醫(yī)學(xué)婦科過期妊娠診療案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為產(chǎn)科臨床一線護(hù)士，我常說“十月懷胎，一朝分娩”，但“過期”的等待往往讓母嬰面臨額外風(fēng)險(xiǎn)。過期妊娠（posttermpregnancy）指妊娠達(dá)到或超過42周（≥294天）尚未分娩，是產(chǎn)科常見的高危妊娠之一。數(shù)據(jù)顯示，其發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的3%-15%，且近年有上升趨勢(shì)。為什么要特別關(guān)注過期妊娠？因?yàn)樘ケP功能會(huì)隨孕周延長(zhǎng)逐漸減退，胎兒可能因缺氧、營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足出現(xiàn)窘迫、羊水過少甚至胎死宮內(nèi)；對(duì)產(chǎn)婦而言，巨大兒、難產(chǎn)、產(chǎn)傷、產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。作為護(hù)理人員，我們不僅要配合醫(yī)生完成診療，更要通過細(xì)致評(píng)估、精準(zhǔn)干預(yù)和全程陪伴，為母嬰安全筑牢“第二道防線”。今天，我將以一例典型過期妊娠病例為切入點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，和大家分享從評(píng)估到護(hù)理的全流程經(jīng)驗(yàn)——這不是照本宣科的理論，而是我們團(tuán)隊(duì)在病房里“摸著石頭過河”總結(jié)出的心得。02病例介紹病例介紹去年深秋，我值夜班時(shí)接診了32歲的王女士。她捂著肚子走進(jìn)病房，第一句話就是：“護(hù)士，我預(yù)產(chǎn)期過了12天，今天胎動(dòng)好像變少了。”王女士平素月經(jīng)規(guī)律（周期28天），末次月經(jīng)2022年3月15日，預(yù)產(chǎn)期2022年12月22日。孕早期B超核對(duì)孕周無誤，孕期產(chǎn)檢無異常（血壓、血糖正常，胎兒NT、唐篩、四維均未見結(jié)構(gòu)異常）。孕37周后胎動(dòng)計(jì)數(shù)正常（≥30次/12小時(shí)），但近3天自覺胎動(dòng)減少至約20次/12小時(shí)，未規(guī)律宮縮，無陰道流液或出血。入院時(shí)查體：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；宮高36cm，腹圍102cm，估計(jì)胎兒體重3800g（超聲預(yù)估3900g）；胎方位LOA，先露入盆，宮頸Bishop評(píng)分5分（宮頸軟，居中，容受50%，宮口未開，先露-2）。胎心監(jiān)護(hù)（NST）顯示基線135次/分，變異6-8次/分，無減速，但胎動(dòng)時(shí)加速不明顯（僅1-2次/20分鐘）。超聲提示羊水指數(shù)（AFI）7.2cm（臨界值8cm），胎盤Ⅲ級(jí)（成熟伴鈣化）。病例介紹結(jié)合病史及檢查，初步診斷為“過期妊娠（41+5周）、胎兒窘迫待排、羊水偏少”。醫(yī)生立即予左側(cè)臥位、低流量吸氧（2L/min），并完善凝血功能、肝腎功能等檢查，同時(shí)與患者及家屬溝通：“目前胎盤功能可能減退，繼續(xù)待產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高，建議今早引產(chǎn)?！蓖跖窟煞虻氖謫枺骸耙欢ㄒF(xiàn)在生嗎？我聽說催產(chǎn)針很疼……”她眼底的焦慮，像極了我第一次面對(duì)過期妊娠患者時(shí)的無措——這正是我們需要用專業(yè)和溫度去化解的。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王女士這樣的過期妊娠患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我們從三方面展開：健康史評(píng)估詳細(xì)追問月經(jīng)史（周期28天，末次月經(jīng)明確，孕周核對(duì)無誤）、孕產(chǎn)史（G2P0，1次人工流產(chǎn)史，無不良孕產(chǎn)史）、既往史（無高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾?。?。重點(diǎn)確認(rèn)：是否有過期妊娠家族史？王女士母親和姐姐均無此情況；是否規(guī)律產(chǎn)檢？孕37周后每3天產(chǎn)檢1次，胎心監(jiān)護(hù)及超聲均正常，近3天胎動(dòng)減少為新發(fā)癥狀。身體狀況評(píng)估癥狀與體征：無規(guī)律宮縮，無陰道流液，但胎動(dòng)減少是關(guān)鍵警示（正常胎動(dòng)≥3次/小時(shí)，12小時(shí)≥30次，王女士近3天降至20次/12小時(shí)）。輔助檢查：NST反應(yīng)型標(biāo)準(zhǔn)為20分鐘內(nèi)≥2次胎動(dòng)伴胎心加速≥15次/分、持續(xù)≥15秒，王女士的監(jiān)護(hù)僅見1次加速（12次/分，持續(xù)12秒），提示可能存在胎兒儲(chǔ)備能力下降；AFI7.2cm（正常8-24cm），已接近羊水過少（AFI≤5cm）；胎盤Ⅲ級(jí)伴鈣化，提示胎盤功能減退。心理社會(huì)狀況評(píng)估王女士是教師，平素理性，但提及“催產(chǎn)”時(shí)反復(fù)詢問：“會(huì)不會(huì)影響孩子？”“我能順產(chǎn)嗎？”丈夫在旁欲言又止，后來單獨(dú)告訴我：“她怕疼，之前看朋友順產(chǎn)側(cè)切哭了好久……”這反映出患者對(duì)分娩方式、疼痛及胎兒安全的多重焦慮，且家屬支持系統(tǒng)雖存在，但缺乏專業(yè)認(rèn)知。評(píng)估結(jié)束時(shí)，我在護(hù)理記錄里寫道：“患者因過期妊娠、胎動(dòng)減少入院，存在胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)；心理壓力源于對(duì)分娩過程及胎兒預(yù)后的未知，需重點(diǎn)關(guān)注?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問題：有胎兒窘迫的危險(xiǎn)與胎盤功能減退、羊水過少有關(guān)依據(jù)：胎動(dòng)減少、NST反應(yīng)型不典型、AFI臨界值、胎盤Ⅲ級(jí)鈣化。焦慮與擔(dān)心胎兒安全、對(duì)引產(chǎn)過程不了解有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)影響孩子”“催產(chǎn)針疼嗎”，家屬陪同但缺乏認(rèn)知。3.知識(shí)缺乏（特定的）缺乏過期妊娠對(duì)母兒影響及引產(chǎn)配合的知識(shí)依據(jù)：患者表示“以為預(yù)產(chǎn)期過幾天沒事，沒想到要催產(chǎn)”，未掌握胎動(dòng)計(jì)數(shù)的正確方法（她之前是“想起來才數(shù)”）。4.潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血與過期妊娠導(dǎo)致子宮收縮乏力、巨大兒有關(guān)依據(jù)：胎兒預(yù)估體重3900g（接近巨大兒標(biāo)準(zhǔn)4000g），胎盤功能減退可能影響產(chǎn)后子宮收縮。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：胎盤功能減退是根本原因，引發(fā)胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)；而患者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的未知又加重焦慮，焦慮可能影響配合度，進(jìn)而影響產(chǎn)程進(jìn)展——護(hù)理干預(yù)必須“多管齊下”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“保障胎兒安全、緩解焦慮、提升認(rèn)知、預(yù)防并發(fā)癥”的四維目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施：目標(biāo)1：胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)降低，表現(xiàn)為胎動(dòng)恢復(fù)正常（≥30次/12小時(shí)），NST反應(yīng)型，羊水無異常。措施：①動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎兒情況：每2小時(shí)指導(dǎo)王女士計(jì)數(shù)胎動(dòng)（早、中、晚各1小時(shí)，3次總和×4為12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)），并記錄；每30分鐘聽胎心1次（正常110-160次/分），電子胎心監(jiān)護(hù)每4小時(shí)1次（異常時(shí)縮短至2小時(shí)）。②改善胎盤灌注：協(xié)助左側(cè)臥位（減少子宮對(duì)腹主動(dòng)脈的壓迫），低流量吸氧（2L/min，每次30分鐘，每日2次），遵醫(yī)囑補(bǔ)液（5%葡萄糖500ml+維生素C2g，改善胎兒缺氧）。護(hù)理目標(biāo)與措施③關(guān)注羊水性狀：破膜后立即觀察羊水顏色、量、氣味（正常為清亮，Ⅰ度糞染呈淡綠色，Ⅱ度深綠，Ⅲ度棕黃），王女士引產(chǎn)當(dāng)天破膜后羊水Ⅰ度糞染，立即匯報(bào)醫(yī)生并加快產(chǎn)程。目標(biāo)2：患者焦慮程度減輕，表現(xiàn)為能配合治療，主動(dòng)表達(dá)需求。措施：①建立信任關(guān)系：我每天晨間護(hù)理時(shí)陪她聊10分鐘，從“今天胎動(dòng)怎么樣？”到“您當(dāng)老師教哪個(gè)年級(jí)？”，逐漸打開她的話匣子。她后來坦言：“和你聊天比看手機(jī)管用，至少我知道有人在認(rèn)真聽?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施②信息透明化：用通俗語言解釋過期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)（“胎盤就像寶寶的‘糧倉’，時(shí)間久了糧食不夠，寶寶會(huì)餓會(huì)缺氧”）、引產(chǎn)的必要性（“現(xiàn)在催產(chǎn)是為了讓寶寶在更安全的環(huán)境里出生”），并展示類似成功案例（“上個(gè)月有位和您情況類似的媽媽，催產(chǎn)順利，寶寶出生評(píng)分10分”）。③家屬參與支持：?jiǎn)为?dú)和王女士丈夫溝通，教他如何安撫妻子（“她喊疼的時(shí)候，你可以握她的手說‘我在’，比說‘忍忍就好’有用”），并讓他參與胎動(dòng)計(jì)數(shù)監(jiān)督——后來他開玩笑說：“現(xiàn)在我比她還會(huì)數(shù)胎動(dòng)！”目標(biāo)3：患者掌握過期妊娠相關(guān)知識(shí)及引產(chǎn)配合要點(diǎn)。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施①一對(duì)一宣教：用圖文手冊(cè)講解胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法（“固定時(shí)間，靜坐或左側(cè)臥位，胎兒連續(xù)動(dòng)算1次”）、引產(chǎn)流程（“先陰道放置普貝生促宮頸成熟，宮頸條件好后靜滴縮宮素”）、疼痛應(yīng)對(duì)（“宮縮痛時(shí)可以用拉瑪澤呼吸法，我教您”）。②情景模擬：用玩偶演示胎兒在宮內(nèi)的狀態(tài)，解釋“羊水少了寶寶活動(dòng)空間小，所以胎動(dòng)減少”；用模型展示宮頸Bishop評(píng)分（“您現(xiàn)在評(píng)分5分，促宮頸成熟后評(píng)分≥8分，催產(chǎn)成功率更高”）。目標(biāo)4：產(chǎn)后出血發(fā)生率降低，表現(xiàn)為產(chǎn)后2小時(shí)出血量＜400ml，子宮收縮良好（宮底臍下1指，質(zhì)硬）。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施①產(chǎn)前預(yù)防：評(píng)估王女士的凝血功能（入院時(shí)PLT150×10?/L，D-二聚體0.5mg/L，無凝血異常），指導(dǎo)產(chǎn)前適當(dāng)活動(dòng)（促進(jìn)宮縮）、合理飲食（避免過度進(jìn)食導(dǎo)致胎兒過大）。②產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè)：第二產(chǎn)程密切觀察宮縮（每15分鐘記錄1次），胎兒娩出后立即予縮宮素10U靜滴（促進(jìn)子宮收縮）；第三產(chǎn)程注意胎盤娩出情況（是否完整，娩出時(shí)間＜30分鐘）。③產(chǎn)后觀察：產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)每15分鐘按壓宮底（了解子宮收縮及出血量），王女士產(chǎn)后護(hù)理目標(biāo)與措施宮底臍下1指，質(zhì)硬，出血量約200ml，未達(dá)產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)（≥500ml）。這些措施不是“紙上談兵”——王女士引產(chǎn)當(dāng)天，我們按計(jì)劃先予普貝生促宮頸成熟（6小時(shí)后Bishop評(píng)分升至8分），隨后靜滴縮宮素（從2.5U加入500ml生理鹽水中，8滴/分起始，根據(jù)宮縮調(diào)整）。她全程配合，宮縮痛時(shí)用拉瑪澤呼吸法緩解，最終于入院24小時(shí)后順產(chǎn)一男嬰（體重3950g，Apgar評(píng)分10分），母子平安。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理過期妊娠的并發(fā)癥像“隱形的雷”，需要我們“眼觀六路、耳聽八方”。結(jié)合王女士的案例，重點(diǎn)關(guān)注以下4類：胎兒窘迫觀察要點(diǎn)：胎動(dòng)＜10次/12小時(shí)、胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)晚期減速或變異減速、羊水糞染（王女士破膜后羊水Ⅰ度糞染，提示胎兒曾有輕度缺氧）。護(hù)理措施：立即左側(cè)臥位、吸氧（4-6L/min），通知醫(yī)生；若宮口開全，協(xié)助盡快陰道助產(chǎn)；若短時(shí)間無法分娩，做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備（王女士因產(chǎn)程進(jìn)展順利，未需剖宮產(chǎn)）。羊水過少觀察要點(diǎn)：超聲AFI≤5cm（王女士入院時(shí)AFI7.2cm，屬臨界值），胎動(dòng)時(shí)孕婦主訴“肚子發(fā)緊發(fā)疼”（因羊水緩沖減少，胎動(dòng)直接刺激子宮壁）。護(hù)理措施：密切監(jiān)測(cè)羊水量（每2天復(fù)查超聲），鼓勵(lì)多飲水（每日2000ml），若AFI＜5cm，及時(shí)終止妊娠（王女士引產(chǎn)時(shí)AFI降至6.5cm，醫(yī)生評(píng)估后決定繼續(xù)催產(chǎn)）。巨大兒及相關(guān)產(chǎn)傷觀察要點(diǎn)：宮高+腹圍≥140cm（王女士宮高36+腹圍102=138cm，接近臨界值）、超聲預(yù)估胎兒體重≥4000g（王女士胎兒3900g，屬高危）。護(hù)理措施：產(chǎn)前控制孕婦體重（王女士孕期增重12kg，在推薦范圍內(nèi)）；產(chǎn)時(shí)指導(dǎo)正確屏氣（避免過度用力導(dǎo)致會(huì)陰裂傷），王女士會(huì)陰Ⅰ度裂傷，縫合后恢復(fù)良好；產(chǎn)后檢查新生兒有無鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷（王女士寶寶無異常）。產(chǎn)程異常觀察要點(diǎn)：潛伏期延長(zhǎng)（＞20小時(shí)）、活躍期停滯（宮口擴(kuò)張停止＞4小時(shí)）、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)（初產(chǎn)婦＞3小時(shí)）。王女士潛伏期8小時(shí)，活躍期4小時(shí)，第二產(chǎn)程1小時(shí)，產(chǎn)程進(jìn)展順利。護(hù)理措施：繪制產(chǎn)程圖（每2小時(shí)記錄宮口擴(kuò)張及先露下降），及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常；配合醫(yī)生使用縮宮素時(shí)嚴(yán)格控制滴速（從8滴/分開始，每15-30分鐘調(diào)整1次，最大不超過40滴/分），避免宮縮過強(qiáng)（王女士縮宮素最大滴速20滴/分，宮縮間隔2-3分鐘，持續(xù)40秒，屬正常）。這些觀察不是“機(jī)械記錄”，而是需要護(hù)士“帶著腦子干活”——比如王女士催產(chǎn)過程中，我發(fā)現(xiàn)她宮縮間隔從3分鐘縮短至2分鐘時(shí)，立即減慢縮宮素滴速，避免了子宮強(qiáng)直收縮的風(fēng)險(xiǎn)。07健康教育健康教育產(chǎn)后第3天，王女士抱著寶寶準(zhǔn)備出院。她拉著我的手說：“之前特別害怕，現(xiàn)在才知道，過期妊娠真的不能等?！边@讓我更堅(jiān)信：健康教育是預(yù)防過期妊娠風(fēng)險(xiǎn)的“第一道防線”。我們從三階段展開：產(chǎn)前教育（針對(duì)所有孕婦）重點(diǎn)：①核對(duì)孕周：強(qiáng)調(diào)早孕期B超的重要性（尤其月經(jīng)不規(guī)律者），避免“假性過期妊娠”。②自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法（“每天固定3個(gè)時(shí)間段，寶寶動(dòng)1次算1次，連續(xù)動(dòng)算1次”），告知“胎動(dòng)減少50%需立即就診”。③及時(shí)就醫(yī)：明確“預(yù)產(chǎn)期后≥41周必須入院評(píng)估”（王女士就是因41+5周入院，避免了進(jìn)一步風(fēng)險(xiǎn)）。產(chǎn)時(shí)教育（針對(duì)過期妊娠孕婦）重點(diǎn)：①配合檢查：解釋胎心監(jiān)護(hù)、超聲的意義（“不是折騰您，是為了寶寶安全”）。②引產(chǎn)配合：說明促宮頸成熟藥物（如普貝生）的作用（“軟化宮頸，讓催產(chǎn)更順利”）、縮宮素的使用（“點(diǎn)滴速度會(huì)根據(jù)宮縮調(diào)整，您有不適隨時(shí)說”）。③疼痛管理：示范拉瑪澤呼吸法（“宮縮來的時(shí)候，用鼻子深吸氣，嘴巴慢呼氣，像吹蠟燭一樣”），王女士說“這個(gè)真管用，疼的時(shí)候沒那么慌了”。3.產(chǎn)后教育（針對(duì)產(chǎn)婦及家屬）重點(diǎn)：產(chǎn)時(shí)教育（針對(duì)過期妊娠孕婦）①新生兒觀察：告知“過期兒可能出現(xiàn)皮膚干燥、脫皮（因羊水少），但一般1周內(nèi)緩解”；強(qiáng)調(diào)黃疸監(jiān)測(cè)（過期兒黃疸出現(xiàn)早、程度重，需每日經(jīng)皮測(cè)膽紅素）。②下次妊娠指導(dǎo)：“如果計(jì)劃再孕，孕晚期需加強(qiáng)產(chǎn)檢，必要時(shí)預(yù)產(chǎn)期前住院待產(chǎn)?！蓖跖空煞蛘J(rèn)真記在手機(jī)備忘錄里。③心理支持：“產(chǎn)后激素變化可能讓您情緒波動(dòng)，有問題隨時(shí)找我們，也可以加入醫(yī)院的媽媽群。”教育的關(guān)鍵是“用患者能聽懂的話”——比如解釋“胎盤功能減退”，我會(huì)說：“寶寶在肚子里靠胎盤吃飯，時(shí)間久了胎盤‘老’了，送飯速度變慢，寶寶可能餓肚子。”王女士后來和其他孕婦分享：“護(hù)士的話特別實(shí)在，一聽就明白?！?8總結(jié)總結(jié)回顧王女士的案例，我最深的體會(huì)是：過期妊娠的護(hù)理，是“細(xì)節(jié)決定成敗”的藝術(shù)。從胎動(dòng)計(jì)數(shù)的指導(dǎo)到胎心監(jiān)護(hù)的解讀，從焦慮情