醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)甲狀腺疾病案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在外科臨床工作十余年的護(hù)理人員，我深刻體會到甲狀腺疾病在普外科的“高曝光率”——從青春期的單純性甲狀腺腫到中老年的甲狀腺癌，從甲亢的“暴烈”到甲減的“沉默”，甲狀腺這個(gè)形似蝴蝶的小器官，總能以不同的方式牽動患者的健康與生活。記得去年門診量統(tǒng)計(jì)時(shí)，甲狀腺相關(guān)疾病占比超過普外科新診患者的20%，其中需手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)、甲亢病例又占一半以上。甲狀腺手術(shù)雖屬“常規(guī)”，但風(fēng)險(xiǎn)絕不“常規(guī)”——緊鄰的喉返神經(jīng)、甲狀旁腺，術(shù)后可能出現(xiàn)的出血、窒息，以及患者對頸部瘢痕的心理負(fù)擔(dān)，都要求我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)必須“眼觀六路、心細(xì)如發(fā)”。今天，我將以一例典型的“甲狀腺功能亢進(jìn)合并多發(fā)結(jié)節(jié)”手術(shù)患者的全程護(hù)理為例，和大家分享甲狀腺疾病護(hù)理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與人文思考。02病例介紹病例介紹2023年5月，我參與護(hù)理了45歲的張女士。她是一名中學(xué)語文老師，性格開朗卻因“頸部增粗伴心悸3月，加重1周”入院。主訴中她反復(fù)提到：“最近上課講半小時(shí)就喘不上氣，手端粉筆都發(fā)抖，學(xué)生說我脖子像‘戴了個(gè)鵝蛋’。”01追問病史：張女士3年前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)（TI-RADS3類），未規(guī)律復(fù)查；近3月體重下降8kg（身高162cm，入院時(shí)48kg），大便次數(shù)增至3-4次/日；無甲亢家族史，但近1年因畢業(yè)班教學(xué)壓力大，長期失眠。02入院查體：T36.8℃，P108次/分（靜息狀態(tài)），R20次/分，BP135/85mmHg；雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，可觸及3個(gè)質(zhì)韌結(jié)節(jié)（最大約3cm×2.5cm），隨吞咽上下活動，未聞及血管雜音；雙手細(xì)顫（+），伸舌可見細(xì)微抖動；突眼征（-）。03病例介紹輔助檢查：FT312.6pmol/L（正常3.1-6.8），F(xiàn)T438.5pmol/L（正常12-22），TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2）；甲狀腺超聲提示雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)（右葉最大3.2cm×2.8cm，左葉2.0cm×1.8cm），血流信號豐富；細(xì)針穿刺（FNA）提示右葉結(jié)節(jié)為“濾泡性腫瘤，傾向良性”，左葉結(jié)節(jié)為“增生性結(jié)節(jié)”；心電圖示竇性心動過速；胸片未見異常。經(jīng)甲乳外科、內(nèi)分泌科會診，診斷為“Graves?。谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥）、雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)（TI-RADS3類）”，因藥物治療3月（甲巰咪唑10mgbid）后癥狀控制不佳（FT4仍28pmol/L），且結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大壓迫氣管（頸部CT示氣管受壓偏移約3mm），最終決定行“雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)（保留左葉下極約2g腺體）”。03護(hù)理評估護(hù)理評估接到張女士的護(hù)理任務(wù)后，我立即從“生理-心理-社會”三維度展開系統(tǒng)評估。健康史與疾病相關(guān)評估健康史方面，張女士雖無甲亢家族史，但長期高壓力狀態(tài)（畢業(yè)班教學(xué)+照顧患阿爾茨海默病的母親）可能是誘因；藥物治療依從性良好（自述“每天定鬧鐘吃藥”），但療效不佳需手術(shù)，提示對疾病認(rèn)知可能存在誤區(qū)（如“吃藥就能好，手術(shù)是‘沒辦法的辦法’”）。身體狀況評估局部：甲狀腺腫大明顯，患者主訴“吞咽時(shí)有梗阻感”，夜間平臥時(shí)偶有“憋氣”，提示氣管受壓；觸診結(jié)節(jié)表面光滑、活動度好，與周圍組織無粘連，暫不考慮惡性浸潤。全身：甲亢高代謝癥狀突出——靜息心率快（108次/分）、體重下降顯著、手抖影響精細(xì)動作（如寫板書）；無突眼、脛前黏液性水腫等免疫相關(guān)并發(fā)癥。心理社會評估第一次床邊溝通時(shí)，張女士攥著病歷本的手一直在抖，不是因?yàn)榧卓海墙箲]：“護(hù)士，手術(shù)會留多大的疤？我上課要面對幾十雙眼睛”“切了甲狀腺是不是要終身吃藥？”“聽說可能啞巴，我還能說話嗎？”她的丈夫在旁邊補(bǔ)充：“她最近總偷偷哭，怕手術(shù)失敗影響工作?！笨梢?，對手術(shù)效果、術(shù)后外觀及生活質(zhì)量的擔(dān)憂是主要心理壓力源。輔助檢查驗(yàn)證結(jié)合超聲、甲功及CT結(jié)果，需重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后可能出現(xiàn)的“甲亢危象”（術(shù)前未完全控制的甲亢患者風(fēng)險(xiǎn)高）、喉返神經(jīng)損傷（緊鄰腫大腺體）、甲狀旁腺誤切（腺體增大可能導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)改變）等并發(fā)癥。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：焦慮與擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后外觀及嗓音改變有關(guān)：依據(jù)為患者反復(fù)詢問手術(shù)細(xì)節(jié)、夜間入睡困難（家屬訴“每晚醒3-4次”）、交感神經(jīng)興奮癥狀（手心汗?jié)瘢?。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與甲亢高代謝狀態(tài)及消化吸收功能紊亂有關(guān)：依據(jù)為3月內(nèi)體重下降14%（超過正常范圍10%）、大便次數(shù)增多、血清前白蛋白180mg/L（正常200-400）提示蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。潛在并發(fā)癥：甲亢危象與術(shù)前甲亢未完全控制、手術(shù)應(yīng)激有關(guān)：依據(jù)為術(shù)前FT4仍高于正常上限1.6倍，心率持續(xù)＞100次/分。潛在并發(fā)癥：喉返/喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退與手術(shù)區(qū)域解剖復(fù)雜性有關(guān)：依據(jù)為甲狀腺體積大、結(jié)節(jié)多發(fā)可能導(dǎo)致神經(jīng)、甲狀旁腺移位或被包裹。護(hù)理診斷知識缺乏（特定的）與缺乏甲狀腺手術(shù)圍術(shù)期注意事項(xiàng)及術(shù)后康復(fù)知識有關(guān)：依據(jù)為患者詢問“術(shù)后能馬上說話嗎？”“什么時(shí)候能吃辣椒？”等基礎(chǔ)問題。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：患者焦慮程度減輕，手術(shù)信心增強(qiáng)（3日內(nèi)）措施：個(gè)性化心理疏導(dǎo)：用模型展示甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)合張女士的超聲圖像，直觀解釋“手術(shù)僅切除大部分腺體，保留的左葉下極能維持部分功能”；播放科室整理的“甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后3天說話、進(jìn)食的視頻”，重點(diǎn)標(biāo)注“瘢痕會逐漸變淡，領(lǐng)口可遮蓋”。家屬參與支持：單獨(dú)與張女士丈夫溝通，指導(dǎo)其“多傾聽、少說教，睡前陪她聽輕音樂”；教會他觀察“妻子手抖加重、嘆氣頻繁”是焦慮加重的信號，需及時(shí)告知護(hù)士。放松訓(xùn)練：每日晨晚間指導(dǎo)腹式呼吸（用手放在腹部，吸氣時(shí)鼓腹、呼氣時(shí)收腹，5-8次/組，3組/日），張女士反饋“做了兩天，晚上能睡4小時(shí)了”。目標(biāo)2：患者營養(yǎng)狀況改善，術(shù)前體重穩(wěn)定（術(shù)前1日）措施：飲食指導(dǎo)：制定“高熱能、高蛋白、高維生素”食譜——早餐增加2個(gè)雞蛋、1杯全脂牛奶；午餐/晚餐主食由150g增至200g（粗細(xì)糧搭配），瘦肉從100g增至150g；加餐選擇堅(jiān)果（20g）、酸奶（200ml）。藥物輔助：遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素B1（10mgtid）改善神經(jīng)代謝，口服復(fù)方消化酶（2粒tid）促進(jìn)消化吸收。監(jiān)測反饋：每日晨測空腹體重（固定時(shí)間、同一秤），記錄飲食日記（張女士開玩笑說“比備教案還認(rèn)真”）；3日后體重增加0.5kg，1周后穩(wěn)定在49kg。目標(biāo)3：預(yù)防甲亢危象發(fā)生（術(shù)后72小時(shí)）措施：術(shù)前準(zhǔn)備強(qiáng)化：聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整抗甲亢藥物——甲巰咪唑增至15mgtid，普萘洛爾10mgtid控制心率（目標(biāo)＜90次/分）；術(shù)前3日加用復(fù)方碘溶液（5滴tid）減少甲狀腺血流。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測：術(shù)后每30分鐘測T、P、R、BP至平穩(wěn)（共4次），重點(diǎn)觀察有無高熱（＞38.5℃）、心率＞120次/分、嘔吐、腹瀉等危象先兆；張女士術(shù)后6小時(shí)體溫37.8℃，予溫水擦浴后降至37.2℃，未進(jìn)展。目標(biāo)4：減少神經(jīng)、甲狀旁腺損傷風(fēng)險(xiǎn)（圍術(shù)期）措施：術(shù)前體位訓(xùn)練：指導(dǎo)“頸過伸位”（墊軟枕于肩下，頭后仰），從每次5分鐘漸增至20分鐘，預(yù)防術(shù)中長時(shí)間體位導(dǎo)致的術(shù)后頸部疼痛；張女士練習(xí)時(shí)說“像做瑜伽，脖子反而松快了”。術(shù)后觀察重點(diǎn)：喉返神經(jīng)：傾聽患者術(shù)后首次發(fā)音（“張女士，能告訴我現(xiàn)在哪里不舒服嗎？”），記錄聲音是否嘶啞、飲水有無嗆咳（張女士術(shù)后3小時(shí)試飲溫水，未出現(xiàn)嗆咳，聲音稍低但清晰）。甲狀旁腺：術(shù)后12小時(shí)起監(jiān)測血鈣（張女士術(shù)后24小時(shí)血鈣2.0mmol/L，正常2.1-2.5），指導(dǎo)口服碳酸鈣D3片（0.6gbid），未出現(xiàn)手足麻木、抽搐。目標(biāo)5：患者掌握圍術(shù)期關(guān)鍵知識（術(shù)前1日）措施：圖文手冊+演示：制作“甲狀腺手術(shù)10問”手冊（含術(shù)后體位、飲食、活動圖解）；示范“正確咳嗽方法”（雙手按壓頸部切口，深吸氣后咳嗽），張女士練習(xí)時(shí)說“原來咳嗽不能硬撐，得護(hù)著傷口”。提問考核：術(shù)前1日提問“術(shù)后6小時(shí)能吃什么？”“出現(xiàn)哪些情況要馬上叫護(hù)士？”，張女士對答如流：“溫涼流質(zhì)，比如米湯；要是脖子突然變粗、說不出話、手抽筋，必須叫人！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥如同“隱形的關(guān)卡”，需護(hù)理人員“眼尖、手快、腦靈”。結(jié)合張女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：術(shù)后出血（最危急）術(shù)后24小時(shí)是出血高峰期，多因結(jié)扎線脫落、創(chuàng)面滲血或患者劇烈咳嗽導(dǎo)致。張女士術(shù)后返回病房時(shí)，我立即檢查切口敷料（干燥無滲血）、引流管（接負(fù)壓球，引流量20ml，淡紅色）；每1小時(shí)觀察頸部是否腫脹、患者是否有“緊迫感”（出血積聚會壓迫氣管）。術(shù)后4小時(shí)，張女士說“脖子有點(diǎn)發(fā)緊”，我觸診發(fā)現(xiàn)切口上方皮膚張力增高，立即報(bào)告醫(yī)生——急查B超提示“皮下血腫約30ml”，予加壓包扎后未進(jìn)一步增大，3日后血腫吸收。喉返神經(jīng)損傷（最影響生活質(zhì)量）單側(cè)喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可致窒息。張女士術(shù)后第1天查房時(shí)，我注意到她說話聲音略低，但無飲水嗆咳（喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷表現(xiàn)）。立即安慰：“這是術(shù)后水腫影響，大部分能恢復(fù)?！敝笇?dǎo)她“少說話、輕聲說話”，霧化吸入（地塞米松+生理鹽水）減輕喉頭水腫；術(shù)后1周，聲音基本恢復(fù)正常。甲狀旁腺功能減退（最易被忽視）甲狀旁腺誤切或血供受損會導(dǎo)致低鈣血癥，表現(xiàn)為口周麻木、手足搐搦（“助產(chǎn)士手”）。張女士術(shù)后第2天訴“嘴唇有點(diǎn)發(fā)麻”，我立即查指尖血鈣1.9mmol/L（正常2.1-2.5），遵醫(yī)囑靜推10%葡萄糖酸鈣10ml（稀釋后），同時(shí)調(diào)整飲食（增加牛奶、豆腐）；術(shù)后3天血鈣升至2.2mmol/L，癥狀消失。07健康教育健康教育出院前，張女士拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕了，但回家后該注意啥？你得給我‘交底’?！贬槍谞钕傩g(shù)后患者的共性需求，我們從“近期”到“遠(yuǎn)期”制定了分層教育：術(shù)后1-2周（恢復(fù)期）1用藥：堅(jiān)持口服左甲狀腺素鈉片（根據(jù)TSH調(diào)整劑量，張女士初始劑量50μgqd），強(qiáng)調(diào)“早餐前1小時(shí)空腹服用，與鐵劑、鈣劑間隔4小時(shí)”。2飲食：避免辛辣、過熱食物（刺激切口），逐步過渡到軟食-普食；多吃深綠色蔬菜（補(bǔ)鈣），限制高碘食物（如紫菜、海帶，3個(gè)月內(nèi)）。3活動：2周內(nèi)避免頸部劇烈活動（如快速轉(zhuǎn)頭）、提重物（＞5kg）；拆線后（術(shù)后7天）開始“頸部后仰訓(xùn)練”（每日3次，每次5分鐘），預(yù)防瘢痕攣縮。術(shù)后1-3個(gè)月（康復(fù)期）復(fù)查：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查甲功（調(diào)整藥量）、頸部超聲（觀察殘余腺體及淋巴結(jié)）；若出現(xiàn)“乏力、怕冷、水腫”（甲減）或“心悸、手抖”（甲亢復(fù)發(fā)），立即就診。心理：鼓勵張女士逐步恢復(fù)教學(xué)（先帶非畢業(yè)班），提醒“壓力大時(shí)做腹式呼吸，別硬扛”；建議加入“甲狀腺患者互助群”，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)。長期管理生活方式：規(guī)律作息（保證7小時(shí)睡眠）、戒煙限酒（減少甲狀腺免疫損傷）；每年體檢包括甲狀腺超聲+甲功（即使無不適）。瘢痕護(hù)理：切口愈合后（術(shù)后2周）使用硅酮凝膠（抑制瘢痕增生），外出戴絲巾遮擋，減輕心理負(fù)擔(dān)（張女士說“正好買條新絲巾，當(dāng)裝飾”）。08總結(jié)總結(jié)第二重是“心理關(guān)”——甲狀腺患者多敏感（甲亢的情緒波動、對頸部外觀的在意），護(hù)理不僅要“治身”更要“療心”；03第三重是“延續(xù)關(guān)”——手術(shù)不是終點(diǎn)，出院后的用藥指導(dǎo)、復(fù)查提醒、心理支持，才是真04回顧張女士的護(hù)理全程，從入院時(shí)焦