2025CSCO膽道惡性腫瘤診療指南解讀精準(zhǔn)診療，守護(hù)生命健康目錄第一章第二章第三章指南概述疾病基礎(chǔ)診斷流程目錄第四章第五章第六章治療策略特殊管理實(shí)施建議指南概述1.制定背景與意義膽道惡性腫瘤在中國呈現(xiàn)高疾病負(fù)擔(dān)特征，超過60%患者確診時(shí)已屬晚期（III/IV期），且約2/3病例不可切除，亟需規(guī)范化診療指導(dǎo)。疾病負(fù)擔(dān)加重中國膽道癌流行病學(xué)特點(diǎn)與西方不同，如肝外膽管癌（ECC）和肝內(nèi)膽管癌（ICC）男性高發(fā)，膽囊癌（GBC）女性多見，需本土化指南適配臨床實(shí)踐。東西方差異顯著隨著免疫治療、靶向治療等突破性進(jìn)展，原有指南需整合最新循證證據(jù)以指導(dǎo)精準(zhǔn)化、個(gè)體化治療策略。治療進(jìn)展迅速新增流行病學(xué)數(shù)據(jù)首次在診斷章節(jié)補(bǔ)充中國BTC流行病學(xué)特征，強(qiáng)調(diào)城鎮(zhèn)發(fā)病率高于農(nóng)村、老年人群死亡率顯著上升等本土化特點(diǎn)。危險(xiǎn)因素細(xì)化完善膽管癌高危因素描述，包括HBV/HCV感染、膽管結(jié)石、化學(xué)暴露（二惡英、亞硝胺）等，并指出多因素交互機(jī)制需進(jìn)一步研究。免疫治療規(guī)范化重磅發(fā)布《膽道惡性腫瘤免疫檢查點(diǎn)抑制劑專家共識(shí)》，明確PD-1/PD-L1抑制劑在晚期患者中的適用人群及療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。分層治療優(yōu)化基于最新臨床試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)不可切除/轉(zhuǎn)移性膽道癌的系統(tǒng)治療推薦進(jìn)行分級(jí)調(diào)整，突出免疫聯(lián)合化療的優(yōu)先地位。2025版核心更新覆蓋全病程管理適用于膽道惡性腫瘤的篩查、診斷、手術(shù)治療、局部治療（如放療）、系統(tǒng)治療（化療/靶向/免疫）及隨訪全流程。多學(xué)科協(xié)作導(dǎo)向?yàn)楦文懲饪?、腫瘤內(nèi)科、病理科、影像科等專業(yè)人員提供跨學(xué)科決策依據(jù)，尤其強(qiáng)調(diào)MDT模式在復(fù)雜病例中的應(yīng)用。精準(zhǔn)分型指導(dǎo)針對(duì)肝內(nèi)膽管癌（ICC）、肝外膽管癌（ECC）和膽囊癌（GBC）的分子特征差異，分別制定個(gè)體化診療路徑。適用人群與范圍疾病基礎(chǔ)2.地域聚集性顯著：中國西北膽囊癌發(fā)病率達(dá)7.5/10萬，超全球均值4.7倍，與高脂飲食和膽結(jié)石高發(fā)密切相關(guān)。預(yù)后普遍極差：膽囊癌5年生存率不足5%，肝外膽管癌僅10-15%，早期診斷率低是主因。危險(xiǎn)因素差異：膽囊癌與飲食習(xí)慣強(qiáng)相關(guān)，肝內(nèi)膽管癌則更多關(guān)聯(lián)寄生蟲感染，需針對(duì)性預(yù)防。診療資源不均：東亞地區(qū)發(fā)病率占全球40%但精準(zhǔn)診療技術(shù)集中度不足，存在醫(yī)療資源錯(cuò)配。性別分布特征：膽管癌男女比例相當(dāng)，但膽囊癌女性占比達(dá)65%，與激素代謝關(guān)聯(lián)待研究。手術(shù)技術(shù)瓶頸：肝門部膽管癌R0切除率僅30-40%，需突破血管重建和微創(chuàng)技術(shù)難關(guān)。膽道惡性腫瘤類型發(fā)病率(/10萬)高發(fā)地區(qū)主要危險(xiǎn)因素5年生存率膽囊癌7.5(中國西北)中國、智利慢性膽囊炎、膽結(jié)石、不良飲食習(xí)慣<5%肝內(nèi)膽管癌2.1(中國)東亞、東南亞肝吸蟲感染、膽管結(jié)石15-20%肝外膽管癌1.8(全球)日本、泰國原發(fā)性硬化性膽管炎、膽管囊腫10-15%壺腹周圍癌0.9(全球)無明顯地域性遺傳因素、吸煙20-25%定義與流行病學(xué)特征組織學(xué)分類膽道惡性腫瘤主要包括腺癌（占90%以上）、鱗狀細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等，其中腺癌可進(jìn)一步分為管狀腺癌、乳頭狀腺癌和黏液腺癌。分子分型基于基因組學(xué)研究可分為IDH突變型、FGFR融合型、HER2擴(kuò)增型等，不同分型對(duì)靶向治療反應(yīng)差異顯著。良性腫瘤類型包括膽囊腺瘤、膽管乳頭狀瘤等，雖罕見但部分可能惡變，需定期隨訪監(jiān)測。解剖學(xué)分型根據(jù)腫瘤發(fā)生部位分為膽囊癌、肝內(nèi)膽管癌（iCCA）、肝外膽管癌（eCCA），其中肝外膽管癌又分為肝門部膽管癌（Klatskin瘤）和遠(yuǎn)端膽管癌。病理分類與分型臨床分期標(biāo)準(zhǔn)TNM分期系統(tǒng)：依據(jù)腫瘤浸潤深度（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）進(jìn)行分期，膽囊癌與膽管癌分期標(biāo)準(zhǔn)不同，例如T1期膽囊癌局限于黏膜層，而T1期膽管癌僅侵犯固有層。Bismuth-Corlette分型：專用于肝門部膽管癌，根據(jù)腫瘤累及膽管范圍分為I～I(xiàn)V型，指導(dǎo)手術(shù)方案選擇（如I型可行局部切除，IV型需肝移植）?？汕谐栽u(píng)估：結(jié)合影像學(xué)（CT/MRI）和肝功能儲(chǔ)備，將腫瘤分為可切除、交界可切除和不可切除三類，直接影響治療策略制定。診斷流程3.臨床表現(xiàn)評(píng)估膽道惡性腫瘤患者常以無痛性黃疸為首發(fā)癥狀，伴隨皮膚瘙癢、尿色加深及陶土樣便；部分患者可能出現(xiàn)右上腹隱痛或持續(xù)性鈍痛，需與膽石癥鑒別。黃疸與腹痛晚期患者因腫瘤消耗常出現(xiàn)不明原因體重減輕、食欲減退及全身乏力，需結(jié)合其他癥狀綜合評(píng)估腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。體重下降與乏力部分病例合并膽管炎時(shí)可表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞升高及C反應(yīng)蛋白增高，需警惕梗阻性黃疸繼發(fā)感染。膽道感染表現(xiàn)第二季度第一季度第四季度第三季度超聲檢查增強(qiáng)CT/MRIPET-CTERCP/PTC作為初篩手段，腹部超聲可顯示膽管擴(kuò)張、占位性病變及膽囊壁增厚，但對(duì)肝內(nèi)小病灶或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性較低。多期增強(qiáng)CT能清晰顯示腫瘤范圍、血管侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；MRI聯(lián)合MRCP（磁共振胰膽管造影）可無創(chuàng)評(píng)估膽管樹全貌，尤其適用于肝門部膽管癌的分型。用于評(píng)估全身代謝活性病灶，輔助鑒別轉(zhuǎn)移性病變，但需注意炎癥或術(shù)后改變可能導(dǎo)致的假陽性結(jié)果。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）或經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）兼具診斷與治療價(jià)值，可獲取膽汁細(xì)胞學(xué)標(biāo)本或放置支架緩解梗阻。影像學(xué)檢查方法組織學(xué)分類根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，膽道惡性腫瘤分為腺癌（占比90%以上）、鱗狀細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等亞型，其中腺癌需進(jìn)一步區(qū)分管狀、乳頭狀或黏液性亞型。免疫組化標(biāo)志物CK7、CK19、MUC1等陽性支持膽道上皮起源；CDX2陰性可排除胃腸道轉(zhuǎn)移癌；HER2、PD-L1檢測為靶向及免疫治療提供依據(jù)。分子病理檢測推薦檢測IDH1/2、FGFR2融合、BRAFV600E等驅(qū)動(dòng)基因變異，指導(dǎo)個(gè)體化治療策略制定，尤其適用于晚期患者。病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療策略4.要點(diǎn)三根治性切除優(yōu)先對(duì)于可切除的膽道惡性腫瘤，手術(shù)應(yīng)追求R0切除（顯微鏡下無殘留），這是提高生存率的關(guān)鍵因素。肝內(nèi)膽管癌需保證足夠切緣（≥5mm），肝門部膽管癌需聯(lián)合肝葉切除。要點(diǎn)一要點(diǎn)二淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)化建議至少清掃6枚區(qū)域淋巴結(jié)，尤其對(duì)肝門部和遠(yuǎn)端膽管癌，N1站淋巴結(jié)（如肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)）必須評(píng)估。膽囊癌侵犯肌層時(shí)需行淋巴結(jié)清掃（包括12a、12b、12p組）。姑息手術(shù)適應(yīng)證對(duì)晚期不可切除患者，膽道引流（PTCD/ERCP支架）或短路手術(shù)可緩解梗阻性黃疸，需綜合評(píng)估患者肝功能（Child-Pugh分級(jí)）和預(yù)期生存期。要點(diǎn)三手術(shù)治療原則一線化療方案升級(jí)：吉西他濱+順鉑（GP方案）仍為基礎(chǔ)，新增白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合方案（等級(jí)Ⅰ推薦）。對(duì)于PS評(píng)分0-1患者，可考慮GEMOX（吉西他濱+奧沙利鉑）作為替代選擇。靶向治療精準(zhǔn)化：IDH1突變（約20%肝內(nèi)膽管癌）推薦使用ivosidenib；FGFR2融合/重排患者（15%-20%）首選pemigatinib或infigratinib。新增HER2陽性（IHC3+或FISH+）患者的抗HER2治療（曲妥珠單抗+化療）。免疫治療聯(lián)合突破：PD-L1CPS≥1的晚期患者，一線推薦度伐利尤單抗聯(lián)合GP方案（基于TOPAZ-2研究）。新增TMB-H（≥10mut/Mb）患者使用帕博利珠單抗單藥治療的Ⅱ級(jí)推薦。二線治療分層管理：化療失敗后，根據(jù)分子檢測結(jié)果選擇靶向治療（如BRAFV600E突變用達(dá)拉非尼+曲美替尼），無驅(qū)動(dòng)基因者可用FOLFIRI或雷莫蘆單抗（AFP≥400ng/mL）?；熍c靶向方案放療與綜合治療輔助放療指征明確：R1切除、淋巴結(jié)陽性或神經(jīng)侵犯的膽管癌患者需術(shù)后放療（45-54Gy），膽囊癌pT2以上或切緣陽性者推薦同步放化療（卡培他濱增敏）。立體定向放療（SBRT）應(yīng)用：不可切除的局部晚期患者（腫瘤直徑<5cm）可接受SBRT（30-50Gy/3-5次），肝內(nèi)病灶需保留足夠正常肝體積（Child-PughA級(jí)）。多學(xué)科協(xié)作（MDT）必要性：復(fù)雜病例（如門靜脈侵犯或肝內(nèi)多發(fā)病灶）需MDT討論，綜合手術(shù)、介入（TACE）、放療和系統(tǒng)治療策略，尤其重視肝功能儲(chǔ)備評(píng)估（ICG-R15＜10%為佳）。特殊管理5.綜合評(píng)估生理狀態(tài)：老年患者常合并多種慢性疾病，需通過老年綜合評(píng)估（CGA）量化器官功能、認(rèn)知狀態(tài)及用藥史，制定個(gè)體化治療方案。例如，對(duì)ECOG評(píng)分≥2或嚴(yán)重腎功能不全者，優(yōu)先考慮減量化療或靶向治療。調(diào)整治療強(qiáng)度：基于耐受性降低特點(diǎn)，推薦采用低毒性方案（如吉西他濱單藥）或分階段治療策略。80歲以上患者可考慮免疫檢查點(diǎn)抑制劑單藥治療，避免聯(lián)合化療的高骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科協(xié)作管理：組建包含腫瘤科、老年科、營養(yǎng)科的MDT團(tuán)隊(duì)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測治療相關(guān)不良反應(yīng)（如骨髓抑制、肝毒性），及時(shí)干預(yù)非腫瘤性并發(fā)癥（如跌倒預(yù)防、抑郁篩查）。老年患者個(gè)體化治療分子分型指導(dǎo)精準(zhǔn)治療復(fù)發(fā)患者需重新活檢獲取NGS檢測數(shù)據(jù)，針對(duì)FGFR2融合/重排患者首選佩米替尼，IDH1突變者使用艾伏尼布，HER2擴(kuò)增病例可嘗試曲妥珠單抗聯(lián)合化療。局部治療聯(lián)合系統(tǒng)治療寡轉(zhuǎn)移灶（≤3個(gè)）可考慮立體定向放療（SBRT）或肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC）聯(lián)合全身治療；腹膜轉(zhuǎn)移推薦腹腔熱灌注化療（HIPEC）聯(lián)合安羅替尼。耐藥機(jī)制破解策略對(duì)一線化療失敗者，二線推薦雷莫蘆單抗或侖伐替尼聯(lián)合PD-1抑制劑；出現(xiàn)FGFR抑制劑耐藥時(shí)，需檢測繼發(fā)突變（如FGFR2V565F）轉(zhuǎn)換至臨床試驗(yàn)藥物。癥狀導(dǎo)向的姑息治療膽道梗阻首選ERCP支架置入，骨轉(zhuǎn)移采用鍶-89核素治療聯(lián)合地舒單抗，癌痛管理遵循WHO三階梯原則并早期介入疼痛科會(huì)診。01020304復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移處理支持性護(hù)理要點(diǎn)常規(guī)進(jìn)行NRS-2002評(píng)分，對(duì)重度營養(yǎng)不良患者給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）或腸內(nèi)營養(yǎng)；膽汁淤積者需補(bǔ)充中鏈甘油三酯（MCT）及脂溶性維生素（A/D/E/K）。營養(yǎng)代謝干預(yù)采用PHQ-9量表篩查抑郁，對(duì)確診患者聯(lián)合心理咨詢與米氮平治療；建立膽道癌患者互助小組，提供疾病認(rèn)知教育和臨終關(guān)懷資源對(duì)接。心理社會(huì)支持免疫治療相關(guān)肝炎需根據(jù)CTCAE分級(jí)使用糖皮質(zhì)激素（≥G2）或霉酚酸酯（G3-4）；化療誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變推薦α-硫辛酸聯(lián)合溫針灸治療。治療不良反應(yīng)管理實(shí)施建議6.精準(zhǔn)診療分層：新增分子檢測推薦（如FGFR2融合、IDH1/2突變、HER2擴(kuò)增等），指導(dǎo)靶向治療選擇（如培米替尼用于FGFR2融合患者），實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。流行病學(xué)特征更新：指南強(qiáng)調(diào)了中國膽道惡性腫瘤（BTC）的高疾病負(fù)擔(dān)，超過60%患者確診時(shí)已為晚期（III/IV期），且肝外膽管癌（ECC）和肝內(nèi)膽管癌（ICC）男性高發(fā)，膽囊癌（GBC）女性高發(fā)，需結(jié)合地域和人口特征制定篩查策略。免疫治療突破：首次發(fā)布《膽道惡性腫瘤免疫檢查點(diǎn)抑制劑專家共識(shí)》，明確免疫聯(lián)合化療（如PD-1/PD-L1抑制劑+吉西他濱/順鉑）作為晚期一線治療的優(yōu)選方案，顯著提升客觀緩解率（ORR）和無進(jìn)展生存期（PFS）。指南關(guān)鍵點(diǎn)總結(jié)01建議對(duì)高危人群（膽管結(jié)石、HBV/HCV感染者、化學(xué)暴露者）加強(qiáng)影像學(xué)（MRI/MRCP）和腫瘤標(biāo)志物（CA19-9、CEA）聯(lián)合監(jiān)測，提升早期檢出率。篩查與診斷優(yōu)化02強(qiáng)調(diào)肝膽外科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科協(xié)作，對(duì)可切除病例評(píng)估新輔助治療價(jià)值，對(duì)不可切除病例制定系統(tǒng)治療方案。多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式03根據(jù)患者體能狀態(tài)和分子分型，分層推薦手術(shù)切除、局部治療（TACE/SBRT）、系統(tǒng)治療（化療+免疫±靶向）或最佳支持治療。治療策略分級(jí)04新增免疫治療相關(guān)毒性（如肝炎、結(jié)腸炎、肺炎）的監(jiān)測和處理流程，要求基線評(píng)