治療看病免責(zé)協(xié)議書(shū)甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或患者家屬）：姓名：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因自身健康問(wèn)題需要在甲方處接受治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就治療過(guò)程中的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療服務(wù)內(nèi)容及要求1.治療項(xiàng)目：乙方將在甲方接受[具體治療項(xiàng)目名稱，如疾病診斷、藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等]。2.治療要求：甲方應(yīng)按照國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，為乙方提供安全、有效、合理的治療服務(wù)。甲方應(yīng)盡最大努力診斷乙方的病情，并采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┮跃徑庖曳降陌Y狀、治療疾病。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定收取治療費(fèi)用。在對(duì)乙方進(jìn)行治療前，有權(quán)了解乙方的病史、過(guò)敏史、家族病史等相關(guān)信息，以便做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。根據(jù)乙方的病情變化及治療需要，有權(quán)調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知乙方或其家屬。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)技能的醫(yī)務(wù)人員為乙方進(jìn)行治療，并確保治療過(guò)程的規(guī)范操作。對(duì)乙方的病情、治療過(guò)程、治療效果等信息予以保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方書(shū)面同意披露的除外。在治療過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情出現(xiàn)緊急情況或可能危及生命健康的狀況時(shí)，應(yīng)立即采取必要的急救措施，并及時(shí)通知乙方家屬。向乙方或其家屬說(shuō)明病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等情況，保證乙方或其家屬在充分了解相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，自主做出是否接受治療的決定。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等信息，并要求甲方做出詳細(xì)解釋。有權(quán)自主選擇是否接受甲方提供的治療服務(wù)，但應(yīng)在充分了解相關(guān)信息的基礎(chǔ)上做出決定。對(duì)甲方的治療服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)向甲方提出意見(jiàn)和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病史、過(guò)敏史、家族病史等相關(guān)信息，積極配合甲方的診斷和治療工作。按照甲方的要求支付治療費(fèi)用，如逾期未支付，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。在治療過(guò)程中，遵守甲方的規(guī)章制度，聽(tīng)從醫(yī)務(wù)人員的安排，按時(shí)接受治療和檢查。如需變更治療時(shí)間或地點(diǎn)，應(yīng)提前通知甲方。尊重甲方的醫(yī)務(wù)人員，不得對(duì)其進(jìn)行侮辱、誹謗、威脅或其他妨礙其正常工作的行為。三、治療費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用：乙方應(yīng)支付的治療費(fèi)用總計(jì)為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。此費(fèi)用包含但不限于診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等與治療相關(guān)的所有費(fèi)用。2.支付方式：乙方應(yīng)在[具體支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)]前，將治療費(fèi)用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：銀行賬號(hào)：戶名：四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知與免責(zé)聲明1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知甲方已向乙方詳細(xì)說(shuō)明本次治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、治療效果不確定性等。乙方或其家屬已充分了解并理解上述風(fēng)險(xiǎn)。盡管甲方將盡最大努力提供安全有效的治療服務(wù)，但醫(yī)療行為本身具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，無(wú)法完全避免意外情況的發(fā)生。2.免責(zé)聲明對(duì)于因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的乙方人身?yè)p害或其他不良后果，如果甲方在治療過(guò)程中不存在過(guò)錯(cuò)，即不存在違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的行為，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。乙方明確知曉并同意，在簽署本協(xié)議后，無(wú)論治療結(jié)果如何，均不得以任何理由向甲方主張除本協(xié)議約定之外的額外賠償或補(bǔ)償。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范為乙方提供治療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等法律法規(guī)規(guī)定的合理費(fèi)用。若甲方泄露乙方的病情、治療過(guò)程、治療效果等信息，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)乙方的實(shí)際損失確定。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[具體天數(shù)]日的，甲方有權(quán)暫停治療服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的治療費(fèi)用及違約金。若乙方違反甲方的規(guī)章制度，不聽(tīng)從醫(yī)務(wù)人員的安排，影響治療工作正常進(jìn)行的，甲方有權(quán)要求乙方改正，并可根據(jù)情節(jié)輕重決定是否繼續(xù)為乙方提供治療服務(wù)。如因乙方原因?qū)е轮委熝诱`或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。若乙方對(duì)甲方的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侮辱、誹謗、威脅或其他妨礙其正常工作的行為，乙方應(yīng)向甲方及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉，并賠償因此給甲方或醫(yī)務(wù)人員造成的損失。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具