腸結(jié)核抗結(jié)核治療個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某某，女性，42歲，已婚，農(nóng)民，于202X年X月X日因“反復(fù)腹痛2個月，伴腹瀉、體重下降1個月”入院?；颊咝W(xué)文化程度，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，育有1子1女，配偶及子女體健，否認(rèn)家族性傳染病史。入院時神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)狀況較差，自行步入病房。（二）主訴反復(fù)右下腹疼痛2個月，加重伴每日腹瀉3-5次、體重下降5kg1個月。（三）現(xiàn)病史患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹隱痛，呈持續(xù)性，疼痛程度較輕（視覺模擬評分法VAS2-3分），無放射痛，與進(jìn)食、排便無明顯關(guān)聯(lián)，未予重視。1個月前腹痛加重，VAS評分升至4-5分，同時出現(xiàn)腹瀉，每日3-5次，糞便為黃色稀糊狀，無黏液、膿血，無里急后重感，伴低熱（體溫波動于37.5-38.0℃）、夜間盜汗，活動后乏力明顯。期間自行服用“蒙脫石散”“諾氟沙星膠囊”等藥物，腹瀉癥狀無明顯緩解，體重從65kg降至60kg。為進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“腹痛查因：腸道感染？”收入消化內(nèi)科。（四）既往史既往有2型糖尿病病史5年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”控制血糖，空腹血糖波動于7.0-8.5mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測糖化血紅蛋白。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肺結(jié)核、肝炎等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；對青霉素類藥物過敏（表現(xiàn)為皮疹）；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M(jìn)行。（五）體格檢查入院時體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高160cm，體重60kg，體重指數(shù)（BMI）23.4kg/m2，營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002）評分2分（存在營養(yǎng)風(fēng)險）。皮膚黏膜：色澤蒼白，彈性稍差，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，頸部、腋窩及腹股溝淋巴結(jié)未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，右下腹輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊；肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性；移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。脊柱四肢：無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)5.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例56%（參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞比例38%（參考值20%-40%），血紅蛋白105g/L（參考值115-150g/L，輕度貧血），血小板計數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L）。炎癥指標(biāo)：血沉（ESR）45mm/h（參考值0-20mm/h，升高），C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L（參考值0-10mg/L，升高）。結(jié)核相關(guān)檢查：結(jié)核抗體IgG陽性，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）陽性（斑點(diǎn)數(shù)28個，參考值＜6個）；痰涂片及痰培養(yǎng)未檢出結(jié)核分枝桿菌。糞便檢查：糞便常規(guī)示黃色稀糊狀便，白細(xì)胞0-2/HP，紅細(xì)胞0/HP，潛血試驗(yàn)弱陽性；糞便培養(yǎng)無致病菌生長。血生化：白蛋白32g/L（參考值35-50g/L，降低），總蛋白58g/L（參考值65-85g/L，降低），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）40U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）35U/L（參考值0-40U/L），空腹血糖7.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L，升高），尿酸320μmol/L（參考值155-428μmol/L），電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。影像學(xué)檢查腹部超聲：右下腹腸管稍增厚，回聲欠均勻，未見明顯包塊及腹水。腹部CT：回盲部腸壁增厚（最厚處約1.2cm），腸腔輕度狹窄，周圍脂肪間隙模糊，可見少許滲出影，符合腸結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)；肝脾未見明顯異常，腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。內(nèi)鏡及病理檢查電子結(jié)腸鏡：進(jìn)鏡至回腸末端約10cm，見回盲瓣變形、充血水腫，回盲部及升結(jié)腸起始段黏膜散在不規(guī)則潰瘍，潰瘍邊緣呈潛行性，表面覆黃白色苔，周圍黏膜充血水腫，活檢4塊送病理檢查；余結(jié)腸各段黏膜未見明顯異常。病理檢查：（回盲部黏膜）鏡下見黏膜慢性炎癥，伴干酪樣肉芽腫形成，抗酸染色陽性（檢出結(jié)核分枝桿菌），符合腸結(jié)核病理診斷。綜合患者癥狀、體征及輔助檢查，明確診斷為：1.腸結(jié)核（回盲部為主）；2.2型糖尿??；3.輕度貧血；4.低蛋白血癥。二、護(hù)理問題與診斷（一）疼痛：腹痛與腸結(jié)核導(dǎo)致腸道黏膜炎癥、潰瘍及腸管痙攣有關(guān)患者入院時右下腹疼痛VAS評分4-5分，呈持續(xù)性隱痛，活動后加重，影響休息及日常活動，符合該護(hù)理診斷。（二）腹瀉與腸結(jié)核致腸道黏膜受損、吸收功能障礙及腸道蠕動加快有關(guān)患者每日排便3-5次，糞便為黃色稀糊狀，持續(xù)1個月，經(jīng)自行用藥無緩解，腸鏡示腸道黏膜潰瘍，支持該診斷。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腸結(jié)核慢性消耗、腹瀉導(dǎo)致營養(yǎng)丟失及糖尿病代謝異常有關(guān)患者近1個月體重下降5kg，血紅蛋白105g/L、白蛋白32g/L，NRS2002評分2分，存在明確營養(yǎng)風(fēng)險，符合此診斷。（四）體溫過高與結(jié)核分枝桿菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)患者入院時體溫37.8℃，伴夜間盜汗，炎癥指標(biāo)ESR、CRP升高，與結(jié)核感染相關(guān)，故確立該診斷。（五）知識缺乏：缺乏腸結(jié)核疾病知識、抗結(jié)核治療方案及自我護(hù)理方法與患者文化程度低、信息獲取渠道有限有關(guān)患者為小學(xué)文化，入院時對腸結(jié)核的病因、傳播途徑、治療療程及藥物副作用均不了解，自行服用非針對性藥物，存在知識缺口。（六）焦慮與疾病遷延不愈、擔(dān)心治療效果及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)患者因腹痛、腹瀉持續(xù)2個月，體重下降明顯，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用，入院時溝通中表現(xiàn)出情緒緊張、反復(fù)詢問病情，經(jīng)焦慮自評量表（SAS）測評得分為45分（輕度焦慮）。（七）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期腹瀉刺激肛周皮膚及營養(yǎng)狀況差致皮膚抵抗力下降有關(guān)患者每日腹瀉3-5次，肛周皮膚長期受糞便刺激，且白蛋白水平低（32g/L），皮膚修復(fù)能力減弱，存在皮膚破損風(fēng)險。（八）有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險與抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）的毒副作用有關(guān)抗結(jié)核藥物需長期服用，且存在肝損傷、周圍神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎、高尿酸血癥等副作用，患者合并糖尿病，可能增加藥物代謝異常風(fēng)險，故存在該風(fēng)險。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，控制患者腸結(jié)核病情，緩解腹痛、腹瀉癥狀，改善營養(yǎng)狀況，預(yù)防藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥，提高患者疾病認(rèn)知水平，減輕焦慮情緒，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）具體護(hù)理計劃與目標(biāo)針對“疼痛：腹痛”護(hù)理目標(biāo)：入院1周內(nèi)患者腹痛VAS評分降至3分以下，疼痛發(fā)作頻率減少至每日≤1次，不影響睡眠及活動。護(hù)理計劃：①采用VAS評分法每日評估腹痛程度、部位、性質(zhì)及誘發(fā)因素；②指導(dǎo)患者采取舒適體位（如屈膝臥位），避免腹部受壓；③給予腹部熱敷（溫度40-45℃），每次15-20分鐘，每日2次；④遵醫(yī)囑使用解痙藥物，觀察用藥效果；⑤避免辛辣、生冷等刺激性食物，減少腸道刺激。針對“腹瀉”護(hù)理目標(biāo)：入院2周內(nèi)患者每日排便次數(shù)降至1-2次，糞便性狀恢復(fù)為成形軟便，潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰。護(hù)理計劃：①記錄排便次數(shù)、性狀、量及伴隨癥狀，每日評估腹瀉改善情況；②指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化低脂飲食，避免高纖維、產(chǎn)氣食物；③保證每日液體攝入（1500-2000ml），預(yù)防脫水；④加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理，預(yù)防破損；⑤遵醫(yī)囑使用止瀉藥物，觀察藥物療效及副作用。針對“營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量”護(hù)理目標(biāo)：出院前患者體重增加≥2kg，血紅蛋白升至115g/L以上，白蛋白升至35g/L以上，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下。護(hù)理計劃：①聯(lián)合營養(yǎng)師制定個體化飲食方案，計算每日所需熱量（按30kcal/kg計算，每日約1800kcal）；②優(yōu)先通過腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充，必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；③每周監(jiān)測體重1次，定期復(fù)查血常規(guī)、血生化及血糖；④指導(dǎo)患者規(guī)律進(jìn)食，避免暴飲暴食，結(jié)合糖尿病飲食要求調(diào)整食物種類。針對“體溫過高”護(hù)理目標(biāo)：入院3天內(nèi)患者體溫降至37.3℃以下，盜汗癥狀消失，炎癥指標(biāo)（ESR、CRP）逐漸下降。護(hù)理計劃：①每4小時監(jiān)測體溫1次，繪制體溫曲線；②體溫＞38.0℃時給予溫水擦浴等物理降溫措施；③指導(dǎo)患者多飲水，及時更換汗?jié)褚挛?，保持皮膚干燥；④遵醫(yī)囑給予抗結(jié)核藥物，觀察體溫變化與藥物療效的關(guān)聯(lián)。針對“知識缺乏”護(hù)理目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述腸結(jié)核病因、傳播途徑、抗結(jié)核藥物用法及副作用，掌握自我護(hù)理要點(diǎn)（飲食、休息、復(fù)查）。護(hù)理計劃：①采用口頭講解、圖文手冊、視頻宣教等方式，分階段進(jìn)行健康宣教；②入院當(dāng)天介紹病房環(huán)境及主管醫(yī)護(hù)人員；第2-3天講解疾病知識及檢查目的；第4-5天講解治療方案及藥物副作用；出院前強(qiáng)化自我護(hù)理及復(fù)查指導(dǎo)；③通過提問、回示教等方式評估宣教效果，及時補(bǔ)充未掌握內(nèi)容。針對“焦慮”護(hù)理目標(biāo)：出院前患者SAS評分降至30分以下，情緒穩(wěn)定，能主動配合治療護(hù)理。護(hù)理計劃：①每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽其顧慮，給予情感支持；②向患者介紹腸結(jié)核治療成功案例，增強(qiáng)治療信心；③鼓勵家屬參與護(hù)理過程，提供家庭支持；④必要時聯(lián)系心理醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)干預(yù)。針對“有皮膚完整性受損的風(fēng)險”護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者肛周皮膚保持完整，無紅腫、破損及感染。護(hù)理計劃：①每次排便后用溫水輕柔清潔肛周皮膚，用柔軟毛巾蘸干；②遵醫(yī)囑在肛周皮膚涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚屏障；③觀察肛周皮膚狀況，每日評估1次，發(fā)現(xiàn)紅腫及時處理；④指導(dǎo)患者穿寬松、透氣棉質(zhì)內(nèi)褲，減少皮膚摩擦。針對“有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險”護(hù)理目標(biāo)：住院期間及時發(fā)現(xiàn)并處理藥物不良反應(yīng)，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生（如嚴(yán)重肝損傷、視神經(jīng)炎）。護(hù)理計劃：①遵醫(yī)囑給予抗結(jié)核藥物（異煙肼0.3gqd、利福平0.45gqd、吡嗪酰胺1.5gqd、乙胺丁醇0.75gqd，晨起空腹頓服），觀察服藥后反應(yīng)；②每周復(fù)查肝功能（ALT、AST）、尿酸，每2周復(fù)查視力及視野；③告知患者藥物常見副作用（如利福平致尿色變紅、吡嗪酰胺致關(guān)節(jié)痛），指導(dǎo)其出現(xiàn)不適及時告知；④遵醫(yī)囑給予保肝藥物（水飛薊賓膠囊），預(yù)防肝損傷。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)入院當(dāng)天評估患者腹痛VAS評分5分，右下腹持續(xù)性隱痛。指導(dǎo)患者取屈膝臥位，放松腹部肌肉，給予40℃溫水袋熱敷右下腹，每次20分鐘，熱敷后復(fù)測VAS評分降至4分。遵醫(yī)囑口服顛茄片10mg，每日3次，服藥后30分鐘評估疼痛程度，降至3分以下。每日定時（早餐后、晚餐后、睡前）評估腹痛情況，記錄疼痛評分、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。入院第3天，患者腹痛VAS評分穩(wěn)定在2-3分，發(fā)作頻率降至每日1次；入院第7天，VAS評分降至1-2分，無明顯疼痛發(fā)作，睡眠及活動不受影響。期間告知患者避免進(jìn)食辣椒、冷飲等刺激性食物，減少腸道刺激，患者均能遵醫(yī)囑執(zhí)行。（二）腹瀉護(hù)理干預(yù)入院時患者每日排便4-5次，黃色稀糊狀便。為患者準(zhǔn)備“排便記錄單”，指導(dǎo)其每次排便后記錄時間、性狀、量及有無腹痛。每日早餐后評估腹瀉情況，指導(dǎo)患者進(jìn)食小米粥、蒸蛋羹等易消化食物，避免芹菜、紅薯等粗纖維食物及牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物。每日保證液體攝入1800ml（分次飲用溫開水、淡鹽水），預(yù)防脫水。每次排便后協(xié)助患者用38-40℃溫水清潔肛周皮膚，蘸干后涂抹氧化鋅軟膏，每日觀察肛周皮膚，無紅腫、破損。遵醫(yī)囑口服蒙脫石散3gtid，服藥后第3天，患者每日排便次數(shù)降至2-3次，糞便性狀轉(zhuǎn)為稀軟便；入院第10天，每日排便1-2次，為成形軟便；入院第14天，糞便常規(guī)潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰。（三）營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)聯(lián)合臨床營養(yǎng)師為患者制定飲食方案：每日主食250g（其中粗糧50g，如燕麥、玉米），優(yōu)質(zhì)蛋白100g（雞蛋1個、牛奶250ml、瘦肉50g、魚50g），蔬菜300g（選擇嫩葉蔬菜，如菠菜、生菜，烹飪時切碎），水果200g（選擇低GI水果，如蘋果、梨），油脂25g（以植物油為主）。每日分3餐1加餐（上午10點(diǎn)：酸奶100ml；下午3點(diǎn)：蘋果1個），保證熱量攝入1800kcal。入院第1周，患者體重?zé)o明顯變化（60kg），復(fù)查白蛋白33g/L，血紅蛋白108g/L；入院第2周，體重增至61.5kg，白蛋白35g/L，血紅蛋白112g/L；出院前（入院第21天），體重62.5kg，白蛋白37g/L，血紅蛋白118g/L，營養(yǎng)指標(biāo)均明顯改善。同時，監(jiān)測血糖變化，指導(dǎo)患者定時定量進(jìn)餐，調(diào)整二甲雙胍劑量為0.85gbid，空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.0-9.0mmol/L。（四）體溫護(hù)理干預(yù)入院時患者體溫37.8℃，伴夜間盜汗。每4小時監(jiān)測體溫1次，記錄于體溫單。入院當(dāng)天給予溫水擦?。ú潦妙~頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處），每次15分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測體溫37.3℃；當(dāng)晚睡前體溫37.1℃，夜間盜汗癥狀減輕。第2天晨起體溫37.0℃，繼續(xù)監(jiān)測至第3天，體溫穩(wěn)定在36.5-37.0℃，盜汗癥狀消失。期間指導(dǎo)患者穿寬松透氣衣物，夜間盜汗后及時更換床單、衣物，保持床單位干燥整潔，患者睡眠質(zhì)量明顯改善。入院第14天復(fù)查ESR28mm/h，CRP15mg/L，炎癥指標(biāo)較入院時下降。（五）健康宣教干預(yù)采用“分階段宣教+個性化指導(dǎo)”模式：入院當(dāng)天：帶領(lǐng)患者熟悉病房環(huán)境、衛(wèi)生間、護(hù)士站位置，介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及作息時間，緩解患者陌生感。入院第2-3天：發(fā)放《腸結(jié)核健康手冊》，用通俗語言講解腸結(jié)核病因（結(jié)核分枝桿菌感染）、傳播途徑（消化道傳播為主，如食用被污染食物），告知患者避免與家人共用餐具，餐具定期消毒，減少傳播風(fēng)險。入院第4-5天：講解抗結(jié)核治療方案（療程6-9個月，分為強(qiáng)化期2個月、鞏固期4-7個月），展示藥物實(shí)物，告知用法（晨起空腹頓服，避免漏服），強(qiáng)調(diào)“規(guī)律服藥、全程治療”的重要性，避免自行停藥導(dǎo)致耐藥。同時，講解藥物副作用：利福平可使尿、汗液呈橙紅色（正常現(xiàn)象，無需緊張）；異煙肼可能引起手腳麻木（可遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素B6）；吡嗪酰胺可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)痛（多飲水促進(jìn)尿酸排泄）；乙胺丁醇可能影響視力（出現(xiàn)視物模糊及時告知）。出院前3天：強(qiáng)化自我護(hù)理指導(dǎo)，包括飲食（堅持清淡易消化飲食，避免生冷、辛辣食物，結(jié)合糖尿病飲食控制）、休息（避免勞累，保證每日7-8小時睡眠）、復(fù)查（出院后每2周復(fù)查肝功能、尿酸，每月復(fù)查血常規(guī)、ESR，每2個月復(fù)查腸鏡）。通過提問方式評估宣教效果，患者能準(zhǔn)確復(fù)述藥物用法、常見副作用及復(fù)查時間，家屬能說出餐具消毒方法，宣教效果良好。（六）焦慮護(hù)理干預(yù)入院時患者SAS評分45分，溝通中表示“擔(dān)心病治不好，家里農(nóng)活沒人干，還要花很多錢”。每日與患者溝通20分鐘，傾聽其顧慮：①針對“擔(dān)心預(yù)后”，介紹腸結(jié)核為可治愈疾病，展示同病房康復(fù)患者案例，告知規(guī)范治療后復(fù)發(fā)率低；②針對“經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”，協(xié)助患者申請醫(yī)院“慢性病救助基金”，減輕費(fèi)用壓力；③鼓勵家屬每日探視，參與患者飲食準(zhǔn)備、陪同散步，給予情感支持。入院第7天，患者SAS評分降至38分，能主動與護(hù)士交流治療感受；入院第14天，SAS評分30分，情緒穩(wěn)定，積極配合治療；出院前SAS評分28分，無明顯焦慮情緒，對康復(fù)充滿信心。（七）皮膚護(hù)理干預(yù)住院期間每日評估肛周皮膚狀況（顏色、有無紅腫、破損），每次患者排便后，協(xié)助用溫水輕柔清潔肛周，避免用力擦拭損傷皮膚，清潔后用柔軟毛巾蘸干，涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)內(nèi)褲，每日更換，保持肛周干燥。住院21天期間，患者肛周皮膚始終保持完整，無紅腫、破損及感染，未出現(xiàn)皮膚相關(guān)不適。（八）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測與干預(yù)肝損傷監(jiān)測：遵醫(yī)囑給予水飛薊賓膠囊100mgtid保肝治療，每周復(fù)查肝功能。入院第7天復(fù)查ALT42U/L（輕度升高），AST36U/L，告知患者避免飲酒、服用其他肝損傷藥物，繼續(xù)觀察；入院第14天復(fù)查ALT38U/L，AST35U/L，恢復(fù)正常；出院前復(fù)查肝功能均在正常范圍。尿酸監(jiān)測：入院第7天復(fù)查尿酸450μmol/L（輕度升高），指導(dǎo)患者每日飲水2000ml以上，避免食用動物內(nèi)臟、海鮮等高嘌呤食物；入院第14天復(fù)查尿酸400μmol/L；出院前復(fù)查尿酸380μmol/L，無關(guān)節(jié)痛癥狀。視力監(jiān)測：每2周協(xié)助患者進(jìn)行視力及視野檢查，入院第14天、21天復(fù)查視力均為左眼1.0、右眼1.0，視野無缺損，未出現(xiàn)視物模糊等視神經(jīng)炎表現(xiàn)。其他副作用：患者服用利福平后出現(xiàn)尿色橙紅色，告知為藥物正常代謝產(chǎn)物，無需緊張；服用異煙肼期間遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素B610mgtid，未出現(xiàn)手腳麻木等周圍神經(jīng)炎癥狀。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者住院21天期間，通過系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，腹痛、腹瀉癥狀明顯緩解，營養(yǎng)狀況改善，體溫恢復(fù)正常，藥物未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，焦慮情緒減輕，疾病認(rèn)知水平提高，順利出院。出院時患者及家屬對護(hù)理工作滿意度