醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)眶蜂窩織炎抗感染案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在眼科臨床工作十余年的護(hù)理工作者，我始終記得帶教老師說過的一句話：“眼眶是眼球的‘保護(hù)艙’，但也是感染的‘危險區(qū)’——這里血管豐富、神經(jīng)密集，一旦發(fā)生蜂窩織炎，稍有延誤就可能波及顱內(nèi)或致盲?！笨舴涓C織炎（OrbitalCellulitis）是眼眶軟組織的急性化膿性炎癥，多由鼻竇、面部感染或外傷擴(kuò)散而來，以兒童和免疫力低下人群多見。它不僅會導(dǎo)致眼瞼紅腫、眼球突出、視力下降，更可能引發(fā)海綿竇血栓、腦膜炎等致命并發(fā)癥，是眼科急重癥之一。在臨床實踐中，我深刻體會到：抗感染治療是核心，但全程精細(xì)化護(hù)理同樣是決定預(yù)后的關(guān)鍵——從早期識別癥狀到監(jiān)測藥物反應(yīng)，從預(yù)防并發(fā)癥到心理支持，每個環(huán)節(jié)都需要護(hù)理人員“眼尖、手穩(wěn)、心細(xì)”。今天，我將結(jié)合自己參與救治的一例典型眶蜂窩織炎患者的全程護(hù)理過程，與大家分享這類疾病的護(hù)理要點，希望能為臨床工作提供參考。02病例介紹病例介紹2023年7月，我在急診接治了一位讓我至今印象深刻的患者——10歲男孩小宇（化名）。他由父母抱著沖進(jìn)診室時，左側(cè)眼瞼已經(jīng)腫成“核桃”，眼球向外上方突出，孩子哭鬧著說“眼睛疼得像被火燒”，家長急得直抹眼淚：“三天前他說左眼眶有點疼，我們以為是揉眼睛揉的，沒在意；昨天開始發(fā)燒，今天眼睛腫得都睜不開了，才趕緊來醫(yī)院！”現(xiàn)病史：小宇3天前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)眼眶脹痛，伴同側(cè)鼻塞；2天前體溫升至38.5℃，自行服用“退燒藥”后體溫反復(fù)；1天前左眼腫脹加重，眼球轉(zhuǎn)動時疼痛劇烈，家長發(fā)現(xiàn)其“左眼比右眼鼓”，遂急診就診。既往史：有過敏性鼻炎史2年，近1月因“感冒”后鼻塞加重，未規(guī)范治療；否認(rèn)外傷史、手術(shù)史。病例介紹查體：T39.2℃，P110次/分，R22次/分，BP98/62mmHg；神清，急性病容；左側(cè)眼瞼高度水腫（圖1），皮膚發(fā)紅、皮溫升高，觸痛明顯；左眼裂僅留2mm縫隙，球結(jié)膜充血水腫（結(jié)膜水腫突出瞼裂）；左眼視力：手動/30cm（右眼1.0）；眼球運(yùn)動：左眼上轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)受限（外直肌、上直肌受累）；瞳孔對光反射遲鈍；按壓左側(cè)篩竇區(qū)（內(nèi)眥部）有明顯壓痛。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18.6×10?/L（中性粒細(xì)胞89%）；C反應(yīng)蛋白（CRP）56mg/L；眼眶+鼻竇CT（圖2）：左側(cè)篩竇黏膜增厚伴積液，左側(cè)眼眶內(nèi)直肌增粗，眶隔后脂肪間隙模糊，可見條片狀高密度影（符合急性炎癥表現(xiàn)）。初步診斷：左側(cè)眶蜂窩織炎（篩竇源性）；左側(cè)急性篩竇炎。治療方案：病例介紹抗感染：頭孢曲松（2gq12h）聯(lián)合甲硝唑（0.5gq8h）靜脈滴注（覆蓋需氧菌、厭氧菌）；1對癥支持：布洛芬混懸液退熱，局部50%硫酸鎂濕熱敷（減輕水腫）；2多學(xué)科會診：耳鼻喉科評估鼻竇感染情況（建議感染控制后行鼻竇負(fù)壓置換治療）。303護(hù)理評估護(hù)理評估接到小宇的護(hù)理任務(wù)后，我立即啟動“急重癥護(hù)理評估流程”，從健康史、身體狀況、心理社會狀況三方面展開系統(tǒng)評估，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供依據(jù)。健康史評估通過與家長溝通，我發(fā)現(xiàn)小宇的感染誘因非常典型——過敏性鼻炎未規(guī)范治療，導(dǎo)致鼻竇引流不暢，細(xì)菌（最常見為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）經(jīng)薄弱的篩骨紙板（僅0.1-0.5mm厚）蔓延至眼眶。這提示我們：對于有鼻竇、面部感染史的患者，需警惕眶蜂窩織炎的發(fā)生。身體狀況評估局部癥狀：左眼紅腫熱痛是核心表現(xiàn)，但更需關(guān)注“危險信號”——眼球突出度（Hertel計測量左眼突出度21mm，右眼14mm，差值＞2mm提示眶內(nèi)壓升高）、眼球運(yùn)動障礙（外展、上轉(zhuǎn)受限提示眼外肌受累）、視力下降（從1.0驟降至手動，提示視神經(jīng)受壓或炎癥浸潤）。全身癥狀：高熱（39.2℃）、心率增快（110次/分），結(jié)合血常規(guī)提示嚴(yán)重感染，需警惕感染性休克風(fēng)險。心理社會狀況評估小宇是小學(xué)四年級學(xué)生，平時活潑好動，突然的劇烈疼痛、視力下降和“丑丑的腫眼睛”讓他非?？咕苤委煛蜥槙r掙扎著說“我不要變成瞎子”，家長則反復(fù)詢問“會不會留后遺癥？”“什么時候能上學(xué)？”，焦慮情緒明顯。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我梳理出以下5項護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛與眶內(nèi)炎癥刺激、組織水腫壓迫神經(jīng)有關(guān)依據(jù)：患者主訴“眼睛疼得像被火燒”，VAS疼痛評分8分（0-10分）；觸診眼眶壓痛明顯，眼球轉(zhuǎn)動時疼痛加劇。體溫過高與細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：體溫39.2℃，伴心率增快、皮膚灼熱；血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。3.潛在并發(fā)癥：海綿竇血栓性靜脈炎/腦膜炎/視力喪失與感染擴(kuò)散、眶內(nèi)壓升高有關(guān)依據(jù)：眼眶與海綿竇通過眼上靜脈相通，炎癥可經(jīng)靜脈逆行至海綿竇；眶內(nèi)壓持續(xù)升高可能壓迫視神經(jīng)；患者已出現(xiàn)視力下降、眼球運(yùn)動障礙等高危表現(xiàn)。4.有感染擴(kuò)散的風(fēng)險與鼻竇感染未控制、患者揉眼等行為有關(guān)依據(jù)：患者有過敏性鼻炎史，鼻竇CT提示篩竇積液；患兒因眼痛頻繁揉眼，可能加重感染擴(kuò)散。5.焦慮（患兒及家屬）與疼痛、視力下降、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患兒哭鬧拒絕治療，家長反復(fù)詢問病情，睡眠質(zhì)量差（家長自述“昨晚幾乎沒睡”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“個體化+動態(tài)調(diào)整”的護(hù)理計劃，核心是“控制感染、緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、安撫情緒”。急性疼痛：3日內(nèi)VAS評分降至3分以下措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑在抗感染治療基礎(chǔ)上，予布洛芬混懸液（10mg/kg）退熱鎮(zhèn)痛，用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況（小宇用藥1小時后主訴“沒那么灼痛了”，VAS評分降至6分）；物理鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)家長用干凈毛巾包裹冰袋（4℃）間斷冷敷（每次10分鐘，間隔20分鐘），降低局部神經(jīng)敏感性（注意避免凍傷，冷敷后小宇自述“涼絲絲的，舒服點”）；分散注意力：針對兒童特點，用平板電腦播放小宇喜歡的動畫（《西游記》），轉(zhuǎn)移其對疼痛的注意力。急性疼痛：3日內(nèi)VAS評分降至3分以下（二）體溫過高：24小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，48小時內(nèi)恢復(fù)正常措施：密切監(jiān)測：每2小時測量體溫（體溫計固定為耳溫槍，減少患兒不適），記錄熱型（小宇首日體溫波動于38.2-39.2℃，呈弛張熱）；物理降溫：溫水擦?。ū荛_眼周）、貼降溫貼（前額、頸部）；鼓勵多飲水（小宇不愛喝水，我們改用蘋果汁稀釋后少量多次喂服，每日補(bǔ)液量約1500ml）；藥物干預(yù)：體溫＞38.5℃時予布洛芬，用藥后觀察出汗情況，及時更換汗?jié)褚挛?，避免受涼。急性疼痛?日內(nèi)VAS評分降至3分以下（三）潛在并發(fā)癥：72小時內(nèi)無海綿竇血栓/腦膜炎/視力喪失征兆關(guān)鍵監(jiān)測點：神志與瞳孔：每4小時評估意識（小宇始終清醒）、雙側(cè)瞳孔大?。ㄗ?mm，右3mm，對光反射左側(cè)遲鈍）；若出現(xiàn)意識模糊、雙側(cè)瞳孔不等大，立即報告醫(yī)生（警惕海綿竇血栓）；顱內(nèi)壓癥狀：觀察有無頭痛加劇、嘔吐（噴射性嘔吐提示顱內(nèi)壓升高）、頸強(qiáng)直（腦膜炎體征）；小宇治療第2日訴“太陽穴有點疼”，但無嘔吐，考慮與發(fā)熱有關(guān)，予物理降溫后續(xù)緩解；視力與眼球運(yùn)動：每日請眼科醫(yī)生復(fù)查視力（第3日左眼視力恢復(fù)至0.1，眼球上轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)改善）；若視力進(jìn)行性下降（如從手動降至光感），需緊急處理（如激素沖擊、手術(shù)切開引流）。感染擴(kuò)散：治療期間無面部/顱內(nèi)新感染灶措施：避免揉眼：給小宇戴軟質(zhì)護(hù)目鏡（類似游泳鏡），防止手部接觸眼部；指導(dǎo)家長修剪患兒指甲，講解揉眼的危害（“細(xì)菌會趁機(jī)跑到更深的地方，眼睛會更腫”）；鼻竇護(hù)理：協(xié)助耳鼻喉科行鼻竇負(fù)壓置換治療（每日1次），促進(jìn)鼻竇分泌物排出；指導(dǎo)家長用生理鹽水為患兒沖洗鼻腔（使用兒童專用洗鼻器，避免壓力過大）；手衛(wèi)生管理：病房放置速干手消液，要求所有接觸患兒的人員（包括家屬）操作前后洗手，接觸眼部前戴無菌手套。焦慮：3日內(nèi)患兒配合治療，家長情緒穩(wěn)定措施：患兒安撫：用“卡通語言”解釋治療（“消炎藥是小士兵，要打敗眼睛里的壞細(xì)菌，不哭的話小士兵會更厲害哦！”）；允許家長陪同輸液，增加安全感；家長教育：用圖文手冊講解疾病發(fā)展（“紅腫是細(xì)菌在打架，用了消炎藥后3-5天會慢慢消退”），展示類似病例的恢復(fù)照片（“另一個小朋友和你家小宇情況差不多，一周就消腫了”）；告知每日治療計劃（“今天輸2次消炎藥，下午做鼻竇護(hù)理，我們一起加油”）；需求滿足：了解小宇的興趣（喜歡坦克模型），護(hù)士站借了一個模型送給他，治療間隙陪他玩“坦克大戰(zhàn)”游戲，拉近信任關(guān)系。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理眶蜂窩織炎的并發(fā)癥來勢洶洶，護(hù)理人員必須“眼觀六路、耳聽八方”。在小宇的治療過程中，我們重點關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：海綿竇血栓性靜脈炎（最重并發(fā)癥，死亡率20%-30%）觀察要點：雙側(cè)眼球突出（感染經(jīng)眼上靜脈逆行至對側(cè)）；顱神經(jīng)麻痹（如動眼神經(jīng)麻痹導(dǎo)致上瞼下垂、瞳孔散大）；高熱不退、意識障礙（小宇治療第1日曾出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫40℃，但意識清楚，經(jīng)加強(qiáng)抗感染后緩解）；我們每2小時檢查一次雙側(cè)眼球突出度（始終為左側(cè)明顯），監(jiān)測神志（清醒），未出現(xiàn)典型癥狀。腦膜炎觀察要點：密切監(jiān)測有無頭痛加劇、頸抵抗；小宇治療第2日訴“頭有點脹”，但頸部柔軟（無抵抗），考慮與發(fā)熱相關(guān)，退熱后緩解；治療第4日體溫正常，頭痛消失。視力喪失觀察要點：視力是“生命線”！我們每日配合醫(yī)生用兒童視力表（圖形版）檢查視力，記錄變化（小宇治療第1日：手動/30cm；第3日：0.1；第7日：0.6）；同時觀察瞳孔對光反射（左側(cè)從遲鈍轉(zhuǎn)為靈敏），提示視神經(jīng)壓迫緩解。07健康教育健康教育經(jīng)過10天住院治療，小宇左眼腫脹基本消退（圖3），視力恢復(fù)至0.8，復(fù)查CT顯示眶內(nèi)炎癥吸收，順利出院。出院前，我們針對“預(yù)防復(fù)發(fā)、規(guī)范用藥、定期復(fù)診”進(jìn)行了詳細(xì)宣教：疾病知識宣教用簡單語言向家長解釋：“小宇的眼睛炎癥是因為鼻竇里的細(xì)菌跑過去‘搗亂’，以后如果再出現(xiàn)鼻塞、流膿涕超過1周，一定要及時看耳鼻喉科，避免細(xì)菌再次‘闖禍’?！庇盟幹笇?dǎo)繼續(xù)口服阿莫西林克拉維酸鉀（10天療程，不可自行停藥）；01生理鹽水沖洗鼻腔（每日2次，保持鼻竇引流通暢）；02過敏性鼻炎規(guī)范治療：氯雷他定片（每日1片）+糠酸莫米松鼻噴劑（每日1噴），療程2周（預(yù)防鼻黏膜腫脹阻塞竇口）。03生活習(xí)慣指導(dǎo)避免揉眼、用力擤鼻（教家長“單側(cè)輕擤”的方法）；加強(qiáng)營養(yǎng)（多吃雞蛋、魚肉、新鮮蔬果，增強(qiáng)免疫力）；2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動（如跑跳、游泳，防止鼻竇壓力突然升高）。010203復(fù)診計劃A出院后1周復(fù)查視力、眼眶CT；B每月耳鼻喉科隨診過敏性鼻炎控制情況；C出現(xiàn)“眼紅、眼腫、發(fā)熱”立即就診（強(qiáng)調(diào)“早發(fā)現(xiàn)早治療”）。08總結(jié)總結(jié)回顧小宇的救治過程，我深刻體會到：眶蜂窩織炎的護(hù)理是“細(xì)節(jié)決定成敗”的典范——從早期識別“眼球突出+視力下降”的危險信號，到精準(zhǔn)監(jiān)測體溫、疼痛和并發(fā)癥；從安撫患兒情緒到指導(dǎo)家長配合，每一個環(huán)節(jié)都需要護(hù)理人員具備扎實的專業(yè)知識、敏銳的觀察能力和溫暖的人文關(guān)懷。作為臨床護(hù)理工作者，我們不僅是“執(zhí)行者”，更是“預(yù)防者”和“教育者”。通過這個案例，我想傳遞三個關(guān)