醫(yī)學(xué)冠心病診療案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在心血管內(nèi)科工作了12年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“冠心病患者的每一次胸痛，都是心臟發(fā)出的‘求救信號(hào)’，而我們的護(hù)理，就是要在這些信號(hào)中抓住關(guān)鍵，為患者爭(zhēng)取黃金救治時(shí)間?！惫谛牟。ü跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟?。┦俏覈?guó)發(fā)病率、致殘率、致死率均居前列的心血管疾病，據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)冠心病患者已超1100萬(wàn)，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。臨床中，我見(jiàn)過(guò)凌晨因胸痛驚醒的退休教師，見(jiàn)過(guò)為趕項(xiàng)目連續(xù)加班后突發(fā)心梗的35歲程序員，也見(jiàn)過(guò)因忽視“胃不舒服”而延誤治療的農(nóng)村老人——這些真實(shí)的案例讓我深刻意識(shí)到：冠心病的診療與護(hù)理，不僅需要醫(yī)生精準(zhǔn)的診斷和治療，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)、細(xì)致的評(píng)估與干預(yù)，以及對(duì)患者和家屬的全程健康教育。前言今天，我將以去年收治的一位典型冠心病患者為例，通過(guò)“病例介紹—護(hù)理評(píng)估—護(hù)理診斷—目標(biāo)與措施—并發(fā)癥觀察—健康教育”的全流程梳理，和大家分享冠心病護(hù)理的關(guān)鍵要點(diǎn)。這個(gè)案例里有患者的恐懼、家屬的無(wú)措，也有醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的默契配合，更有護(hù)理工作在其中發(fā)揮的“隱形但關(guān)鍵”的作用。希望通過(guò)這個(gè)“實(shí)戰(zhàn)”視角的復(fù)盤(pán)，能讓大家更直觀地理解冠心病護(hù)理的核心邏輯。02病例介紹病例介紹記得那是2023年9月的一個(gè)雨夜，120的警笛聲劃破了急診的寧?kù)o。推床被快速推進(jìn)搶救室時(shí)，我看到患者張大爺（化名）面色蒼白，右手緊壓胸骨中段，額頭掛滿汗珠。他的老伴攥著病歷本，聲音顫抖：“大夫，他前天下地干活時(shí)胸口悶，歇會(huì)兒就好了，今天晚飯后突然疼得直冒冷汗，含了硝酸甘油也沒(méi)緩解……”基本信息：張大爺，68歲，男性，農(nóng)民，吸煙史30年（1包/日），未規(guī)律體檢，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，家族中父親因“心臟病”58歲去世。主訴：持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛3小時(shí)，伴惡心、乏力。現(xiàn)病史：3小時(shí)前晚飯后無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈壓榨性，向左側(cè)肩背部放射，程度較前加重（既往2周內(nèi)偶有活動(dòng)后胸悶，休息5分鐘緩解），含服硝酸甘油2片（間隔5分鐘）后無(wú)緩解，伴惡心、全身乏力，無(wú)嘔吐、暈厥。病例介紹查體：T36.5℃，P98次/分（律不齊），R20次/分，BP145/90mmHg；神志清楚，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率98次/分，律不齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：心電圖：竇性心律，V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV，T波高尖。心肌損傷標(biāo)志物：高敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）1.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常；血脂：總膽固醇6.8mmol/L（正常＜5.2），低密度脂蛋白4.5mmol/L（正常＜3.4）。初步診斷：ST段抬高型心肌梗死（前壁）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥。病例介紹治療經(jīng)過(guò)：入院30分鐘內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備，急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），術(shù)中見(jiàn)左前降支（LAD）近段99%狹窄，植入支架1枚，術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU（冠心病監(jiān)護(hù)病房）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估張大爺轉(zhuǎn)入CCU時(shí)，身上帶著心電監(jiān)護(hù)、吸氧管和靜脈通路，他抓著我的手說(shuō)：“閨女，我這心臟是不是不行了？”這句話里的恐懼，讓我立刻啟動(dòng)了系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估——不僅要關(guān)注生理指標(biāo)，更要捕捉患者的心理狀態(tài)和社會(huì)支持。主觀資料評(píng)估癥狀評(píng)估：患者主訴“胸骨后壓榨性疼痛已緩解（術(shù)后），但仍感乏力，不敢翻身”；疼痛評(píng)分（NRS）2分（0-10分）；惡心感消失，但食欲差。心理狀態(tài)：焦慮（“擔(dān)心支架會(huì)掉”“以后干不了農(nóng)活”）；對(duì)疾病認(rèn)知不足（“以為只是累著了，沒(méi)想到是心?！保Ｉ罘绞剑洪L(zhǎng)期吸煙（30年）、飲食偏咸（“頓頓離不開(kāi)咸菜”）、體力活動(dòng)以農(nóng)活為主（無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣）、睡眠質(zhì)量一般（“起夜多”）?？陀^資料評(píng)估生命體征：術(shù)后6小時(shí)，T36.8℃，P78次/分（竇性心律），R18次/分，BP125/80mmHg；血氧飽和度98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。循環(huán)系統(tǒng)：心率齊，心音有力，未聞及雜音；雙下肢無(wú)水腫；足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱、有力。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)后12小時(shí)hs-cTnI3.5ng/mL（峰值），CK-MB50U/L（術(shù)后24小時(shí)逐漸下降）；血脂：總膽固醇6.5mmol/L（未干預(yù)）。治療相關(guān)：穿刺點(diǎn)（右橈動(dòng)脈）無(wú)滲血、血腫，肢端血運(yùn)正常；術(shù)后用藥：阿司匹林（300mg負(fù)荷量后100mgqd）、替格瑞洛（180mg負(fù)荷量后90mgbid）、阿托伐他?。?0mgqn）、低分子肝素（4000IUq12h）、美托洛爾（12.5mgbid）。社會(huì)支持評(píng)估家屬（老伴和兒子）均在場(chǎng)，但老伴文化程度低（小學(xué)未畢業(yè)），兒子在外地打工，對(duì)疾病知識(shí)了解有限，主要照護(hù)責(zé)任由老伴承擔(dān)。評(píng)估小結(jié)：患者為急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）PCI術(shù)后，目前生命體征平穩(wěn)，但存在疼痛（術(shù)后殘余）、活動(dòng)無(wú)耐力、潛在并發(fā)癥（出血、心律失常、再梗死）、焦慮、知識(shí)缺乏等護(hù)理問(wèn)題，需重點(diǎn)關(guān)注循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)、用藥安全、心理支持及康復(fù)指導(dǎo)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于上述評(píng)估，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們明確了以下5項(xiàng)護(hù)理診斷：2急性疼痛：與心肌缺血、壞死及PCI術(shù)后組織損傷有關(guān)（依據(jù)：主訴胸骨后壓榨性疼痛史，術(shù)后殘余隱痛，NRS評(píng)分2分）。3活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌氧供需失衡、術(shù)后乏力有關(guān)（依據(jù)：主訴“不敢翻身”“乏力”，術(shù)后活動(dòng)后心率增快至90次/分）。4潛在并發(fā)癥：出血（與雙聯(lián)抗血小板、抗凝治療有關(guān)）、心律失常（與心肌缺血/再灌注損傷有關(guān)）、支架內(nèi)血栓（與抗血小板治療依從性可能不足有關(guān)）。5焦慮：與疾病突發(fā)、對(duì)預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)“支架安全嗎？”“還能活多久？”，睡眠差）。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏冠心病二級(jí)預(yù)防、用藥及康復(fù)相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬對(duì)“為什么要長(zhǎng)期吃他汀”“吸煙的危害”認(rèn)知不足）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定需緊扣診斷，既要“可測(cè)量、可實(shí)現(xiàn)”，也要體現(xiàn)“以患者為中心”的理念。我們?yōu)閺埓鬆斣O(shè)定了短期（術(shù)后3天）和長(zhǎng)期（出院前）目標(biāo)，并針對(duì)性地落實(shí)護(hù)理措施。（一）急性疼痛——目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤1分，主訴疼痛緩解措施：環(huán)境干預(yù)：保持CCU安靜，減少探視（術(shù)后6小時(shí)內(nèi)僅留1名家屬），調(diào)整病房溫度（22-24℃）、光線（柔和），避免刺激。體位護(hù)理：協(xié)助取半臥位（抬高床頭15-30），減輕心臟負(fù)擔(dān)；翻身時(shí)動(dòng)作輕柔（雙手托扶腰背部），避免牽拉穿刺側(cè)手臂。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物觀察：遵醫(yī)囑使用硝酸酯類(lèi)藥物（單硝酸異山梨酯靜脈泵入），監(jiān)測(cè)血壓（收縮壓≥90mmHg）；觀察嗎啡（必要時(shí)）的呼吸抑制副作用（呼吸頻率＜12次/分及時(shí)報(bào)告）。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者使用“腹式呼吸法”（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），配合輕音樂(lè)（患者偏好的地方戲曲）分散注意力。（二）活動(dòng)無(wú)耐力——目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)可在協(xié)助下床邊坐立5分鐘，無(wú)頭暈、心悸措施：制定漸進(jìn)式活動(dòng)計(jì)劃（表1）：|時(shí)間（術(shù)后）|活動(dòng)內(nèi)容|監(jiān)測(cè)指標(biāo)（心率、血壓、自覺(jué)癥狀）||---|---|---|護(hù)理目標(biāo)與措施0504020301|0-6小時(shí)|絕對(duì)臥床，床上被動(dòng)肢體活動(dòng)（護(hù)士/家屬協(xié)助）|心率≤90次/分，無(wú)胸痛||6-24小時(shí)|床上主動(dòng)活動(dòng)（翻身、屈伸下肢）、坐起（30，每日2次，每次5分鐘）|心率≤95次/分，無(wú)乏力加重||24-48小時(shí)|床邊坐立（每日3次，每次10分鐘）|心率≤100次/分，無(wú)頭暈||48-72小時(shí)|室內(nèi)扶床行走（每次5-10步，每日2次）|心率≤105次/分，無(wú)胸悶|活動(dòng)中監(jiān)測(cè)：隨身攜帶便攜式心電監(jiān)護(hù)儀，活動(dòng)后休息5分鐘復(fù)測(cè)心率、血壓，記錄患者主觀感受（如“有點(diǎn)累，但能接受”）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：住院期間未發(fā)生出血、嚴(yán)重心律失常及支架內(nèi)血栓措施：出血觀察：穿刺點(diǎn)：每小時(shí)查看橈動(dòng)脈壓迫器（壓力是否適宜，有無(wú)滲血、血腫），術(shù)后6小時(shí)拆除后繼續(xù)觀察24小時(shí)。全身出血：每日觀察牙齦、皮膚（有無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑）、尿液（顏色）、糞便（隱血試驗(yàn)）；告知患者“刷牙用軟毛牙刷，挖鼻孔用棉簽”。用藥監(jiān)測(cè)：記錄低分子肝素注射部位（腹部輪換），觀察有無(wú)硬結(jié)；注意替格瑞洛的“呼吸困難”副作用（發(fā)生率約10%，需與心衰鑒別）。心律失常觀察：護(hù)理目標(biāo)與措施持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（術(shù)后48小時(shí)），重點(diǎn)關(guān)注ST段變化、QT間期、室性早搏（＞5次/分及時(shí)報(bào)告）。備好急救藥品（胺碘酮、利多卡因）、除顫儀（處于備用狀態(tài)），床旁貼“警惕室顫”標(biāo)識(shí)。支架內(nèi)血栓預(yù)防：強(qiáng)調(diào)雙聯(lián)抗血小板治療的重要性（“這兩種藥就像支架的‘保護(hù)盾’，漏服一次都可能長(zhǎng)血栓”），制作“服藥提醒卡”（標(biāo)注時(shí)間、劑量）。監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)（術(shù)后3天復(fù)查，低于100×10?/L及時(shí)調(diào)整）。（四）焦慮——目標(biāo)：術(shù)后2天內(nèi)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分＜50分，主訴“心里踏實(shí)護(hù)理目標(biāo)與措施些了”措施：建立信任：主動(dòng)介紹“我是您的責(zé)任護(hù)士小劉，接下來(lái)3天由我負(fù)責(zé)您的護(hù)理，有任何不舒服都可以找我”，每次操作前解釋?zhuān)ā艾F(xiàn)在要給您測(cè)血壓，可能有點(diǎn)緊，但很快就好”）。認(rèn)知干預(yù)：用通俗語(yǔ)言解釋病情（“您的心臟血管就像被淤泥堵了的水管，支架是把水管撐起來(lái)，現(xiàn)在血流通暢了，只要按時(shí)吃藥、改變習(xí)慣，心臟會(huì)慢慢恢復(fù)的”），展示成功康復(fù)案例（同病房術(shù)后1周準(zhǔn)備出院的大爺）。家屬支持：?jiǎn)为?dú)與張大爺兒子溝通（視頻連線），指導(dǎo)他“多和父親說(shuō)‘您好好養(yǎng)著，家里有我’”，并請(qǐng)老伴協(xié)助安撫（“您給他削個(gè)蘋(píng)果，陪他說(shuō)說(shuō)話”）。（五）知識(shí)缺乏——目標(biāo)：出院前能復(fù)述“戒煙、低鹽低脂飲食、按時(shí)服藥”的重要性，家護(hù)理目標(biāo)與措施屬能正確演示測(cè)血壓措施：分層教育：針對(duì)張大爺（文化程度低）用圖片+口訣（“油鹽少，蛋白好；煙別碰，運(yùn)動(dòng)巧”）；針對(duì)老伴（主要照護(hù)者）用操作示范（測(cè)血壓步驟：袖帶綁肘上2cm，充氣至160mmHg，放氣聽(tīng)第一聲為收縮壓）。重點(diǎn)強(qiáng)化：制作“冠心病日常注意事項(xiàng)”卡片（巴掌大，字大、圖多），內(nèi)容包括：?必須做：每天吃夠5種蔬菜，飯后散步20分鐘（慢走），睡前測(cè)一次血壓。?不能做：突然用力搬重物，情緒激動(dòng)（和鄰居下棋別較真），空腹吃降壓藥。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理冠心病患者，尤其是PCI術(shù)后，并發(fā)癥的“早發(fā)現(xiàn)、早處理”直接關(guān)系預(yù)后。在張大爺?shù)淖o(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類(lèi)并發(fā)癥：出血術(shù)后第2天晨間護(hù)理時(shí)，我發(fā)現(xiàn)張大爺?shù)难例l有少量滲血，他緊張地說(shuō)：“昨天刷牙太用力了……”立即檢查：血小板計(jì)數(shù)120×10?/L（正常），凝血功能（PT13秒，INR1.1）無(wú)異常，判斷為“機(jī)械性損傷”。處理措施：指導(dǎo)改用兒童軟毛牙刷，用淡鹽水漱口，觀察24小時(shí)無(wú)加重后繼續(xù)原方案抗凝。心律失常術(shù)后12小時(shí)，心電監(jiān)護(hù)突然報(bào)警：室性早搏（7次/分），張大爺主訴“心里咯噔咯噔的”。立即觸診橈動(dòng)脈（脈搏短絀），復(fù)查心電圖（頻發(fā)室早，無(wú)R-on-T現(xiàn)象）?？紤]與心肌再灌注損傷有關(guān)，遵醫(yī)囑靜推胺碘酮150mg，10分鐘后早搏減少至2次/分，30分鐘后消失。支架內(nèi)血栓（高危預(yù)警）術(shù)后第3天，張大爺準(zhǔn)備下床活動(dòng)時(shí)突然說(shuō)“胸口有點(diǎn)悶”，我立即扶他平臥，測(cè)血壓130/85mmHg，心率92次/分，復(fù)查心電圖（V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段較前抬高0.1mV）。雖然hs-cTnI未升高，但高度警惕“支架內(nèi)血栓”，立即報(bào)告醫(yī)生，急查冠脈造影（結(jié)果：支架內(nèi)無(wú)血栓，為冠脈痙攣），予地爾硫?靜脈泵入后緩解。這次“虛驚”讓我們更重視患者主訴——即使指標(biāo)正常，也要“寧可信其有”。07健康教育健康教育出院前1天，張大爺坐在床邊收拾行李，老伴舉著血壓計(jì)說(shuō)：“閨女，你再教我一遍，我記不太準(zhǔn)?！边@場(chǎng)景讓我意識(shí)到：健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“手把手”教會(huì)患者和家屬“自己照顧自己”。我們從“疾病認(rèn)知—用藥—生活—隨訪”4個(gè)維度開(kāi)展了教育：疾病認(rèn)知用“水管-淤泥-支架”的比喻解釋冠心病本質(zhì)（“血管里的脂肪多了，慢慢堵住血管，支架是暫時(shí)撐開(kāi)通路，但要想不復(fù)發(fā)，必須減少‘淤泥’生成”），強(qiáng)調(diào)“急性心梗是冠心病最嚴(yán)重的類(lèi)型，這次搶救及時(shí)，但下次可能沒(méi)這么幸運(yùn)”。用藥指導(dǎo)制作“用藥日歷表”（見(jiàn)圖1），標(biāo)注每種藥的名稱、劑量、時(shí)間（如“阿司匹林：早飯后1片，漏服不用補(bǔ)”“阿托伐他?。和硭?片，必須長(zhǎng)期吃”），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：雙聯(lián)抗血小板藥（阿司匹林+替格瑞洛）需服用至少12個(gè)月，不可自行停藥（“漏服可能長(zhǎng)血栓，多服可能出血”）。他汀類(lèi)藥物（阿托伐他汀）需終身服用，即使血脂正常（“不僅降血脂，還能穩(wěn)定血管里的‘斑塊’，防止破裂”）。生活方式No.3飲食：“三少一多”——少鹽（每日＜5g，相當(dāng)于1啤酒蓋）、少油（每日＜25g，用橄欖油）、少糖（不吃甜點(diǎn)心）、多纖維（每頓有蔬菜，比如菠菜、芹菜）。運(yùn)動(dòng)：“1357”原則——每天1次（餐后1小時(shí)）、每次30分鐘（慢走、打太極）、每周5天、心率不超過(guò)（170-年齡）=102次/分（張大爺68歲）。戒煙：“吸煙是血管的‘毒藥’，每吸一支煙，血管就收縮一次，斑塊更容易破。您看，這是吸煙和不吸煙的血管對(duì)比圖（展示圖片），咱們把煙戒了，血管能慢慢‘修’回來(lái)。”（張大爺當(dāng)場(chǎng)把口袋里的半盒煙交給兒子：“拿回家，我不抽了?！保㎞o.2No.1隨訪計(jì)劃出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查：心電圖、血脂、肝腎功能、hs-cT