抗抑郁藥精神病學(xué)醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)2025/12/71概述（一）核心定義與臨床應(yīng)用一類以治療各種抑郁狀態(tài)為主要用途的藥物。藥物定位對焦慮、驚恐、恐懼、強(qiáng)迫、疑病及慢性疼痛等癥狀也有一定治療效果。擴(kuò)展療效（二）藥物分類（按化學(xué)結(jié)構(gòu)及作用機(jī)制）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（NDRIs）選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NRIs，原文重復(fù)標(biāo)注SNRIs，已修正）5-羥色胺阻滯和再攝取抑制劑（SARIs）α2-腎上腺素受體拮抗劑/去甲腎上腺素能及特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSAs）褪黑素受體激動劑（melatonergicantidepressants）多模式抗抑郁藥（multimodalantidepressants）：兼具轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制作用與受體調(diào)節(jié)作用三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）：含基于其開發(fā)的雜環(huán)或四環(huán)類抗抑郁藥單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）植物藥或中成藥2新型抗抑郁藥（一）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）選擇性抑制胞體膜和突觸前膜對5-HT的回收，對NE影響小，幾乎不影響DA回收；帕羅西汀、氟伏沙明有輕度抗膽堿能作用。核心藥理氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭（6種）。代表藥物20世紀(jì)80年代開發(fā)的新型抗抑郁藥，臨床應(yīng)用廣泛。研發(fā)背景（一）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）主要：抑郁癥、強(qiáng)迫癥、驚恐癥、貪食癥。劑量差異：治療強(qiáng)迫癥、貪食癥時劑量需相對較大。1.適應(yīng)證療效：與傳統(tǒng)TCAs相當(dāng)，對嚴(yán)重抑郁療效可能稍弱。給藥：半衰期長，多數(shù)每日給藥1次，停藥后療效緩慢消失。安全性：心血管及抗膽堿不良反應(yīng)輕微，過量時較安全；前列腺肥大、青光眼患者可用。聯(lián)合用藥：與其他抗抑郁藥合用可能增強(qiáng)療效；禁止與MAOIs合用，避免誘發(fā)5-HT綜合征。2.臨床優(yōu)勢主要表現(xiàn)：惡心、腹瀉、失眠、不安、性功能障礙。特點(diǎn)：多為一過性，持續(xù)時間短，可逐漸耐受。3.共性不良反應(yīng)（一）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）藥物名稱適用場景劑量要點(diǎn)代謝與藥物相互作用特殊特點(diǎn)氟西?。╢luoxetine）各種抑郁癥、強(qiáng)迫癥、貪食癥理想劑量20mg/d，劑量增加則不良反應(yīng)增多對CYP2D6酶抑制作用強(qiáng)，合用時需注意禁忌半衰期長，活性代謝物半衰期7～15天帕羅西?。╬aroxetine）伴焦慮的抑郁癥、驚恐癥初始20mg/d，每次加量10mg/d，間隔≥1周；撤藥需緩慢對CYP2D6等酶抑制作用強(qiáng)撤藥反應(yīng)明顯，需避免突然停藥舍曲林（sertraline）各種抑郁癥、強(qiáng)迫癥（含兒童青少年患者）抗抑郁起始劑量50～100mg/d，可酌情加量對CYP450酶抑制作用弱，極少發(fā)生配伍禁忌用藥早期易出現(xiàn)焦慮或激活驚恐氟伏沙明（fluvoxamine）各種抑郁癥、強(qiáng)迫癥（含兒童青少年患者）劑量＞100mg/d時需分2次服用對CYP1A2等酶抑制作用強(qiáng)，注意藥物配伍有睡眠改善作用，性功能障礙發(fā)生率低西酞普蘭（citalopram）各種抑郁癥、伴驚恐的抑郁癥常用劑量20mg/d對CYP450酶影響最小，幾乎無配伍禁忌安全性強(qiáng)艾司西酞普蘭（escitalopram）各種抑郁癥、伴驚恐的抑郁癥常用劑量10mg/d對CYP450酶影響最小，無明顯配伍禁忌西酞普蘭的左旋對映體，治療作用顯著增強(qiáng)（二）5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）1.文拉法辛（venlafaxine）藥理特征：劑量依賴性單胺作用，低劑量僅阻滯5-HT再攝取，中高劑量阻滯5-HT+NE再攝取，極高劑量阻滯5-HT+NE+DA再攝取。臨床應(yīng)用：起效較快；低劑量用于非典型抑郁（與SSRIs差異?。懈邉┝坑糜趪?yán)重抑郁、難治性抑郁。不良反應(yīng)：低劑量與SSRIs類似（惡心、激越、性功能障礙、失眠）；中高劑量可見失眠、激越、惡心、頭痛、高血壓；撤藥反應(yīng)常見（胃腸反應(yīng)、頭暈、出汗）。010203（二）5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）2.度洛西汀（duloxetine）01020304藥理特征：5-HT+NE雙重再攝取抑制，中樞鎮(zhèn)痛作用機(jī)制不明。不良反應(yīng)：胃部不適、頭痛、口干、睡眠障礙、多汗、便秘、尿急、性功能障礙，可見撤藥反應(yīng)。臨床應(yīng)用：嚴(yán)重抑郁、慢性疼痛（如糖尿病性周圍神經(jīng)痛）。用藥禁忌：未經(jīng)治療的閉角型青光眼患者禁用；慢性酒精中毒、肝功能不全者慎用。（二）5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）3.米那普侖（milnacipran）藥理特征：抑制5-HT+NE再攝取，增加突觸間隙遞質(zhì)濃度；對α-腎上腺素受體、毒蕈堿受體、H1受體無親和力，不影響單胺氧化酶活性。01臨床應(yīng)用：抑郁癥、纖維肌痛。02不良反應(yīng)：頭暈、多汗、面部潮紅、排尿困難等。03（三）去甲腎上腺素能及特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSAs）核心藥物：米安色林（mianserine）、米氮平（mirtazapine）藥理作用：拮抗突觸前α2-腎上腺素受體，增加NE和5-HT傳遞；阻斷5-HT2受體和H1受體。臨床應(yīng)用：抗抑郁+強(qiáng)鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用；米氮平單用或聯(lián)用可用于嚴(yán)重抑郁、難治性抑郁。不良反應(yīng)：體重增加、過度鎮(zhèn)靜，少有性功能障礙或惡心、腹瀉；米安色林可能引起粒細(xì)胞減少，需監(jiān)測血象。（四）去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（NDRIs）核心藥物：安非他酮（bupropion）藥理特征：NE+DA雙重再攝取抑制，兼具DA激動特性，長期大劑量可下調(diào)β-腎上腺素受體。臨床應(yīng)用：雙相抑郁、遲滯性抑郁、睡眠過多、認(rèn)知緩慢/假性癡呆；對5-HT能藥物無效或不耐受者；注意缺陷障礙、戒煙、興奮劑戒斷與渴求。不良反應(yīng)：坐立不安、失眠、頭痛、惡心、出汗；大劑量可能誘發(fā)癲癇。（五）選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NRIs）核心藥物：瑞波西汀（reboxetine）藥理特征：選擇性阻滯NE再攝取。臨床應(yīng)用：適用于SSRIs治療無效的抑郁患者。不良反應(yīng)：口干、便秘、多汗、失眠、勃起困難、排尿困難、不安、直立性低血壓。用藥禁忌：青光眼、前列腺增生、低血壓、新近心血管意外者禁用；不推薦用于老年患者（個體差異大，劑量難掌握）；與抑制CYP3A4酶的藥物合用需慎重。（六）5-羥色胺阻滯和再攝取抑制劑（SARIs）核心藥物：曲唑酮（trazodone）藥理特征：阻滯5-HT受體+選擇性抑制5-HT再攝取；經(jīng)CYP2D6酶代謝生成間氯苯哌嗪（mCPP）。臨床應(yīng)用：伴有焦慮、激越、睡眠障礙及性功能障礙的抑郁患者。不良反應(yīng)：5-HT阻滯相關(guān)：嗜睡、視像存留（少見）、乏力。mCPP相關(guān)（CYP2D6缺乏/受抑制時增多）：頭暈、失眠、激越、惡心；初始用藥可能出現(xiàn)激越、流感樣癥狀。其他：鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，可能引起陰莖異常勃起。用藥注意：換用或加用SSRIs需謹(jǐn)慎；CYP2D6酶缺乏者慎用。（七）褪黑素受體激動劑核心藥物：阿戈美拉汀（agomelatine）藥理特征：激動褪黑素能M1、M2受體+阻滯5-HT2C受體。臨床應(yīng)用：成人抑郁障礙、嚴(yán)重抑郁患者；起效較快，可改善睡眠質(zhì)量和日間功能。不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、嗜睡或失眠、胃腸反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高。用藥優(yōu)勢：無撤藥反應(yīng)，不影響性功能、體重、心率及血壓。用藥禁忌：肝功能損害者禁用；禁止與CYP1A2酶強(qiáng)抑制劑（如氟伏沙明、環(huán)丙沙星）聯(lián)用。（八）多模式抗抑郁藥核心藥物：伏硫西?。╲ortioxetine）藥理特征：轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制：選擇性抑制5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（SERT）。受體調(diào)節(jié)：激動5-HT1A受體，部分激動5-HT1B受體，拮抗5-HT1D、5-HT3、5-HT7受體。劑量差異：低劑量主要作用于SERT和5-HT3受體，高劑量覆蓋所有靶點(diǎn)。額外效應(yīng)：提高腦內(nèi)5-HT濃度，降低γ-氨基丁酸神經(jīng)傳遞，增強(qiáng)NE、DA等多類神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，突出改善情感遲鈍和認(rèn)知癥狀。臨床應(yīng)用：抑郁癥，尤其適用于伴認(rèn)知缺陷的患者。不良反應(yīng)：與安非他酮合用時，需關(guān)注惡心、腹瀉、頭痛風(fēng)險。劑量調(diào)整：腎功能損害者、輕中度肝功能損害者無需調(diào)整劑量；嚴(yán)重肝功能損害者應(yīng)用證據(jù)不足。（九）植物藥或中成藥臨床應(yīng)用用于抑郁癥的輔助或?qū)ΠY治療，需結(jié)合患者情況選用。代表藥物貫葉連翹（圣約翰草）提取物、巴戟天寡糖膠囊、舒肝解郁膠囊等。3傳統(tǒng)抗抑郁藥（一）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）1.概述臨床地位：曾是抑郁障礙首選藥，后因不良反應(yīng)轉(zhuǎn)為二線用藥。代表藥物：丙米嗪、氯米帕明、阿米替林、多塞平、馬普替林等。核心藥理：治療作用：阻滯NE和5-HT再攝取，增強(qiáng)單胺類遞質(zhì)功能。附加作用：拮抗膽堿能M1受體、去甲腎上腺素能α1受體、組胺能H1受體（吩噻嗪類衍生物特性）。安全性特點(diǎn)：治療指數(shù)狹窄，心臟和肝臟毒性較大，藥物間相互作用突出，需進(jìn)行治療藥物監(jiān)測。（一）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）2.臨床應(yīng)用（1）適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：核心：各類以抑郁癥狀為主的精神障礙（內(nèi)源性抑郁、惡劣心境障礙、反應(yīng)性抑郁、器質(zhì)性抑郁等）。擴(kuò)展：焦慮癥、驚恐發(fā)作、恐懼癥；小劑量丙米嗪治療兒童遺尿癥；氯米帕明治療強(qiáng)迫癥。禁忌證：嚴(yán)重心肝腎疾患、粒細(xì)胞減少、青光眼、前列腺肥大患者；妊娠3個月內(nèi)者。慎用人群：癲癇患者、老年人。注意事項(xiàng)：精神分裂癥伴抑郁癥狀者慎用，可能加重精神病性癥狀。（一）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）2.臨床應(yīng)用（2）藥物選擇依據(jù)藥物名稱核心特點(diǎn)適用場景丙米嗪（imipramine）鎮(zhèn)靜作用弱遲滯性抑郁、兒童遺尿癥氯米帕明（clomipramine）抗抑郁+抗強(qiáng)迫效果明確抑郁癥、強(qiáng)迫癥（與SSRIs療效相當(dāng)）阿米替林（amitriptyline）鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用強(qiáng)激越性抑郁多塞平（doxepin）抗抑郁作用較弱，鎮(zhèn)靜/抗焦慮+鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)惡劣心境障礙、慢性疼痛馬普替林（maprotiline）心肝毒性較少老年抑郁患者（一）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）臨床應(yīng)用（3）用法和劑量給藥原則：從小劑量開始，1～2周內(nèi)逐漸加至最大有效劑量，個體化調(diào)整。起效時間：睡眠改善先出現(xiàn)，抗抑郁療效需用藥2～4周后顯現(xiàn)。示例劑量（丙米嗪）：起始：25～50mg/d。加量：每日（或更長時間）增加25mg，至100mg/d后維持1周。調(diào)整：無效時增至100～200mg/d；仍無改善需檢測血藥濃度，6～8周無效考慮換藥。（一）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）臨床應(yīng)用（3）用法和劑量給藥方式：半衰期長，可每日1次睡前服或睡前為主給藥，減少日間鎮(zhèn)靜和抗膽堿能不良反應(yīng)。療程規(guī)劃：鞏固治療：急性期癥狀緩解后，以有效劑量維持4～6個月。維持治療：劑量低于有效治療劑量，維持6個月以上；反復(fù)發(fā)作者需長期維持預(yù)防復(fù)發(fā)。停藥：緩慢逐步減停，避免突然停藥。（一）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）不良反應(yīng)及處理（1）抗膽堿能不良反應(yīng)核心表現(xiàn)：最常見，出現(xiàn)早于抗抑郁療效，表現(xiàn)為口干、便秘、視物模糊；嚴(yán)重時尿潴留、腸麻痹。處理原則：癥狀較輕者可隨治療耐受逐漸減輕；嚴(yán)重者減少TCAs劑量，必要時加用擬膽堿能藥對抗。（一）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）不良反應(yīng)及處理（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)鎮(zhèn)靜作用（與組胺受體結(jié)合力相關(guān)）。震顫：可減少劑量、換用其他抗抑郁藥，或用β受體阻滯劑（如普萘洛爾）治療。癲癇發(fā)作：用藥初期、加量過快或劑量過大時易誘發(fā)，癲癇病史患者高發(fā)。意識模糊/譫妄：老年患者多見，與血藥濃度密切相關(guān)；還可能誘發(fā)睡前幻覺、精神病性癥狀及躁狂。腦電圖異常：與血藥濃度相關(guān)。（一）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）不良反應(yīng)及處理（3）心血管不良反應(yīng)核心表現(xiàn)：α-受體阻斷相關(guān)：體位性低血壓、心動過速、頭暈，老年人和充血性心力衰竭患者高發(fā)。心臟傳導(dǎo)異常：QT間期、PR間期、QRS間期延長，可能誘發(fā)心律失常、Ⅱ/Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯（禁用于心臟傳導(dǎo)阻滯患者）。監(jiān)測要求：臨床應(yīng)用需常規(guī)監(jiān)測心電圖。（一）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）不良反應(yīng)及處理（4）性功能不良反應(yīng)表現(xiàn)形式：陽痿、射精障礙、性興趣及性快感降低。注意要點(diǎn)：需區(qū)分是抑郁障礙本身癥狀還是藥物不良反應(yīng)；隨抑郁好轉(zhuǎn)或藥量減少可改善。（一）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）不良反應(yīng)及處理（5）其他軀體不良反應(yīng)體重增加：與組胺受體阻斷相關(guān)。外周性水腫：需限制鹽攝入。過敏反應(yīng)：輕度皮疹可對癥治療后繼續(xù)用藥；嚴(yán)重皮疹需逐漸減停，避免再次使用；偶發(fā)粒細(xì)胞缺乏，一旦出現(xiàn)立即停藥且終身禁用。（一）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）不良反應(yīng)及處理（6）過量中毒毒性特點(diǎn)：死亡率高，一次吞服丙米嗪1.25g可致死。臨床表現(xiàn)：昏迷、癲癇發(fā)作、心律失常三聯(lián)征，伴高熱、低血壓、腸麻痹、瞳孔擴(kuò)大、呼吸抑制、心搏驟停。急救處理：對癥解毒：用毒扁豆堿1～2mg緩解抗膽堿能作用，每0.5～1小時可重復(fù)給藥?；A(chǔ)護(hù)理：及時洗胃（即使過量數(shù)小時后，因胃排空延遲仍需進(jìn)行）、輸液支持。并發(fā)癥處理：積極控制心律失常、癲癇發(fā)作。（一）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）4.藥物間的相互作用（1）影響TCAs血藥濃度的藥物升高TCAs濃度（抑制代謝）：西咪替丁、哌甲酯、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲狀腺素、雌激素、奎寧。降低TCAs濃度（誘導(dǎo)代謝酶）：卡馬西平、酒精、吸煙、口服避孕藥、苯妥英鈉、苯巴比妥。（一）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）藥物