—PAGE4——PAGE5—附件1申請編號：受理編號：申請時間：受理時間：貴州省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請表企業(yè)名稱：（蓋章）企業(yè)法定代表人：（簽名）填報日期：貴州省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制填表須知一、本表適用于貴州省建筑施工企業(yè)申請建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期。二、申請企業(yè)應(yīng)如實逐項填寫本表。凡填報不規(guī)范、印章不全的，省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳不予受理。本表不得有空項，如遇沒有的項目請?zhí)顚憽盁o”。本表應(yīng)打?。ê灻⑸w章除外），不得涂改。三、“企業(yè)名稱”應(yīng)填寫申請單位全稱，該名稱須與工商注冊和企業(yè)資質(zhì)證書上的企業(yè)名稱一致，并加蓋公章，表中其他單位名稱也應(yīng)填寫全稱。四、“主管部門”按行政隸屬關(guān)系填寫。無主管部門的不填寫。主管部門為行業(yè)協(xié)會的，視為無主管部門。五、“填報日期”以企業(yè)法定代表人簽署時間為準(zhǔn)。六、申請表中欄數(shù)（頁數(shù)）不夠的可增加，但格式必須一致。七、所附資料請按附件目錄裝訂成冊，所用紙張，應(yīng)與申請表（A4紙）大小一致，不一致的復(fù)印件應(yīng)折疊與申請表大小一致，申請表應(yīng)與所附材料分開裝訂。八、企業(yè)申請延期時，需交驗證件、憑證等原件的，應(yīng)提供復(fù)印件1份，并加蓋法人公章。同時提交延期申請表電子版WORD文檔。九、表一至表九和法定代表人聲明由申請企業(yè)填寫。封面上的申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳填寫。十、本表可在貴州住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳網(wǎng)站())下載后用A4紙打印。項目負(fù)責(zé)人情況表三序號姓名性別出生年月專業(yè)有效期內(nèi)負(fù)責(zé)的項目名稱注冊建造師證書編號及級別安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期

專職安全生產(chǎn)管理人員情況表四序號姓名性別出生年月專業(yè)有效期內(nèi)負(fù)責(zé)的項目名稱安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期注：本表填寫企業(yè)在安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)，委派到施工項目現(xiàn)場專職安全生產(chǎn)管理人員情況。

特種作業(yè)人員情況表五序號姓名工種出生年月性別特種作業(yè)操作資格證書發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期

承接項目情況表六序號項目名稱地點工程概況項目負(fù)責(zé)人專職安全員開工日期工程進(jìn)度承包形式注：1、承包形式中填寫總承包或?qū)I(yè)分包、勞務(wù)分包。專業(yè)分包應(yīng)填寫分包專業(yè)工程名稱。2、安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)，取得中標(biāo)通知書或者簽訂承包合同的或者已開工建設(shè)但尚未竣工驗收的項目均應(yīng)如實填寫。3、工程概況根據(jù)工程類別如實填寫，如房屋建筑工程應(yīng)填寫層數(shù)、建筑面積等，橋梁工程應(yīng)填寫結(jié)構(gòu)形式、最大跨度、最大高度、橋長、橋?qū)挼取?/p>

企業(yè)管理人員和作業(yè)人員培訓(xùn)考核情況表七培訓(xùn)考核年度培訓(xùn)考核對象培訓(xùn)方式參加教育培訓(xùn)人數(shù)參加考核人數(shù)考核情況備注合格人數(shù)不合格數(shù)企業(yè)主要管理人員企業(yè)項目負(fù)責(zé)人企業(yè)專職安全員特種作業(yè)人員其他作業(yè)人員企業(yè)主要管理人員企業(yè)項目負(fù)責(zé)人企業(yè)專職安全員特種作業(yè)人員其他作業(yè)人員企業(yè)主要管理人員企業(yè)項目負(fù)責(zé)人企業(yè)專職安全員特種作業(yè)人員其他作業(yè)人員注：1、本表所指的培訓(xùn)教育情況是指企業(yè)對企業(yè)管理人員和作業(yè)人員的培訓(xùn)考核，不包含上級部門或外部培訓(xùn)；2、本表填報的培訓(xùn)考核人員應(yīng)有企業(yè)培訓(xùn)簽到表、培訓(xùn)教材、考核試卷、考核合格證等。3、需重新審查安全生產(chǎn)條件的延期申請企業(yè)，應(yīng)提交該表。建筑起重機(jī)械設(shè)備檢測記錄情況表八序號設(shè)備名稱設(shè)備注冊登記編號檢測單位檢測日期檢測有效期注：1、附貴州省建筑施工起重機(jī)械設(shè)備登記注冊證書復(fù)印件。2、附安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)，設(shè)備檢測合格證明復(fù)印件。3、需重新審查安全生產(chǎn)條件的延期申請企業(yè)，應(yīng)提交該表。

公司無違法違規(guī)行為承諾書表九本人以企業(yè)法定代表人的身份鄭重承諾：我公司自年月日至年月日，未受到相關(guān)行政主管部門的處罰、通報批評或不良行為記錄，也無以下違法違規(guī)行為：1、超越本企業(yè)資質(zhì)等級或以其他企業(yè)的名義承攬工程，或允許其他企業(yè)或個人以本企業(yè)的名義承攬工程；2、與建設(shè)單位或企業(yè)之間相互串通投標(biāo)，或以行賄等不正當(dāng)手段謀取中標(biāo)；3、未取得施工許可證擅自施工；4、將承包的工程轉(zhuǎn)包或違法分包；5、違反國家工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的；6、惡意拖欠分包企業(yè)工程款或者農(nóng)民工工資的；7、隱瞞或謊報、拖延報告工程質(zhì)量安全事故或破壞事故現(xiàn)場、阻礙對事故調(diào)查；9、承接的工程，未按《建筑起重機(jī)械備案登記辦法》以及《貴州省建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理實施細(xì)則》等有關(guān)規(guī)定對建筑起重機(jī)械設(shè)備進(jìn)行登記備案和安裝檢測驗收等；10、承接的工程，未按《危險性較大的分部分項工程安全管理辦法》組織編制、論證或?qū)彶閷ｍ椃桨福?1、未按有關(guān)規(guī)定對需要持證上崗的三類人員及特種作業(yè)人員做到持證上崗，未按規(guī)定對管理人員以及項目現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；12、涂改、倒賣、出租、出借或者以其他形式非法轉(zhuǎn)讓建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書；13、其它違反法律、法規(guī)的行為。承諾單位（公章）法定代表人（簽名）年月日（安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)，無違法違規(guī)行為的延期申請企業(yè)提交）

安全生產(chǎn)許可證審批情況表十初審部門意見（公章）年月日省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳審批意見（公章）年月日注：1、省交通運(yùn)輸廳、省水利廳、省電力監(jiān)管機(jī)構(gòu)直管的建筑施工企業(yè)，初審部門為省交通運(yùn)輸廳、省水利廳、省電力