老年患者防走失的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某某，女，78歲，因“記憶力進行性下降3年，外出迷路2次”于2025年3月10日入院?；颊呒覍僭V3年前無明顯誘因出現(xiàn)記憶力減退，初期表現(xiàn)為經(jīng)常忘記剛說過的話、忘記物品放置位置，未予重視。近1年癥狀加重，出現(xiàn)外出后找不到回家的路，曾于2024年11月、2025年2月兩次在小區(qū)附近走失，均由民警協(xié)助送回。為進一步系統(tǒng)治療及制定防走失護理方案，遂來我院就診，門診以“阿爾茨海默病（中度）”收入老年科?；颊咦园l(fā)病以來，精神食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（二）現(xiàn)病史患者3年前開始出現(xiàn)記憶力減退，主要為近事記憶障礙，如忘記早餐吃的食物、忘記是否服藥。1年前出現(xiàn)定向力障礙，在熟悉的小區(qū)內(nèi)偶爾會走錯樓棟。6個月前開始出現(xiàn)行為異常，表現(xiàn)為反復(fù)整理物品、夜間偶爾起床徘徊。2個月前第一次走失，當(dāng)時獨自外出買菜，走至離家2公里的菜市場后無法返回，經(jīng)路人報警后由民警根據(jù)其隨身攜帶的家屬聯(lián)系ka送回。1個月前第二次走失，在小區(qū)內(nèi)散步時偏離常走路線，后被小區(qū)保安發(fā)現(xiàn)通知家屬。家屬為防止意外再次發(fā)生，遂決定入院治療。入院時患者意識清楚，問答尚切題，但對近期事件記憶模糊，不能準(zhǔn)確說出入院當(dāng)天的日期及自己的床位號。（三）既往史既往有高血壓病史15年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg，bid），血壓控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史10年，長期服用二甲雙胍腸溶片（0.5g，tid），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M行。（四）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg，身高155-，體重52kg，BMI21.6kg/m2。意識清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.認知功能評估：簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評分18分（總分30分，中度認知障礙），其中定向力4分（滿分10分），記憶力3分（滿分3分），注意力和計算力3分（滿分5分），回憶能力2分（滿分3分），語言能力6分（滿分9分）。蒙特利爾認知評估x（MoCA）評分16分（總分30分，中度認知障礙）。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白130g/L，血小板220×10?/L?？崭寡?.2mmol/L，餐后2小時血糖9.5mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。血脂：總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L。3.影像學(xué)檢查：頭顱CT示腦萎縮，腦溝增寬，腦室系統(tǒng)輕度擴大，未見明顯梗死灶及出血灶。頭顱MRI示雙側(cè)海馬體萎縮，符合阿爾茨海默病影像學(xué)表現(xiàn)。4.其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片示雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常。（六）走失風(fēng)險評估采用老年患者走失風(fēng)險評估x進行評估，該患者得分15分（總分20分，高風(fēng)險）。具體評估項目及得分情況如下：認知功能障礙（中度，4分）、定向力障礙（3分）、有走失史（2次，3分）、行為異常（夜間徘徊，2分）、無人24小時陪護（家屬白天工作，2分）、戶外活動需求（每日需外出散步，1分）。根據(jù)評估結(jié)果，該患者屬于走失高風(fēng)險人群，需立即采取綜合防走失護理措施。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者佩戴統(tǒng)一的防走失標(biāo)識，家屬掌握防走失基本常識及應(yīng)急處理流程；患者在住院期間不發(fā)生走失事件，夜間徘徊行為減少。2.中期目標(biāo)（入院1-4周）：患者定向力有所改善，能準(zhǔn)確說出自己的姓名、床位號及主管護士姓名；家屬能熟練運用防走失輔助工具（如智能手環(huán)），并能獨立完成患者的居家防走失護理；患者認知功能評分較入院時提高2-3分。3.長期目標(biāo)（出院后3-6個月）：患者走失風(fēng)險等級降至中度，未發(fā)生走失事件；患者生活自理能力有所提高，能在家屬陪同下完成戶外活動；家屬建立良好的照護模式，照護負擔(dān)減輕。（二）護理診斷1.有走失的風(fēng)險：與阿爾茨海默病導(dǎo)致的定向力障礙、記憶力減退及行為異常有關(guān)。2.記憶功能障礙：與腦萎縮、海馬體萎縮導(dǎo)致的認知功能損害有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與認知障礙導(dǎo)致的晝夜節(jié)律失調(diào)、夜間徘徊有關(guān)。4.知識缺乏（家屬）：與對阿爾茨海默病的疾病知識、防走失護理措施不了解有關(guān)。5.焦慮（家屬）：與擔(dān)心患者走失及疾病預(yù)后有關(guān)。（三）護理措施制定1.安全管理措施（1）標(biāo)識佩戴：為患者佩戴紅色腕帶，注明患者姓名、年齡、診斷、科室、主管護士及家屬聯(lián)系電化；同時為患者準(zhǔn)備胸牌，正面印有患者照片及姓名，背面印有家屬聯(lián)系電化，要求患者24小時佩戴，護士每日檢查腕帶及胸牌的佩戴情況，如有損壞或丟失及時更換。（2）環(huán)境管理：將患者安排在靠近護士站的病房，便于護士密切觀察；病房門上貼有明顯的標(biāo)識（如患者喜歡的ka通圖案），幫助患者識別自己的病房；病房內(nèi)物品擺放整齊，無障礙物，保持通道通暢；衛(wèi)生間安裝扶手及呼叫鈴，防止患者跌倒；病房及病區(qū)走廊安裝監(jiān)控設(shè)備，24小時專人監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)患者有外出傾向時及時干預(yù)。（3）外出管理：患者外出活動必須由家屬或護士陪同，嚴(yán)禁獨自外出；如需進行檢查或治療，由護士全程陪同，并做好交接記錄；家屬如需暫時離開，需告知護士，護士安排專人照護患者；為患者準(zhǔn)備外出專用背包，內(nèi)裝有家屬聯(lián)系ka、患者常用藥物及少量零食。（4）防走失輔助工具：為患者配備智能定位手環(huán)，手環(huán)具有實時定位、一鍵呼救、電子圍欄等功能，家屬可通過手機-查看患者位置，當(dāng)患者超出預(yù)設(shè)范圍時，-會自動發(fā)出報警信息；向家屬介紹手環(huán)的使用方法及注意事項，確保家屬能熟練操作。2.認知功能訓(xùn)練（1）定向力訓(xùn)練：每日早晚各進行1次定向力訓(xùn)練，每次15-20分鐘。訓(xùn)練內(nèi)容包括告知患者當(dāng)天的日期、星期、天氣，讓患者辨認病房內(nèi)的物品及標(biāo)識，帶領(lǐng)患者熟悉病區(qū)環(huán)境（如護士站、衛(wèi)生間、活動室等），并反復(fù)講解各個場所的功能。（2）記憶力訓(xùn)練：采用回憶法、聯(lián)想法等進行記憶力訓(xùn)練?；貞浄ǎ鹤尰颊呋貞浗诎l(fā)生的事情（如早餐吃的食物、上午做的檢查等）；聯(lián)想法：將患者熟悉的人和事與具體的物品或場景聯(lián)系起來，幫助患者記憶，如將家屬的照片與“家人”這個詞匯聯(lián)系起來。每日訓(xùn)練2次，每次20分鐘。（3）注意力訓(xùn)練：通過玩拼圖、搭積木、串珠子等游戲進行注意力訓(xùn)練，每次訓(xùn)練15分鐘，每日1次。根據(jù)患者的能力選擇合適難度的游戲，逐漸增加難度。3.睡眠改善措施（1）作息規(guī)律：幫助患者建立規(guī)律的作息時間，每天固定起床和睡覺時間，即使在周末也不打亂作息；白天適當(dāng)安排患者進行戶外活動，如散步、曬太陽等，避免患者白天睡眠過多。（2）睡眠環(huán)境優(yōu)化：保持病房安靜、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%）；為患者提供舒適的床墊和枕頭，睡前協(xié)助患者洗臉、泡腳，促進睡眠。（3）藥物干預(yù)：如患者夜間徘徊嚴(yán)重，影響睡眠及他人休息，遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜催眠藥物（如佐匹克隆3.75mg，睡前口服），并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4.家屬健康教育與心理支持（1）疾病知識宣教：向家屬發(fā)放阿爾茨海默病健康教育手冊，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、x過程及治療方法；定期組織家屬座談會，邀請醫(yī)生及護士進行健康講座，解答家屬的疑問。（2）防走失護理培訓(xùn)：向家屬詳細介紹防走失護理措施，包括標(biāo)識佩戴、環(huán)境管理、外出管理、防走失輔助工具的使用等；現(xiàn)場演示智能定位手環(huán)的操作方法，讓家屬親自操作，直至熟練掌握；告知家屬患者走失后的應(yīng)急處理流程，如立即撥打110報警、聯(lián)系醫(yī)院及社區(qū)等。（3）心理支持：與家屬建立良好的溝通關(guān)系，定期與家屬談心，了解家屬的心理狀態(tài)；鼓勵家屬表達自己的感受，給予情感支持；向家屬介紹家屬支持小組，讓家屬與其他阿爾茨海默病患者家屬交流經(jīng)驗，減輕心理負擔(dān)。5.基礎(chǔ)疾病護理（1）高血壓護理：每日監(jiān)測患者血壓3次（早、中、晚），記錄血壓變化情況；提醒患者按時服用降壓藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在5g以內(nèi)，避免情緒激動。（2）糖尿病護理：每日監(jiān)測患者空腹及餐后2小時血糖，每周監(jiān)測糖化血紅蛋白1次；指導(dǎo)患者合理飲食，控制總熱量攝入，避免高糖、高脂肪食物；提醒患者按時服用降糖藥物，適當(dāng)進行運動，如散步、太極拳等，運動時間控制在30分鐘以內(nèi)，每周3-5次。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院第1-3天：急性期護理與風(fēng)險控制患者入院后，護士首先為其佩戴紅色腕帶及胸牌，向患者及家屬講解佩戴標(biāo)識的重要性，取得患者及家屬的配合。將患者安排在2床（靠近護士站），病房門上貼有患者喜歡的向日葵圖案，幫助患者識別病房。向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境，包括護士站、衛(wèi)生間、活動室等，并帶領(lǐng)患者實地熟悉。每日早晚進行定向力訓(xùn)練，上午9點，護士來到病房，對患者說：“張阿姨，今天是2025年3月11日，星期二，天氣晴，您現(xiàn)在在老年科2床，我是您的主管護士小李。”然后讓患者重復(fù)這些信息，患者能說出自己的姓名和主管護士姓名，但對日期和床位號記憶模糊，護士耐心糾正并反復(fù)講解。下午4點，再次進行定向力訓(xùn)練，患者能準(zhǔn)確說出床位號，但日期仍記不清。為患者配備智能定位手環(huán)，向家屬詳細介紹手環(huán)的功能及使用方法，現(xiàn)場演示如何查看定位、設(shè)置電子圍欄及接收報警信息，家屬操作熟練后，護士讓家屬在手機-上設(shè)置病區(qū)及家附近為電子圍欄?；颊咭归g出現(xiàn)2次徘徊行為，護士發(fā)現(xiàn)后及時來到病房，陪伴患者聊天，安撫患者情緒，引導(dǎo)患者回到床上休息，凌晨1點患者入睡，睡眠時長約6小時。向家屬發(fā)放阿爾茨海默病健康教育手冊，講解疾病知識及防走失護理措施，家屬表示對患者的病情及護理方法有了初步了解，但仍擔(dān)心患者走失，情緒較為焦慮。護士與家屬談心，給予情感支持，告知家屬醫(yī)院會采取嚴(yán)格的防走失措施，讓家屬放心。監(jiān)測患者血壓及血糖，入院第1天血壓135/82mmHg、132/80mmHg、130/78mmHg，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖9.5mmol/L；第2天血壓130/80mmHg、128/76mmHg、132/78mmHg，空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小時血糖9.2mmol/L；第3天血壓128/75mmHg、130/76mmHg、126/74mmHg，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖8.8mmol/L，血壓及血糖控制穩(wěn)定。（二）入院第4-7天：認知訓(xùn)練強化與家屬培訓(xùn)繼續(xù)進行定向力訓(xùn)練，患者能準(zhǔn)確說出日期、星期、天氣、床位號及主管護士姓名，定向力明顯改善。記憶力訓(xùn)練采用回憶法，上午讓患者回憶早餐吃的食物（小米粥、雞蛋、饅頭），患者能說出小米粥和雞蛋，忘記饅頭，護士提示后患者能回憶起來；下午讓患者回憶上午做的事情（認知訓(xùn)練、測血壓、散步），患者能準(zhǔn)確回憶。注意力訓(xùn)練讓患者玩拼圖游戲，患者能獨立完成40片的拼圖，注意力有所提高?；颊咭归g徘徊行為減少，僅出現(xiàn)1次，護士及時干預(yù)后患者很快入睡，睡眠時長約7小時。遵醫(yī)囑減少鎮(zhèn)靜催眠藥物劑量（佐匹克隆3.75mg改為2.5mg，睡前口服），觀察患者睡眠情況，無明顯不適。組織家屬進行防走失護理培訓(xùn)，邀請康復(fù)師及營養(yǎng)師一同授課?？祻?fù)師講解認知訓(xùn)練的方法及技巧，營養(yǎng)師講解阿爾茨海默病患者的飲食注意事項。培訓(xùn)結(jié)束后，進行現(xiàn)場考核，家屬能熟練操作智能定位手環(huán)，正確回答防走失護理措施及應(yīng)急處理流程，考核合格。護士與家屬一起制定患者的居家護理計劃，包括作息時間、飲食安排、認知訓(xùn)練內(nèi)容及外出活動計劃等。家屬表示對居家護理有了信心，焦慮情緒明顯減輕。監(jiān)測患者血壓及血糖，血壓穩(wěn)定在125-130/75-80mmHg，空腹血糖穩(wěn)定在6.5-7.0mmol/L，餐后2小時血糖穩(wěn)定在8.5-9.0mmol/L。（三）入院第2-4周：護理效果鞏固與出院準(zhǔn)備認知訓(xùn)練繼續(xù)進行，定向力訓(xùn)練改為每周3次，患者定向力保持良好；記憶力訓(xùn)練增加難度，讓患者回憶3天前發(fā)生的事情，患者能準(zhǔn)確回憶；注意力訓(xùn)練讓患者搭積木，患者能搭建出簡單的造型。患者認知功能評分較入院時有所提高，MMSE評分21分，MoCA評分19分?；颊咭归g無徘徊行為，睡眠規(guī)律，每天睡眠時間約7-8小時，停用鎮(zhèn)靜催眠藥物?；颊吣茉谧o士的指導(dǎo)下完成簡單的生活自理活動，如穿衣、洗漱、進食等。對家屬進行居家防走失模擬演練，模擬患者在家中走失的場景，家屬能按照應(yīng)急處理流程及時報警、聯(lián)系醫(yī)院及社區(qū)，成功“找回”患者。護士對演練過程進行點評，指出家屬的優(yōu)點及需要改進的地方。檢查患者防走失標(biāo)識及智能定位手環(huán)的使用情況，腕帶及胸牌完好，手環(huán)電量充足，定位準(zhǔn)確。向家屬強調(diào)出院后要繼續(xù)讓患者佩戴標(biāo)識及手環(huán)，定期檢查手環(huán)的電量及定位情況。與社區(qū)衛(wèi)生x聯(lián)系，為患者建立健康當(dāng)案，安排社區(qū)護士定期上門隨訪，了解患者居家護理情況，提供必要的護理指導(dǎo)。患者病情穩(wěn)定，走失風(fēng)險等級降至中度，達到出院標(biāo)準(zhǔn)，于2025年4月7日出院。出院時護士向患者及家屬交代出院后的注意事項，包括藥物服用方法、飲食注意事項、認知訓(xùn)練的堅持、防走失護理措施及復(fù)診時間等，并為患者發(fā)放出院指導(dǎo)手冊。（四）出院后隨訪（1-3個月）出院后1個月，社區(qū)護士上門隨訪，患者精神狀態(tài)良好，定向力正常，能在家屬陪同下完成戶外活動，未發(fā)生走失事件。家屬表示患者能按時服藥，認知訓(xùn)練每天堅持進行，智能定位手環(huán)使用正常。患者血壓128/78mmHg，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖8.6mmol/L，控制穩(wěn)定。出院后2個月，電hua隨訪，家屬訴患者生活自理能力有所提高，能獨立穿衣、洗漱，記憶力較出院時略有改善?；颊咭归g睡眠良好，無徘徊行為。家屬照護負擔(dān)減輕，焦慮情緒基本緩解。出院后3個月，上門隨訪，患者MMSE評分23分，MoCA評分21分，認知功能進一步改善。走失風(fēng)險評估得分10分（中度風(fēng)險）。家屬已建立良好的照護模式，能熟練應(yīng)對患者的各種情況。社區(qū)護士為患者調(diào)整了認知訓(xùn)練方案，增加了社交互動訓(xùn)練，如讓患者與其他老年朋友一起做手工、唱歌等。四、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)通過對該患者實施綜合的防走失護理措施，取得了較好的護理效果?；颊呷朐簳r為走失高風(fēng)險人群，經(jīng)過4周的住院護理及3個月的出院隨訪，走失風(fēng)險等級降至中度，未發(fā)生走失事件。患者認知功能明顯改善，MMSE評分從入院時的18分提高到出院后3個月的23分，MoCA評分從16分提高到21分?；颊叨ㄏ蛄?、記憶力及注意力均有所提高，夜間徘徊行為消失，睡眠質(zhì)量改善。家屬掌握了防走失護理措施及阿爾茨海默病的疾病知識，能熟練運用防走失輔助工具，照護能力明顯提高，焦慮情緒得到緩解，照護負擔(dān)減輕?；颊呋A(chǔ)疾病（高血壓、2型糖尿病）控制穩(wěn)定，未出現(xiàn)并發(fā)癥。（二）護理過程中的亮點1.個性化護理方案：根據(jù)患者的具體病情及走失風(fēng)險評估結(jié)果，制定了個性化的護理方案，包括安全管理、認知訓(xùn)練、睡眠改善、家屬培訓(xùn)等方面，護理措施針對性強，效果顯著。2.多學(xué)科協(xié)作：邀請康復(fù)師、營養(yǎng)師參與患者的護理過程，為患者提供專業(yè)的認知訓(xùn)練指導(dǎo)及飲食建議，體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢，提高了護理質(zhì)量。3.家屬參與式護理：注重家屬的培訓(xùn)與心理支持，讓家屬全程參與患者的護理過程，提高了家屬的照護能力和積極性，為患者出院后的居家護理奠定了良好的基礎(chǔ)。4.社區(qū)聯(lián)動：與社區(qū)衛(wèi)生x建立聯(lián)系，為患者提供出院后的延續(xù)性護理，確保護理措施的連貫性和有效性，提高了患者的生活質(zhì)量。（三）護理過程中存在的問題1.認知訓(xùn)練的持續(xù)性不足：住院期間患者能按時進行認知訓(xùn)練，但出院后家屬由于工作繁忙等原因，有時會忽略認知訓(xùn)練的進行，導(dǎo)致訓(xùn)練的持續(xù)性不足，影響了認知功能改善的效果。2.防走失輔助工具的使用率有待提高