支。氧分壓70mmHg以下患者一般不行擇期手術，除非Ⅱ型疝或巨大食管裂孔疝嵌頓者。3.術前多學科會診（multi-disciplinarytreatment，MDT）：抗反流手術的操作在縱隔內進行，周圍有心臟、肺、肝臟、腹主動脈、下腔靜脈、食管、胃等，手術空間小，巨大疝對于心肺的影響較大，術中患者可能會有神經反射和血流動力學變化，尤其對于高齡、合并內科疾病的食管裂孔疝患者，麻醉和手術具有一定風險。術前對≥70歲患者進行MDT，主要參與科室有胃腸外科、影像科、心臟科、呼吸科、麻醉科等，MDT根據患者不同問題進行評估和術前準備。術后每例均心電監(jiān)護和吸氧12~24h，指導排尿和進食。術后出現心律失常的患者及時請相關內科會診、用藥。術前吸煙、血氧飽和度偏低的患者在手術前后應用霧化、化痰等處理。三、手術操作要點氣腹壓一般設定10mmHg，以減少二氧化碳吸收導致的皮下氣腫和高碳酸血癥。關閉食管裂孔是食管裂孔疝手術的關鍵環(huán)節(jié)，首先測量裂孔的橫徑和高度，對于Ⅲ型、Ⅳ型等巨大疝一般用3-0的V-Lock線連續(xù)縫合關閉食管裂孔，之后用3-0Proline線加強?？p合要松緊適宜，距食管留出約0.5~1.0cm距離，避免縫合過緊導致術后吞咽困難。膈肌薄弱或最大徑超過4cm的疝可以放置補片，補片放置要求平整，一般采用縫合固定。對于合并反流性食管炎患者，如果年齡<60歲、癥狀嚴重、Demeester評分超過100分、食管運動功能正常的，建議采用Nissen術式。年齡>60歲、癥狀明顯、Demeester評分50~100分之間，食管運動欠佳的，可以采用前180°術式，也可以采用Toupet術式。巨大疝不伴有反流性食管炎的也可以不進行胃底折疊。本組≥70歲患者采用前折疊病例較多，主要考慮其食管動力、運動減弱，該術式既能有效緩解反流癥狀，同時遠期療效亦好。四、統計學分析采用SPSS26.0。計量資料符合正態(tài)分布以x?±

s表示，組間比較應用獨立樣本

t檢驗。計數資料組間比較采用

χ

2檢驗或Fisher精確概率法。

P<0.05為差異有統計學意義。

結果一、一般資料比較≥70歲食管裂孔疝患者102例，<70歲患者213例?！?0歲組女性比例高，病程更長（

P<0.001），但病史時間差異無統計學意義（

P=0.164）。術式包括腹腔鏡食管裂孔疝修補術+胃底折疊術82例，機器人輔助食管裂孔疝修補術+胃底折疊術20例。食管裂孔疝分型差異顯著，≥70歲組Ⅲ型和Ⅳ型占比更高（34.3%，35/102）。手術方式前180°術式為主要術式，但≥70歲組Toupet折疊比例更高（10.8%，11/102），<70歲患者Nissen折疊占比更高（9.9%，21/213），差異有統計學意義（

P<0.001）。二、并發(fā)癥發(fā)生情況比較食管裂孔疝是一種較為常見的消化道疾病，屬于繼發(fā)性食管功能障礙，是反流性食管炎的主要病理解剖基礎

［3］

。本研究顯示，≥70歲食管裂孔疝患者有以下幾個特點：（1）病史時間長，平均超過10年，很多患者經多年藥物、內鏡等各種治療。（2）疝入膈上的胃牽拉膈肌腳可引起胸痛，并向背部或肋緣放射

［4］

，因此常與冠心病、心絞痛等心、肺疾病相重疊，不易鑒別，容易誤診。本組病例合并冠心病、心絞痛比例達26.47%，很多患者是心臟科首診發(fā)現食管裂孔疝的。（3）本組Ⅲ型和Ⅳ型等巨大疝占比達34.3%。疝入胸腔的腹腔臟器直接壓迫肺部，導致胸悶、憋氣等癥狀。疝入胸腔的胃還可以發(fā)生扭轉和嵌頓，導致消化道梗阻和進食困難

［5,6］

。（4）術前合并內科疾病者比例較高，術后并發(fā)癥發(fā)生高，以心血管和呼吸系統疾病為主。（5）術前MDT的重要性：高齡意味著會合并很多內科疾病，麻醉和手術風險高，本組患者術前常規(guī)行胃鏡、消化道造影、胸腹CT等檢查，合并反流性食管炎的患者行食道測壓和24hPH測定

［7］

。高齡患者術前MDT優(yōu)勢是不同專業(yè)專家能站在不同角度仔細分析每例手術在麻醉、手術和圍手術期存在的問題和風險點，注意排查，并進行準備和預案，同時與患者、家屬做好溝通。食管裂孔手術目前開展逐漸普及，但關鍵手術要點如果掌握不好會影響手術效果，增加手術并發(fā)癥和術后的復發(fā)率。對于高齡患者巨大疝手術關鍵是腹段食管和疝囊的游離，疝囊和腹段食管要完全游離到位

［8］

。高齡患者膈肌較薄弱，縫合關閉食管裂孔多采用V-Lock線連續(xù)縫合+Proline線間斷縫合，縫合時可以采用交錯縫合避免撕裂。補片均采用生物補片，它的優(yōu)勢在于不會對食管造成卡壓。本組病例前折疊占比為87.3%，主要是考慮高齡患者的食管清除能力較弱，采用前180°或Toupet胃底折疊，減少術后吞咽困難的發(fā)生

［9］

。抗反流手術的手術區(qū)域是胸、腹腔結合部位，部分操作在縱隔里完成

［10,11］

。術野周圍解剖復雜，手術空間狹小，涉及腔鏡下游離、血管處理、縫合、打結等多項操作。機器人手術系統憑借三維放大視野、7自由度器械臂和震顫過濾功能，裸眼三維立體成像增加了層次感，減輕了術者的視覺疲勞；操作臂關節(jié)具有360°活動度，便于在