醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學結腸造口旁疝案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言記得剛進入外科護理崗位時，帶教老師曾說過一句話：“造口護理無小事，每一個造口都是患者身體的‘第二出口’，更是他們重新擁抱生活的‘窗口’?！倍Y腸造口旁疝，正是這個“窗口”周圍最常見的“不速之客”。隨著結直腸癌發(fā)病率的逐年上升，永久性結腸造口術作為重要的治療手段，在臨床中應用日益廣泛。數據顯示，約30%～50%的造口患者術后會發(fā)生造口旁疝——這是造口周圍腹壁薄弱導致腹腔內容物向外突出的并發(fā)癥。它不僅會讓造口袋難以貼合，引發(fā)滲漏、皮膚刺激，更會讓患者因腹部膨隆、活動受限而產生自卑、焦慮，甚至拒絕社交。我曾見過一位術后3年的造口患者，因造口旁疝反復滲漏，不敢參加女兒的婚禮；也接觸過老年患者因疝塊增大導致排便困難，最終引發(fā)嵌頓急診手術的案例。這些真實的故事讓我深刻意識到：結腸造口旁疝的護理，絕不僅僅是處理“一塊鼓包”，而是要從生理到心理，幫助患者重獲對生活的掌控感。前言今天，我將以一例典型的結腸造口旁疝患者的全程護理為例，與大家分享我們的實踐與思考。02病例介紹病例介紹2023年5月，我在胃腸外科負責護理的病房里，住進了65歲的王叔叔。他是一位直腸癌術后3年的患者，術后行永久性乙狀結腸造口。入院前2個月，他發(fā)現造口右側逐漸鼓起一個“軟包”，起初只有雞蛋大小，平臥時能消失，站立或用力時明顯；最近1個月，包塊增大至拳頭大小，造口袋總是貼合不牢，糞便滲漏導致周圍皮膚發(fā)紅疼痛，更讓他苦惱的是“不敢咳嗽、不敢提重物，甚至走路快了都怕包塊‘掉出來’”。門診查體時，王叔叔取站立位，可見造口位于左下腹（臍下3cm，腹直肌外側），造口旁右側腹壁明顯膨隆，范圍約8cm×6cm，邊界不清，觸診柔軟無壓痛，咳嗽時可觸及沖擊感，平臥后膨隆可部分回納。腹部CT提示：造口周圍腹壁缺損，疝囊內可見大網膜及部分腸管。結合病史，明確診斷為“結腸造口旁疝（中度，可復性）”。病例介紹王叔叔有20年吸煙史，BMI27.5（超重），平時務農，術后堅持造口自我護理但未系統(tǒng)學習過疝預防知識。入院后，醫(yī)生評估其無手術禁忌，計劃行“造口旁疝修補+造口位置調整術”，我們的護理團隊隨即圍繞術前準備、術后康復及長期管理展開了系統(tǒng)干預。03護理評估護理評估面對王叔叔，我們的護理評估沒有停留在“疝”本身，而是從“人”的整體需求出發(fā)，分三個維度展開：身體狀況評估造口與疝的局部情況：造口黏膜色澤紅潤（血運良好），直徑約3cm（正常）；疝塊站立位突出明顯，平臥可回納2/3，無壓痛、無腸型及蠕動波（排除嵌頓）；造口周圍皮膚可見3處0.5cm×0.5cm的潮紅區(qū)（因滲漏刺激），無破潰。腹部功能與并發(fā)癥風險：王叔叔自述排便規(guī)律（每日1～2次軟便），無腹痛、腹脹；但因疝塊增大，最近1周出現“排便時需用手按壓疝塊才能順利排出”的情況（提示疝影響腸管走行）。結合BMI27.5、長期吸煙史（影響腹壁強度），需警惕術后疝復發(fā)風險。心理與社會支持評估第一次床邊交流時，王叔叔搓著雙手說：“護士，我現在最怕兩件事——一是造口袋漏了被人聞到味道，二是疝塊突然卡住疼得動不了?！彼钠拮优愦?，但對造口護理操作不熟悉；兒子在外地打工，只能電話關心。焦慮自評量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮），主要源于“擔心手術效果”“害怕再次出現滲漏”“怕成為家人負擔”。生活質量與自我管理能力評估王叔叔術后3年一直堅持務農，但近1個月因疝塊增大，已無法完成挑水、彎腰等動作；飲食上偏好高鹽腌制食品（老家習慣），很少吃蔬菜（覺得“費牙”）；造口袋更換頻率為3天/次（正確），但因疝塊隆起，粘貼時需反復調整，常導致底盤剪切力過大（易滲漏）。這些評估結果，為后續(xù)護理診斷和措施制定提供了明確方向。04護理診斷護理診斷1基于NANDA護理診斷標準，結合王叔叔的評估資料，我們梳理出以下核心問題：2軀體活動障礙：與造口旁疝導致的腹部膨隆、活動時疼痛/不適有關（依據：患者自述“不敢提重物、快走”，日常生活能力量表評分65分）。3皮膚完整性受損（造口周圍）：與疝塊隆起導致造口袋貼合不牢、糞便滲漏刺激有關（依據：皮膚潮紅區(qū)存在，患者主訴“皮膚灼痛”）。4焦慮：與疾病影響生活質量、擔心手術效果及預后有關（依據：GAD-7評分12分，自述“晚上睡不著，總想著手術會不會失敗”）。5知識缺乏（特定的）：缺乏造口旁疝預防、術前準備及術后康復的相關知識（依據：患者未系統(tǒng)學習過疝護理，對“為什么會得疝”“術后如何避免復發(fā)”不清楚）。護理診斷潛在并發(fā)癥：疝嵌頓、造口缺血壞死、切口感染（依據：疝塊可復但增大較快，患者有吸煙史、超重）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疝的存在影響活動和皮膚，進而引發(fā)焦慮；而焦慮和知識缺乏又可能阻礙康復。我們的護理目標，正是要逐一破解這些“結”。05護理目標與措施短期目標（術前3天）目標1：患者焦慮情緒緩解（GAD-7評分降至7分以下），能配合完成術前準備。措施：心理支持：每天固定30分鐘與王叔叔夫妻溝通，用“造口旁疝模型”演示疝的形成（腹壁薄弱+腹壓增高），解釋手術方案（補片修補+造口移位至腹直肌內）的原理，強調“90%以上的患者術后疝塊消失，生活質量明顯改善”。當王叔叔說“我這么大年紀，手術風險高不高？”時，我握著他的手說：“您各項檢查都正常，我們和醫(yī)生會全程盯著，就像您種莊稼時守著秧苗一樣，肯定小心再小心?！奔彝⑴c：教會王叔叔的妻子用手機拍攝造口及疝塊的變化（站立位、平臥位），發(fā)送給兒子“云參與”護理討論，兒子在視頻里說：“爸，您好好治病，家里有我呢！”王叔叔當時眼眶就紅了，后來跟我說：“有他們支持，我踏實多了?！倍唐谀繕耍ㄐg前3天）目標2：造口周圍皮膚恢復完整（潮紅消退），造口袋滲漏次數≤1次/日。措施：皮膚護理：先用生理鹽水清潔皮膚（避免酒精刺激），待干后涂抹皮膚保護粉（吸收滲液），再用防漏膏填補疝塊與皮膚之間的縫隙（形成平滑面），最后選擇凸面底盤造口袋（施加向外壓力，幫助疝內容物部分回納）。王叔叔起初擔心“防漏膏會不會堵造口”，我邊操作邊解釋：“這個膏體遇水會軟化，不會影響排便，您看，現在造口袋是不是貼得更緊了？”滲漏預防：指導王叔叔避免長時間站立（每1小時平臥5分鐘幫助疝回納），咳嗽時用手按壓疝塊（減少腹壓沖擊），并記錄滲漏發(fā)生的時間、量（他認真記在小本子上，說“比我記農活還仔細”）。中期目標（術后1周）目標3：患者掌握術后早期活動方法，未發(fā)生造口缺血、切口感染等并發(fā)癥。措施：造口觀察：術后每2小時觀察造口黏膜顏色（正常為粉紅色），王叔叔術后6小時出現造口輕度發(fā)紺，立即報告醫(yī)生，通過調整腹帶松緊度（避免壓迫造口血運），30分鐘后顏色恢復?；顒又笇В盒g后第1天協助半臥位（床頭抬高30），第2天床邊坐立（雙腿下垂10分鐘/次，2次/日），第3天室內慢走（5米/次，3次/日）。每次活動前，我都會用手護住他的切口說：“您跟著我，咱們慢慢來。”王叔叔開玩笑：“我這比剛學走路的娃娃還金貴。”中期目標（術后1周）切口護理：因王叔叔有吸煙史（影響愈合），每日用碘伏棉簽輕拭切口周圍，觀察有無紅腫、滲液；指導他咳嗽時用枕頭按壓切口（減少張力），并提醒“今天還沒抽煙吧？”他笑著搖頭：“為了傷口好，我忍忍?！遍L期目標（出院后3個月）目標4：患者能獨立完成造口護理，掌握疝復發(fā)預防方法，生活質量評分（QOL）較術前提高20%。措施：自我管理培訓：出院前用“回授法”考核王叔叔：“您說下什么時候需要更換造口袋？”他答：“底盤有滲漏或者粘貼不牢的時候。”“怎么避免腹壓增高？”“不搬超過5公斤的東西，大便干結時用開塞露，不憋著咳嗽。”隨訪計劃：建立微信隨訪群（包括護士、醫(yī)生、王叔叔及家屬），每周發(fā)送1條康復小貼士（如“術后1個月內避免深蹲”“多吃香蕉、紅薯通便”），每月視頻評估造口、疝區(qū)及皮膚情況。這些措施像一張細密的網，既覆蓋了治療的“硬指標”，又包裹著人文的“軟關懷”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理結腸造口旁疝患者的并發(fā)癥風險貫穿圍術期，我們的護理重點是“早發(fā)現、早干預”：術前：警惕疝嵌頓王叔叔入院時疝塊雖可復，但因近期增大明顯，需重點觀察：癥狀：若出現疝塊突然增大、不能回納，伴腹痛、嘔吐、停止排氣排便（提示腸管嵌頓），需立即通知醫(yī)生。護理：指導患者避免腹壓驟增（如用力排便、劇烈咳嗽），教會家屬“手法回納”（患者平臥屈膝放松腹部，家屬用手掌輕壓疝塊，向腹腔方向推送），并強調“若無法回納或患者喊疼，必須馬上來醫(yī)院”。術后：關注造口與切口造口缺血壞死：多發(fā)生在術后24～48小時，表現為造口黏膜由粉紅變紫黑、失去光澤。我們每4小時觀察1次，并用溫生理鹽水紗布覆蓋（保持濕潤），發(fā)現異常立即報告。疝復發(fā)：術后3個月是關鍵期，我們通過隨訪提醒王叔叔“避免重體力勞動3個月”“控制體重（目標BMI≤24）”“堅持做縮肛運動（增強盆底?。?。切口感染：王叔叔術后體溫37.8℃（低熱），切口稍紅腫，我們增加換藥頻次（每日2次），取滲液做細菌培養(yǎng)，同時指導他“多吃雞蛋、魚肉，傷口愈合需要蛋白質”。3天后體溫正常，切口逐漸愈合。記得王叔叔出院時說：“以前我以為做完手術就沒事了，現在才知道護理比手術還‘講究’?！边@句話，是對我們工作最好的肯定。234107健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“量體裁衣”的指導。針對王叔叔的需求，我們整理了一份“康復手冊”：造口護理“三堅持”堅持“凸面底盤+腹帶”：術后3個月內使用凸面底盤（幫助支撐腹壁），配合醫(yī)用腹帶（松緊以能插入1指為宜）。03堅持“溫和清潔”：用溫水而非肥皂清洗皮膚（避免破壞油脂層），擦干時“按壓”而非“擦拭”（減少摩擦）。02堅持“一摸二看三檢查”：每天觸摸造口周圍（有無新的包塊），觀察造口顏色（粉紅為正常），檢查造口袋粘貼（無滲漏、無褶皺）。01生活方式“三避免”避免腹壓增高：不提重物（＞5kg）、不長期彎腰、不穿緊身衣褲；便秘時用開塞露（不用力排便），咳嗽時按壓腹部（減少沖擊）。避免“三高”飲食：低鹽（每日＜5g）、低脂（少吃肥肉）、高纖維（多吃芹菜、燕麥），預防便秘和肥胖（王叔叔的妻子記筆記時說：“以后做飯得少放鹽了”）。避免“孤獨康復”：鼓勵加入造口患者互助小組（線下每月1次活動），通過分享經驗減輕心理壓力（王叔叔出院前就加了本地造口群，說“和病友聊聊，心里敞亮”）。復診“三及時”出現以下情況，24小時內就診：01造口突然變黑、變紫；02疝區(qū)再次出現包塊（尤其是不能回納時）；03切口紅腫、流膿或劇烈疼痛。04這些“干貨”，讓王叔叔一家從“被動接受護理”轉變?yōu)椤爸鲃庸芾斫】怠薄?508總結總結從王叔叔的案例中，我深刻體會到：結腸造口旁疝的護理，是“醫(yī)學技術”與“人文溫度”的融合。我們