慢阻肺患者社區(qū)長期氧療管理策略演講人###一、引言：慢阻肺長期氧療的社區(qū)管理意義與挑戰(zhàn)慢性阻塞性肺疾?。璺危┳鳛橐环N常見的、可預防可治療的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其全球患病率逐年上升，已成為重要的公共衛(wèi)生問題。據(jù)《中國慢阻肺疾病負擔報告》顯示，我國慢阻肺患者約近1億，其中中重度患者占比超過40%，而長期低氧血癥是導致慢阻肺患者預后不良、生活質(zhì)量下降及死亡的關(guān)鍵獨立危險因素。長期氧療（Long-termOxygenTherapy,LTOT）作為改善慢阻肺慢性呼吸衰竭患者預后的核心手段，已被全球慢性阻塞性肺疾病倡議（GOLD）指南及我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2023年修訂版）》明確推薦，其通過提高動脈血氧分壓（PaO?），糾正低氧血癥，保護重要器官功能，降低肺動脈高壓，減少急性加重次數(shù)，最終延長患者生存期。###一、引言：慢阻肺長期氧療的社區(qū)管理意義與挑戰(zhàn)然而，在我國慢阻肺管理實踐中，LTOT的普及率與規(guī)范性仍存在顯著不足。一方面，部分患者因?qū)ρ醑熣J知不足、依從性差或經(jīng)濟負擔等原因未能堅持規(guī)范氧療；另一方面，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作為慢阻肺長期管理的一線陣地，在LTOT評估、實施、隨訪及患者教育等環(huán)節(jié)的專業(yè)能力參差不齊，導致氧療效果未達預期。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的可及性、連續(xù)性管理優(yōu)勢與LTOT的長期性、個體化需求之間存在巨大協(xié)同空間。因此，構(gòu)建以社區(qū)為基礎、多學科協(xié)作的LTOT管理體系，不僅符合“健康中國2030”慢性病防治策略中“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”的要求，更是提升慢阻肺整體管理水平、改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵路徑。###一、引言：慢阻肺長期氧療的社區(qū)管理意義與挑戰(zhàn)作為社區(qū)醫(yī)療工作者，我們在臨床中深刻體會到：規(guī)范的LTOT管理不是簡單的“開氧氣、教吸氧”，而是一個涵蓋精準評估、個體化實施、動態(tài)監(jiān)測、全程教育的系統(tǒng)工程。本文將從LTOT的基礎認知、社區(qū)實施流程、長期隨訪策略、患者自我管理及多學科協(xié)作五個維度，系統(tǒng)闡述慢阻肺患者社區(qū)長期氧療的管理策略，以期為基層醫(yī)療同仁提供可操作、可推廣的實踐參考。###二、LTOT的基礎認知：定義、適應證與核心目標####（一）LTOT的定義與循證依據(jù)LTOT是指每日連續(xù)吸氧至少15小時，使動脈血氧分壓（PaO?）提升至60mmHg以上，或動脈血氧飽和度（SaO?）達到90%以上的長期氧療方式。###一、引言：慢阻肺長期氧療的社區(qū)管理意義與挑戰(zhàn)其核心循證證據(jù)來源于兩項里程碑式研究：1980年英國醫(yī)學研究委員會（MRC）的LTOT研究首次證實，對慢性呼吸衰竭患者（PaO?≤50mmHg）持續(xù)長期氧療可降低45%的死亡風險；1999年美國夜間氧療試驗（NOTT）進一步明確，每日吸氧超過19小時較每日12小時氧療更能改善患者生存率。這兩項研究奠定了LTOT在慢阻肺合并慢性呼吸衰竭治療中的“基石”地位，后續(xù)研究亦證實LTOT可顯著改善患者運動耐力、睡眠質(zhì)量及神經(jīng)認知功能，減少肺心病并發(fā)癥。####（二）LTOT的適應證與相對禁忌證###一、引言：慢阻肺長期氧療的社區(qū)管理意義與挑戰(zhàn)1.絕對適應證（符合任一項即可啟動）：-靜息狀態(tài)下動脈血氣分析（ABG）示：PaO?≤55mmHg（7.3kPa）或SaO?≤88%，伴或不伴有高碳酸血癥；-PaO?為55-59mmHg（7.3-7.8kPa）且滿足以下條件之一：合并肺動脈高壓（肺動脈平均壓≥25mmHg）、紅細胞增多癥（紅細胞壓積>55%）、或存在外周水腫。2.相對適應證（需綜合評估獲益與風險）：-運動性低氧：靜息PaO?正常，但運動后（如6分鐘步行試驗后）PaO?≤55mmHg，且運動受限明顯；-睡眠性低氧：靜息PaO?正常，但睡眠時SaO?≤88%持續(xù)時間>5分鐘/小時，伴睡眠結(jié)構(gòu)紊亂或肺動脈高壓加重趨勢。###一、引言：慢阻肺長期氧療的社區(qū)管理意義與挑戰(zhàn)3.禁忌證（需排除或糾正后評估）：-未控制的氣胸、活動性大咯血；-嚴重通氣功能障礙（如FEV?<30%預計值伴高碳酸血癥）未穩(wěn)定者；-對氧療依賴但無法耐受面罩/鼻導管等給氧裝置者。####（三）LTOT的核心目標與管理原則LTOT的核心目標可概括為“三改善一降低”：改善低氧血癥、改善重要器官功能、改善生活質(zhì)量，降低全因死亡率及急性加重住院率。其管理原則需遵循“個體化、規(guī)范化、全程化”：-個體化：根據(jù)患者低氧程度、活動能力、合并癥及家庭條件選擇氧療設備與流量；###一、引言：慢阻肺長期氧療的社區(qū)管理意義與挑戰(zhàn)-規(guī)范化：嚴格把握適應證，遵循“低流量、高濃度”原則（慢阻肺患者氧療流量通常為1-3L/min，避免高流量氧療抑制呼吸中樞）；-全程化：從評估啟動到長期隨訪，形成“社區(qū)評估-上級醫(yī)院確診-社區(qū)實施-動態(tài)調(diào)整-雙向轉(zhuǎn)診”的閉環(huán)管理。###三、社區(qū)LTOT的實施流程：從評估到啟動的標準化路徑社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作為LTOT的“守門人”，需建立一套規(guī)范、高效的實施流程，確保氧療決策科學、操作安全。這一流程可分為“初始評估-設備選擇-操作培訓”三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需多學科協(xié)作完成（全科醫(yī)生、護士、呼吸治療師共同參與）。####（一）初始評估：精準篩選適宜患者病史采集與癥狀評估-核心病史：慢阻肺確診時間（需結(jié)合肺功能檢查：FEV?/FVC<0.70）、既往急性加重史（近1年住院次數(shù)、機械通氣史）、氧療史（既往氧療效果、不良反應）、合并癥（冠心病、心力衰竭、糖尿病、焦慮抑郁等）；-癥狀評估：采用改良版英國醫(yī)學研究委員會（mMRC）呼吸困難量表評估靜息及活動時氣促程度（0級：劇烈活動時氣促；4級：穿衣、說話時即氣促）；采用慢阻肺評估測試（CAT）問卷評估咳嗽、咳痰、胸悶等癥狀對生活質(zhì)量的影響（總分0-40分，分值越高癥狀越重）。體格檢查與生命體征監(jiān)測-重點體征：呼吸頻率（正常12-20次/分，>24次/分提示呼吸衰竭）、心率（>100次/分提示缺氧或二氧化碳潴留）、口唇發(fā)紺、杵狀指（趾）、頸靜脈怒張（提示肺動脈高壓或右心衰）、下肢水腫（提示右心衰）；-肺功能檢查：社區(qū)若配備便攜式肺功能儀，需記錄FEV?占預計值百分比（評估氣流受限嚴重程度）；無肺功能儀者，可通過癥狀+危險因素（長期吸煙、職業(yè)暴露等）初步篩查，并建議轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院確診。實驗室與輔助檢查-動脈血氣分析（ABG）：LTOT啟動的“金標準”，需在患者靜息狀態(tài)下（未吸氧或停氧30分鐘后）采集，重點記錄PaO?、PaCO?、SaO?、pH值；-脈氧飽和度監(jiān)測（SpO?）：作為ABG的補充篩查工具，靜息SpO?≤88%提示可能存在低氧血癥，但需注意在活動后或睡眠時監(jiān)測，避免漏診運動性/睡眠性低氧；-心電圖與超聲心動圖：評估右心室肥厚（肺性P波、右束支傳導阻滯）、肺動脈高壓（肺動脈瓣反流速度>2.2m/s）等并發(fā)癥；-血常規(guī)：監(jiān)測紅細胞壓積（>55%提示繼發(fā)性紅細胞增多癥，需氧療糾正）。綜合評估與轉(zhuǎn)診決策-社區(qū)可評估范圍：對于癥狀穩(wěn)定、無嚴重合并癥的患者，社區(qū)可完成病史、體征、SpO?初篩，若靜息SpO?≤88%或符合相對適應證，需轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院行ABG確診；-需立即轉(zhuǎn)診情況：出現(xiàn)意識模糊、呼吸困難進行性加重、PaCO?>60mmHg伴pH<7.25（Ⅱ型呼吸衰竭）、或大咯血等，需緊急轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院呼吸科。####（二）氧療設備選擇：兼顧療效與依從性LTOT設備的選擇需基于患者氧需求、活動能力、居住環(huán)境及經(jīng)濟條件，社區(qū)需向患者及家屬詳細介紹不同設備的優(yōu)缺點，協(xié)助個體化決策。氧氣源選擇|設備類型|優(yōu)點|缺點|適用人群||----------------|-------------------------------|-------------------------------|-----------------------------------||氧氣鋼瓶|氧濃度穩(wěn)定（99%以上）、無需電源|體積大、笨重、需定期更換|氧流量需求?。ā?L/min）、短期氧療||液氧裝置|氧濃度高、儲量大、噪音小|需專業(yè)配送、成本較高|長期氧療、流量需求較大（2-4L/min）||制氧機（分子篩）|便攜、可連續(xù)供氧、無需更換|氧濃度隨流量增加而下降（93%-95%）、需定期維護|家庭長期氧療、經(jīng)濟條件允許者|給氧裝置選擇-鼻導管：最常用，適用于低流量氧療（1-5L/min），舒適度高，不影響進食；缺點為高流量（>4L/min）時易導致鼻黏膜干燥、出血，且氧濃度受呼吸頻率影響（呼吸急促時氧濃度下降）；-儲氧面罩：適用于需高濃度氧療（>40%）的患者，通過儲氧袋提供恒定氧濃度；缺點為影響說話、進食，舒適度差，慢阻肺患者一般不推薦常規(guī)使用（除非嚴重低氧）；-經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）：新型給氧方式，可提供恒溫（37℃）、濕化（44mg/L/H?O）的高流量氧氣（10-60L/min），減少鼻黏膜刺激，改善舒適度；部分社區(qū)已配備，適用于常規(guī)氧療效果不佳的運動性低氧患者。123輔助設備配置-濕化裝置：所有氧氣源均需配備濕化瓶（內(nèi)裝無菌蒸餾水），避免干燥氧氣刺激呼吸道，尤其適用于流量>2L/min或鼻腔敏感者；-流量調(diào)節(jié)器：鋼瓶需配備減壓閥+流量表，制氧機需內(nèi)置精準流量控制功能，確保氧流量誤差<±10%；-氧濃度監(jiān)測儀：建議有條件的社區(qū)配備，定期校準制氧機氧濃度，確保實際輸出氧濃度達標。####（三）操作培訓：確保患者正確使用與安全LTOT的療效不僅依賴設備選擇，更與患者操作規(guī)范性密切相關(guān)。社區(qū)護士需承擔主要培訓責任，通過“演示-實操-反饋”三步法，確?；颊呒凹覍僬莆找韵潞诵募寄埽涸O備連接與調(diào)試21-氧氣鋼瓶：正確安裝減壓閥（旋緊至無漏氣）、連接濕化瓶（水量至1/3-1/2）、調(diào)節(jié)流量（從小流量開始逐漸調(diào)整至醫(yī)囑劑量）；-鼻導管：測量深度（鼻尖至耳垂距離的2/3）、妥善固定（避免過緊壓迫鼻梁），每2周更換1次（或污染時立即更換）。-制氧機：放置于通風處（遠離易燃物、熱源）、電源穩(wěn)定（配備穩(wěn)壓器）、檢查濾網(wǎng)（每周清洗1次，每月更換1次）；3氧療參數(shù)監(jiān)測-流量控制：強調(diào)“醫(yī)囑不可擅自調(diào)整”，舉例說明“某患者自行將流量從2L/min調(diào)至4L/min后，出現(xiàn)嗜睡、頭痛，復查ABG示PaCO?升至75mmHg，提示二氧化碳潴留”；01-效果觀察：教會患者每日記錄吸氧后癥狀（氣促是否緩解、活動耐力是否改善）、體征（口唇發(fā)紺是否減輕）、SpO?（靜息時維持在90%-92%，慢阻肺患者允許88%-92%，避免過度氧療導致二氧化碳潴留）；02-不良反應識別：鼻塞、干燥（涂凡士林或使用加濕器）、胸悶加重（立即停氧并聯(lián)系社區(qū)）、氧中毒（長期高濃度氧療可能導致肺損傷，但慢阻肺患者低流量氧療風險極低）。03安全防護教育-防火防爆：氧氣瓶遠離明火（如燃氣灶、吸煙）、禁油（氧氣設備禁用油性潤滑劑）、房間禁放易燃物品；-設備維護：制氧機每日清潔外殼、定期檢查散熱口，避免灰塵堵塞；鋼瓶防止傾倒、撞擊；-應急處理：培訓家屬簡單故障排除（如制氧機報警提示“低氧濃度”，先檢查濾網(wǎng)是否堵塞、流量是否設置正確），無法解決時立即聯(lián)系社區(qū)維修。###四、LTOT的長期隨訪與動態(tài)監(jiān)測：從“啟動”到“優(yōu)化”的閉環(huán)管理LTOT并非一勞永逸，患者病情、氧療需求、設備效能等均可能隨時間變化，因此社區(qū)需建立“定期隨訪-指標監(jiān)測-方案調(diào)整”的動態(tài)管理機制，確保氧療持續(xù)有效。####（一）隨訪頻率與時間節(jié)點安全防護教育根據(jù)患者病情穩(wěn)定程度，制定差異化隨訪計劃：-穩(wěn)定期患者：啟動LTOT后1周內(nèi)首次隨訪（評估耐受性與初期效果），隨后每月1次（持續(xù)3個月），病情穩(wěn)定后每3個月1次；-急性加重后患者：出院后1周內(nèi)、2周內(nèi)、1個月內(nèi)各隨訪1次，評估氧療方案調(diào)整效果；-病情不穩(wěn)定患者（如頻繁急性加重、氧療效果不佳）：增加隨訪頻率至每1-2周1次，必要時啟動雙向轉(zhuǎn)診。####（二）隨訪內(nèi)容與監(jiān)測指標隨訪需圍繞“療效評估-安全性監(jiān)測-依從性管理”三大核心，具體內(nèi)容如下：療效評估-癥狀改善：采用mMRC、CAT量表動態(tài)評分，較基線下降≥2分或≥4分視為顯著改善；-實驗室指標：每6個月復查ABG（靜息狀態(tài)下），監(jiān)測PaO?、PaCO?變化；每年復查1次血常規(guī)（紅細胞壓積）、肺功能（FEV?）。-活動耐力：通過6分鐘步行試驗（6MWT）評估，記錄步行距離（較基線增加≥30米提示有效）；安全性監(jiān)測01-氧療相關(guān)并發(fā)癥：觀察有無二氧化碳潴留（頭痛、嗜睡、煩躁、皮膚潮紅）、氧中毒（胸痛、干咳、呼吸困難）、鼻黏膜損傷（出血、結(jié)痂）；02-設備安全：檢查氧氣壓力（鋼瓶剩余氣量≥50%）、制氧機氧濃度（≥93%）、濕化裝置清潔度；03-合并癥進展：評估肺心病（下肢水腫、頸靜脈怒張加重）、心力衰竭（活動后心悸、夜間呼吸困難）等并發(fā)癥控制情況。依從性管理-依從性評估：通過患者每日吸氧時間記錄（建議使用氧療記錄卡）、家屬反饋、設備流量計讀數(shù)綜合判斷，理想依從性為每日≥15小時；-依從性差的原因分析：常見原因包括“覺得吸氧麻煩”“擔心費用”“癥狀緩解后自行停氧”“設備使用不便”等；-干預措施：針對“認知不足”者強化教育（用“王大爺案例”：堅持氧療后從爬樓氣促到能買菜做飯）；針對“經(jīng)濟負擔”者協(xié)助申請醫(yī)保（部分省市將LTOT納入慢病門診報銷）、推薦性價比更高的制氧機；針對“設備不便”者評估便攜式制氧機需求（如外出活動時使用）。####（三）方案調(diào)整與轉(zhuǎn)診指征根據(jù)隨訪結(jié)果，及時優(yōu)化氧療方案，必要時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院：氧療方案調(diào)整-設備更換：如患者活動需求增加（如需外出就醫(yī)），可建議從鋼瓶更換為便攜式制氧機；如制氧機氧濃度不達標，需聯(lián)系廠家維修或更換；-流量調(diào)整：如靜息SpO?<88%且無二氧化碳潴留，可增加0.5L/min流量；如出現(xiàn)PaCO?>55mmHg，需降低流量0.5L/min，并建議聯(lián)用無創(chuàng)通氣；-給氧方式調(diào)整：如鼻導管反復脫落，可改用鼻塞式或耳掛式給氧裝置；如患者對鼻導管耐受差，可試用HFNC。010203轉(zhuǎn)診指征-需緊急轉(zhuǎn)診：LTOT過程中出現(xiàn)意識障礙、呼吸衰竭加重（PaO?<40mmHg或PaCO?>90mmHg）、大咯血、氣胸等；-需計劃轉(zhuǎn)診：氧療3個月后癥狀無改善、ABG示低氧血癥未糾正、合并肺動脈高壓需靶向藥物治療、需評估肺減容手術(shù)或肺移植指征者。###五、患者教育與自我管理：提升LTOT效果的“軟實力”LTOT的成功實施，不僅依賴醫(yī)療團隊的規(guī)范管理，更需要患者及家屬主動參與自我管理。社區(qū)醫(yī)療工作者需扮演“教育者”與“支持者”角色，通過知識普及、技能培訓、心理疏導，幫助患者建立“主動管理、長期堅持”的信念。####（一）LTOT知識普及：破除認知誤區(qū)社區(qū)可通過健康講座、宣傳手冊、短視頻等多種形式，重點糾正以下常見誤區(qū)：轉(zhuǎn)診指征-誤區(qū)1：“吸氧會上癮”：明確氧氣是“藥物”，不是毒品，長期氧療是糾正低氧血癥的必需治療，不會產(chǎn)生依賴性；-誤區(qū)2：“癥狀緩解就可以停氧”：強調(diào)“無癥狀≠無低氧”，部分患者靜息時無癥狀，但活動后或睡眠時仍存在低氧，需堅持每日15小時以上氧療；-誤區(qū)3：“氧氣流量越大越好”：解釋慢阻肺患者多為“低氧-高碳酸血癥型呼吸衰竭”，高流量氧療會抑制呼吸中樞，加重二氧化碳潴留，必須遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)流量；-誤區(qū)4：“吸氧時不能吃飯”：指導患者吸氧時改用軟食、半流質(zhì)，或暫停吸氧10-15分鐘進食，避免嗆咳；進食后30分鐘內(nèi)恢復氧療。####（二）自我監(jiān)測技能：成為“健康管理者”教會患者及家屬掌握以下自我監(jiān)測方法，每日記錄《LTOT自我管理日記》：轉(zhuǎn)診指征-癥狀監(jiān)測：每日早晚各記錄1次呼吸困難程度（用0-10分評分，0分為無癥狀，10分為無法忍受）、咳嗽咳痰情況（痰量、顏色、性狀）；-體征監(jiān)測：每日觀察口唇、指甲顏色（發(fā)紺提示缺氧加重）、下肢水腫情況（用手指按壓脛前皮膚，凹陷提示水腫）；-SpO?監(jiān)測：每日靜息時、吸氧后30分鐘、活動后各測1次SpO?，記錄數(shù)值（正常目標90%-92%）；-設備記錄：記錄每日吸氧開始/結(jié)束時間、流量、設備異常情況（如漏氣、噪音）。####（三）生活方式指導：優(yōu)化氧療“外部環(huán)境”呼吸功能鍛煉-縮唇呼吸：用鼻吸氣2-3秒，然后縮唇（像吹口哨樣）緩慢呼氣4-6秒，呼氣時間是吸氣的2倍，每日4-5次，每次10-15分鐘，可幫助排出肺內(nèi)廢氣，減少呼吸功；-腹式呼吸：一手放胸前，一手放腹部，用鼻深吸氣時腹部鼓起，用口呼氣時腹部回縮，每日3-4次，每次5-10分鐘，增強膈肌力量，改善通氣。營養(yǎng)支持-飲食原則：高蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉）、高維生素（新鮮蔬菜水果）、低碳水化合物（避免過多主食導致二氧化碳產(chǎn)生過多）、低鹽（每日<5g，減輕水腫）；-進食建議：少食多餐（每日5-6餐），避免過飽導致膈肌上移影響呼吸；食欲差者可補充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。休息與活動-休息：采取半臥位或坐位，利于膈肌下降，改善呼吸；每日保證7-8小時睡眠，睡前可吸氧30分鐘改善睡眠低氧；-活動：在氧療前提下進行適度活動（如散步、太極拳），從每次5分鐘開始，逐漸增加至每次20-30分鐘，每日2-3次，避免劇烈運動導致耗氧量增加。心理調(diào)適慢阻肺患者因長期患病易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，影響氧療依從性。社區(qū)可通過心理疏導、鼓勵患者加入慢阻肺病友互助群、推薦放松訓練（如深呼吸、冥想）等方式，幫助患者建立積極心態(tài)。我曾遇到一位李阿姨，起初因覺得“吸氧沒面子”拒絕氧療，通過病友分享“堅持氧療后能抱孫子”的經(jīng)歷，最終主動接受治療，這讓我深刻體會到：心理支持有時比藥物治療更“有力量”。####（四）應急處理能力：應對“突發(fā)狀況”培訓患者及家屬掌握以下緊急情況的初步處理流程，并熟記社區(qū)及上級醫(yī)院急救電話：-急性加重：出現(xiàn)呼吸困難明顯加重、痰量增多或黃膿痰、靜息SpO?<88%，立即增加吸氧流量（如從2L/min調(diào)至3L/min），并聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生；-設備故障：制氧機不工作，立即切換備用氧氣瓶（如有），或聯(lián)系社區(qū)維修人員；心理調(diào)適-意外受傷：如跌倒、出血，在保證氧療前提下，清潔傷口、壓迫止血，并撥打120急救。###六、多學科協(xié)作與社區(qū)聯(lián)動：構(gòu)建“1+1>2”的管理網(wǎng)絡LTOT的有效管理并非社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)“單打獨斗”，需整合上級醫(yī)院、家庭、社會資源，構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的多學科協(xié)作（MDT）模式，實現(xiàn)優(yōu)勢互補、全程覆蓋。####（一）與上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診-反饋機制-雙向轉(zhuǎn)診路徑：社區(qū)→上級醫(yī)院（確診LTOT適應證、制定個體化方案）、上級醫(yī)院→社區(qū)（病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)長期管理）；心理調(diào)適-信息共享平臺：通過區(qū)域醫(yī)療信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)患者病歷、ABG結(jié)果、氧療方案、隨訪記錄的實時共享，確保接續(xù)性；-遠程會診支持：社區(qū)遇到復雜病例（如LTOT后二氧化碳潴留加重、難治性肺動脈高壓），可申請上級醫(yī)院呼吸科遠程會診，制定調(diào)整方案。####（二）家庭與社區(qū)支持系統(tǒng)-家庭參與：指導家屬協(xié)助患者記錄《自我管理日記》、監(jiān)督氧療依從性、改善家庭氧療環(huán)境（如開窗通風、安裝煙霧報警器）；-社區(qū)志愿者：招募退休醫(yī)護人員或慢阻肺康復患者作為志愿者，定期上門隨訪、協(xié)助操作設備、組織病友活動；心理調(diào)適STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1-家庭醫(yī)生簽約服務：將LTOT管理納入家庭醫(yī)生簽約服務包，為患者提供“一對一”健康指導，每年至少4次面對面隨訪。####（三）社區(qū)資源整合與政策