寧夏新型三級醫(yī)療網(wǎng)項目設(shè)計、實施到結(jié)果NingxiaSocialExperiment:

FromDesigntoImplementationtoFindingsGoalsofthesocialexperiment

項目目標建立新型三級醫(yī)療網(wǎng)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費用增長鄉(xiāng)村一體化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)助村衛(wèi)生室提高能力并監(jiān)督其服務(wù)質(zhì)量縣醫(yī)院輔助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提高能力并監(jiān)督其服務(wù)質(zhì)量縣醫(yī)院扮演住院守門人的角色，提高能力達到服務(wù)90%的住院人次Three-tieddeliverysystem:

Definingtheroleofeachlevel

三級醫(yī)療網(wǎng)：各級功能定位Out-of-countyhospital縣外醫(yī)院Countyhospital縣級醫(yī)院Townshiphealthcentre鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院Villageclinics村衛(wèi)生室三級醫(yī)療網(wǎng)：各級功能定位Out-of-countyhospital縣外醫(yī)院Countyhospital縣級醫(yī)院Townshiphealthcentre鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院Villageclinics村衛(wèi)生室Publichealth

公共衛(wèi)生Commondiseases常見病Referral轉(zhuǎn)診三級醫(yī)療網(wǎng)：各級功能定位Out-of-countyhospital縣外醫(yī)院Countyhospital縣級醫(yī)院Townshiphealthcentre鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院Villageclinics村衛(wèi)生室Publichealth

公共衛(wèi)生Basichealthcare

基本醫(yī)療Referral轉(zhuǎn)診Manageandmonitorvillagedoctorsandsupportthemtoimprovequality管理監(jiān)督村醫(yī)，提高村醫(yī)水平三級醫(yī)療網(wǎng)：各級功能定位Out-of-countyhospital縣外醫(yī)院Countyhospital縣級醫(yī)院Townshiphealthcentre鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院Villageclinics村衛(wèi)生室InpatientGatekeeping

住院守門人Supporttownshiphealthcentretoimprovequality輔助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提高水平三級醫(yī)療網(wǎng)：各級功能定位Out-of-countyhospital縣外醫(yī)院Countyhospital縣級醫(yī)院Townshiphealthcentre鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院Villageclinics村衛(wèi)生室ComplicatedHealthConditions疑難雜癥Strategytoachievethegoals

達到目標的策略建機制—建立供需雙方的激勵機制；監(jiān)督和問責(zé)制Createincentivesondemandandsupplysides;monitoringandaccountabilityIncentivesforTHC+VC

鄉(xiāng)村一體化Out-of-countyhospital縣外醫(yī)院Countyhospital縣級醫(yī)院Townshiphealthcentre鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院Villageclinics村衛(wèi)生室Capitation+P4QL[PayforQuality]

按人頭預(yù)付+質(zhì)量考核Capitatedbudget人頭預(yù)算Population人口數(shù)Capitationrate人頭費Capitation+P4QL[PayforQuality]

按人頭預(yù)付+質(zhì)量考核Capitatedbudget人頭預(yù)算Population人口數(shù)Capitationrate人頭費年初預(yù)付70％Capitation+P4QL[PayforQuality]

按人頭預(yù)付+質(zhì)量考核Capitatedbudget人頭預(yù)算Population人口數(shù)Capitationrate人頭費標準年初預(yù)付70％年中,終質(zhì)量考核30％HowtocreateanincentiveforTHCtomanagetheirvillageclinics?

如何建立激勵機制使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來管理其下屬的村衛(wèi)生室？

預(yù)撥鄉(xiāng)村人次：10,000次均標準：20元

200,000人次：10,000次均標準：10元

100,000結(jié)余鄉(xiāng)村實際人次：5,000結(jié)余：5,000×(20-?)元

實際人次：15,000（10,000+5,000）結(jié)余：15,000×(10-？)元結(jié)余人次：5,000結(jié)余：5,000×10元40%40%考核項目2013年權(quán)重分數(shù)計算辦法感冒患者開具抗生素的占比80鄉(xiāng)得分=權(quán)重×（1-%）35村得分=權(quán)重×（1-%）咳嗽癥狀病例中服用喹諾酮類藥物患者所占比80鄉(xiāng)得分=權(quán)重×（1-%）25村得分=權(quán)重×（1-%）盆腔炎患者開具抗生素占比80鄉(xiāng)得分=權(quán)重×（1-%）25村得分=權(quán)重×（1-%）腹瀉患者使用口服補液鹽治療占比80鄉(xiāng)得分=權(quán)重×%25村得分=權(quán)重×%考核項目考核內(nèi)容2013年權(quán)重指標定義和測量方法分數(shù)計算

辦法高血壓防控高血壓病人的建卡率300本鄉(xiāng)(鄉(xiāng)+村)建卡的高血壓病例/(該鄉(xiāng)人口數(shù)×15%)得分=權(quán)重×%高血壓病人的規(guī)范管理率150本鄉(xiāng)(鄉(xiāng)+村)對本鄉(xiāng)開展規(guī)范管理的高血壓病人/本鄉(xiāng)建卡的高血壓病人數(shù).“規(guī)范管理”指每季度村醫(yī)或鄉(xiāng)醫(yī)至少為隨訪高血壓病人一次（在信息系統(tǒng)中，每季度至少出現(xiàn)一次診療記錄）得分=權(quán)重×%糖尿病防控糖尿病病人的建卡率200本鄉(xiāng)(鄉(xiāng)+村)建卡的糖尿病病例/(該鄉(xiāng)人口數(shù)×3%)得分=權(quán)重×%糖尿病病人的規(guī)范管理率100本鄉(xiāng)(鄉(xiāng)+村)開展規(guī)范管理的糖尿病病人/本鄉(xiāng)建卡的糖尿病病人數(shù).“規(guī)范管理”指每季度村醫(yī)或鄉(xiāng)醫(yī)至少為隨訪糖尿病病人一次（在信息系統(tǒng)中，每季度至少出現(xiàn)一次診療記錄）得分=權(quán)重×%村級—xx鄉(xiāng)

上半年下半年名稱村參合人數(shù)實際人均門診人次年底總收入質(zhì)量考核預(yù)留金（為年底總收入的30%）質(zhì)量考核實際收入

質(zhì)量考核得分與其它村比較質(zhì)量考核得分與其它村比較村112292.4416921250817387

4341.514360.98村210301.92800084007879

2100.734851.09村329442.4968802906420675

1170.414621.04村420851.028252847612607

4121.434330.97村529041.5523091853014035

1490.524441.00村629851.4584221752720820

3851.344451.00村716511.432648979412287

3781.323910.88村級—xx鄉(xiāng)

上半年下半年名稱村參合人數(shù)實際人均門診人次年底總收入質(zhì)量考核預(yù)留金（為年底總收入的30%）質(zhì)量考核實際收入

質(zhì)量考核得分與其它村比較質(zhì)量考核得分與其它村比較村329442.4968802906420675

1170.414621.04村420851.028252847612607

4121.434330.97村529041.5523091853014035

1490.524441.00村629851.4584221752720820

3851.344451.00村716511.432648979412287

3781.323910.88

2009201120122013Outpatient

門診Deductible起付線

0000Reimbursementrate報銷比例village村級0%65%70%70%town鄉(xiāng)級35%50%55%60%county縣級30%30%30%35%Cap封頂線

150170260300Inpatient住院Deductible起付線

100-500100-800100-800200-800Reimbursementrate報銷比例town鄉(xiāng)級80%80%80%85%county縣級75%65%70%80%out-of-county縣外25%25%referred轉(zhuǎn)診:40%referred轉(zhuǎn)診:45%non-referred非轉(zhuǎn)診:20%non-referred非轉(zhuǎn)診:20%Cap封頂線

15000300005000060000*TakingYanchiasanexample（以鹽池為例）

Demand-SideIncentives需方激勵機制ImplementingCapitation+Pay4Ql

實施按人頭付費和按質(zhì)量付費相結(jié)合的支付制度Managementinformationsystem管理信息系統(tǒng)Villagedoctor:村醫(yī)Accountbook賬本Appropriatemedicalrecordkeeping規(guī)范處方填寫Trainingondiagnosisandtreatmentof30mostcommonhealthconditions診斷治療30種常見病的培訓(xùn)THC:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院Managementtraining管理層面的培訓(xùn)Establishqualityassessmentmechanism建力質(zhì)量考核機制管理層面的培訓(xùn)Financialmanagement財政管理Humanresourcemanagement人力資源管理Qualitymanagement質(zhì)量管理Internalincentives內(nèi)在激勵I(lǐng)ncentives激勵Behaviour行為Changingtheroleofmedicalinsuranceandhealthbureau

改變醫(yī)保與衛(wèi)生局的角色FFS按項目付費Before:passivepayer干預(yù)前：后付Medicalinsurance醫(yī)保Townshiphealthcentres鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院Villageclinics村衛(wèi)生室FFS按項目付費Qualityassessment質(zhì)量考核Capitatedbudget按人頭預(yù)付Now:purchaser干預(yù)后：購買人Medicalinsurance醫(yī)保Townshiphealthcentres鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院Villageclinics村衛(wèi)生室Increaseinoutpatientutilizationbylevel

不同級別醫(yī)療機構(gòu)門診服務(wù)使用的增長Seekformaloutpatientcarewhenill,byincomequintile

不同收入組兩周患病門診服務(wù)使用情況

干預(yù)對照Reductioninantibioticprescriptionattownshiphealthcentres鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗生素使用率的降低COUNTYHOSPITALS

InpatientGatekeeper

(GlobalBudget+P4QL)

縣醫(yī)院扮演住院守門人角色InpatientGatekeeper

(GlobalBudget+P4QL)

縣醫(yī)院扮演住院守門人角色Out-of-countyhospital縣外醫(yī)院Countyhospital縣級醫(yī)院Townshiphealthcentre鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院Villageclinics村衛(wèi)生室countyandbelowcounty縣級和縣級以下outofcounty縣外%Totalexpenditure總費用分流比countyandbelowcounty縣級和縣級以下%Admission人次分流比outofcounty縣外Migrantworkers外出務(wù)工Healthconditionsthatcountyhospitalhasnocapacitytotreat縣醫(yī)院沒有能力診治的疾病Residentswithhealthconditionscountyhospitalscantreatbutwentout-of-county常住人口患有縣醫(yī)院有能力診治的疾病但去縣外就醫(yī)Residentswithhealthconditionscountyhospitalscantreatandsoughtcareatcounty常住人口患有縣醫(yī)院有能力診治的疾病且在縣醫(yī)院就醫(yī)Residentswithhealthconditionscountyhospitalscantreatbutwentout-of-county常住人口患有縣醫(yī)院有能力診治的疾病但去縣外就醫(yī)Residentswithhealthconditionscountyhospitalscantreatandsoughtcareatcounty常住人口患有縣醫(yī)院有能力診治的疾病且在縣醫(yī)院就醫(yī)Residentswithhealthconditionscountyhospitalscantreatandsoughtcareatcounty常住人口患有縣醫(yī)院有能力診治的疾病且在縣醫(yī)院就醫(yī)Residentswithhealthconditionscountyhospitalscantreatbutwentout-of-county常住人口患有縣醫(yī)院有能力診治的疾病但去縣外就醫(yī)試點核心內(nèi)容按項目付費混合性支付BlendedPayment總額預(yù)付GlobalBudget70%年度預(yù)算每季度撥付70%prepaid按質(zhì)量考核付費QLassessment(30%)30%年度預(yù)算根據(jù)年中年末考核結(jié)果撥付

2012Outpatient

門診Deductible起付線

0Reimbursementrate報銷比例village村級70%town鄉(xiāng)級55%county縣級30%Cap封頂線

260IP住院Deductible起付線

100-800Reimbursementrate報銷比例town鄉(xiāng)級80%county縣級70%out-of-county縣外referred轉(zhuǎn)診:45%non-referred非轉(zhuǎn)診:20%Cap封頂線

50000*TakingYanchiasanexample（以鹽池為例）

Demand-SideIncentives需方激勵機制QualityAssessment

質(zhì)量評估指標重點疾病Frequenthealthconditions：肺炎、腦梗塞、膽囊切除術(shù)……pneumonia,stroke,gallbladderremoval主要指標的選擇：臨床上必需關(guān)注的節(jié)點肺炎：診斷依據(jù)/首次使用抗生素時間/痰培養(yǎng)/藥敏試驗/抗生素調(diào)整腦梗塞：診斷依據(jù)/首次使用抗凝藥物的時間/卒中量表的使用/神經(jīng)系統(tǒng)功能的評價/血脂測定和降血脂藥物的使用膽囊切除術(shù)：手術(shù)適應(yīng)癥的把握/抗生素的使用/備皮/引流管的放置/病人體溫/手術(shù)切口/黃疸/膽漏/消化道反應(yīng)……42ImplementingCountyHospitalPayment

實施縣醫(yī)院支付制度改革OperationalizingQLAssessment

質(zhì)量評估操作醫(yī)院的整體績效指標采集全省各醫(yī)院的病案首頁信息利用病案首頁信息計算各個醫(yī)院的指標值試點醫(yī)院總額預(yù)算方案實施前后比較+與其他縣級醫(yī)院比較重點疾病的臨床過程指標省成立臨床專家組每種重點疾病根據(jù)臨床常規(guī)的重要節(jié)點制定調(diào)查表每次評價前，項目組根據(jù)試點醫(yī)院的病案首頁隨機抽取三種重點疾病病例病案號試點醫(yī)院按照抽到的病案號準備病歷，省臨床專家組現(xiàn)場按照既定的調(diào)查表評估抽到的病例44管理層面的培訓(xùn)Financialmanagement財政管理Humanresourcemanagement人力資源管理Qualitymanagement質(zhì)量管理Internalincentives內(nèi)在激勵I(lǐng)ncentives激勵Behaviour行為ImplementationChallenges實施挑戰(zhàn)縣醫(yī)院行為Fromrevenuemaximisationtocostminimization從收入最大化到成本最小化Turningqualityassessmentresultsintoactiontoimprovequality將質(zhì)量考核的結(jié)果運用提高質(zhì)量的實踐中Patientsbehavior患者就醫(yī)行為Viewtertiaryhospitalasqualityprovider視三級醫(yī)院為高水平StrengtheningcountyhospitalcapacityANDalsotrustwiththepatients提高縣醫(yī)院水平并促進醫(yī)患雙方的信任Aformalmechanismtoinvitespecialistsfromtertiaryhospitaltoprovidetechnicalsupporthasnotbeenestablished邀請三級醫(yī)院的專家來縣醫(yī)院提供技術(shù)支持的正式機制還未形成指標標準鹽池縣醫(yī)院海原縣醫(yī)院寧南醫(yī)院

11年13年下半年13年下半年13年下半年膽囊炎膽囊切除術(shù)（腹腔鏡下）

采用腹腔鏡的比例——23.75%91.840.686術(shù)前使用抗生素的比例較低為好21.05%15%92.350術(shù)前使用抗生素的病例抗生素的使用時間（小時）手術(shù)前半小時使用50.7522.9423.1384.87術(shù)后使用抗生素的比例手術(shù)無污染者可以不用100%100%92.3100術(shù)后使用抗生素的病例抗生素的使用時間（小時）較低為好116.9567.52135.5113.25腦梗塞

入院后接受抗凝藥物或抗血小板聚集藥物的治療的比例100%83.33%78.171.177.5入院后使用NISS卒中量表進行評價的比例100%010000出院前使用NISS卒中量表進行評價的比例100%010000入院后進行神經(jīng)功能狀態(tài)評價的比例100%86.67%32.300出院前進行神經(jīng)功能狀態(tài)評價的比例100%30.00%31.300肺炎

入院到首次接受抗生素治療的平均時間間隔（小時）002.53.571.55入院后進行藥敏試驗的比例100%