醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)腰椎管狹窄癥保守治療案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為骨科臨床一線的護理工作者，我常感慨腰椎疾病患者的痛苦——那些被“間歇性跛行”困住腳步的老人，那些因久坐久站后腰痛如折的中年人，他們的每一次轉(zhuǎn)身、每一步行走都帶著隱忍的吃力。而腰椎管狹窄癥（LumbarSpinalStenosis,LSS）正是這類痛苦的常見根源之一。據(jù)統(tǒng)計，60歲以上人群中LSS患病率約為10%-15%，且隨年齡增長逐年升高。不同于腰椎間盤突出的“急性發(fā)作”，LSS多為退行性病變緩慢進展的結(jié)果，表現(xiàn)為椎管、神經(jīng)根管或椎間孔的狹窄，壓迫馬尾或神經(jīng)根，引發(fā)腰痛、下肢痛麻、間歇性跛行等癥狀。臨床中，并非所有LSS患者都需要手術(shù)。對于癥狀較輕（如步行距離＞200米）、無進行性神經(jīng)功能缺損、存在手術(shù)禁忌（如嚴重心肺疾?。┗蚓芙^手術(shù)的患者，保守治療是首選方案。這其中，護理的作用尤為關(guān)鍵——從疼痛管理到功能康復(fù)，從心理支持到健康教育，每一個環(huán)節(jié)都直接影響著治療效果和患者生活質(zhì)量。今天，我將結(jié)合一例典型LSS保守治療病例，與大家分享護理實踐中的思考與經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹2023年3月，我科收治了65歲的王大爺。初見時，他扶著助行器緩緩走進病房，眉頭微蹙地說：“護士，我這腰腿痛有5年了，最近3個月越來越厲害，走200米就邁不動腿，得蹲會兒才能繼續(xù)走。”現(xiàn)病史：患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)下腰部酸痛，久坐或久站后加重，休息可緩解，未系統(tǒng)治療。近3個月癥狀進展，出現(xiàn)雙下肢（以小腿后側(cè)為主）酸麻脹痛，行走約200米即需蹲下休息5-10分鐘，起立后可繼續(xù)行走（典型間歇性跛行）。無大小便失禁、鞍區(qū)麻木等馬尾綜合征表現(xiàn)。既往史：高血壓病史8年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右）；2型糖尿病史3年（二甲雙胍0.5gbid，空腹血糖6-7mmol/L）；否認外傷、手術(shù)史。病例介紹體格檢查：腰椎生理曲度變直，L3-L5棘突及椎旁壓痛（+），直腿抬高試驗左30（酸麻）、右40（酸麻），加強試驗（-）；雙下肢肌力Ⅳ級（股四頭肌、脛前?。?，小腿后側(cè)及足背外側(cè)皮膚痛覺減退；膝反射、跟腱反射減弱；病理征未引出。輔助檢查：腰椎MRI示L3/4、L4/5椎間盤突出（中央型），黃韌帶增厚（最厚處約5mm），硬膜囊受壓，椎管有效矢狀徑L3/4為8mm（正常＞12mm）、L4/5為7mm，診斷為“腰椎管狹窄癥（退變性，L3/4-L4/5）”。治療方案：患者拒絕手術(shù)，選擇保守治療。醫(yī)囑予：①藥物：塞來昔布200mgqd（抗炎鎮(zhèn)痛）、甲鈷胺0.5mgtid（營養(yǎng)神經(jīng)）、甘露醇125mlq12h×3天（脫水減輕神經(jīng)水腫）；②物理治療：腰椎牽引（重量40kg，每次20分鐘，qd）、中頻電療（L3-L5節(jié)段，20分鐘，qd）；③康復(fù)指導(dǎo)：臥床休息、避免久坐久站、功能鍛煉。03護理評估護理評估面對王大爺這樣的患者，護理評估需要“多維度、細觀察”。我將其分為三部分：生理狀態(tài)評估疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS），靜息時VAS3分，行走后VAS7分（患者描述“像有繩子勒著腿肚子，脹得發(fā)木”）；疼痛性質(zhì)為酸脹痛，符合神經(jīng)源性跛行特點。活動能力：獨立行走距離200米，需借助助行器；床上翻身、坐起需他人輔助（因腰部活動時疼痛加重）。神經(jīng)功能：雙下肢淺感覺減退區(qū)域與L5、S1神經(jīng)根分布區(qū)吻合；肌力Ⅳ級（正常Ⅴ級），提示神經(jīng)受壓已影響運動功能；腱反射減弱，無病理征，說明未出現(xiàn)嚴重神經(jīng)損傷。心理狀態(tài)評估王大爺是退休教師，平時喜歡釣魚、遛彎，現(xiàn)在因“走不遠”變得沉默寡言。他多次說：“我這把老骨頭是不是廢了？”“拖累孩子了?！奔覍俜从称浣?個月睡眠差（每晚僅睡4-5小時），提示存在焦慮、抑郁情緒（漢密爾頓焦慮量表評分為14分，屬輕度焦慮）。社會支持評估王大爺與老伴同住，兒子在外地工作，女兒每周探望2次。老伴62歲，身體健康，能協(xié)助日常照護，但對LSS知識了解有限，常問“他這腿怎么走著走著就疼？”“牽引會不會把腰拉壞？”04護理診斷護理診斷急性疼痛（腰腿痛）：與椎管狹窄壓迫神經(jīng)根、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。02焦慮：與疾病影響生活質(zhì)量、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。04基于評估結(jié)果，我梳理出以下核心護理診斷：01活動無耐力：與神經(jīng)受壓導(dǎo)致下肢肌力下降、疼痛限制活動有關(guān)。03知識缺乏（特定的）：缺乏腰椎管狹窄癥保守治療、功能鍛煉及日常防護的相關(guān)知識。0505護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“緩解癥狀-恢復(fù)功能-心理支持-知識賦能”的遞進式護理目標，并逐一落實措施。（一）目標1：患者疼痛緩解，VAS評分≤4分（靜息時）、≤6分（行走后）措施：體位護理：指導(dǎo)睡硬板床，仰臥時膝下墊軟枕（15-20cm），減少腰椎前凸；側(cè)臥時雙腿間夾軟枕，維持脊柱中立位。每2小時協(xié)助翻身，避免局部受壓。物理干預(yù)：牽引前解釋“牽引是通過拉伸椎間隙，減輕椎間盤壓力，緩解神經(jīng)壓迫”，消除患者“牽引會拉傷腰部”的顧慮；牽引時密切觀察面色、呼吸，若出現(xiàn)頭暈、腰部劇痛立即停止。中頻電療時調(diào)節(jié)電流強度至患者耐受（以皮膚輕微震顫、無刺痛感為宜）。護理目標與措施藥物護理：塞來昔布餐后服用，觀察有無胃腸道不適（如胃痛、黑便）；甘露醇快速靜滴（30分鐘內(nèi)），監(jiān)測尿量（每小時＞30ml）及血糖（因甘露醇可能短暫升高血糖）；甲鈷胺告知“需長期服用，起效較慢，約2-4周可見改善”。（二）目標2：患者步行距離延長至400米以上，能獨立完成床上翻身、坐起措施：漸進式活動指導(dǎo)：急性期（前3天）以臥床為主，鼓勵軸向翻身（肩、髖同步轉(zhuǎn)動）；第4天開始床邊坐立（每次10分鐘，每日2次），無頭暈、腰痛加重后過渡到扶床站立（每次5分鐘，每日3次）；第7天起使用助行器室內(nèi)行走（每次10米，每日3次），逐步增加距離。護理目標與措施功能鍛煉：疼痛緩解后（VAS≤5分）指導(dǎo)“小燕飛”（俯臥位，頭、胸、雙腿抬起，腹部著床，維持5秒，重復(fù)10次/組，3組/日）和“五點支撐”（仰臥位，雙肘、雙足、頭部著床，挺腹成橋，維持5秒，10次/組，3組/日），增強腰背肌力量。目標3：患者焦慮緩解，漢密爾頓焦慮評分≤7分措施：情感支持：利用晨間護理、治療間隙與王大爺聊天，傾聽他“以前帶學(xué)生春游”“和老伴釣魚”的故事，肯定他“退休后仍熱愛生活”的積極心態(tài)；引導(dǎo)他說出“最擔(dān)心什么”（主要是“走不動了”“成為負擔(dān)”），回應(yīng)“您現(xiàn)在的情況通過治療和鍛煉能慢慢改善，我們一起想辦法”。家屬參與：與王大爺老伴溝通，建議她多陪伴散步（即使走得慢）、一起看釣魚視頻，傳遞“您的陪伴對他很重要”的信息；女兒探望時，鼓勵她分享“爸爸以前教我騎自行車”的溫暖回憶，強化家庭支持。目標3：患者焦慮緩解，漢密爾頓焦慮評分≤7分（四）目標4：患者及家屬掌握保守治療要點、日常防護及功能鍛煉方法措施：個性化宣教：用圖片對比正常椎管與狹窄椎管，解釋“為什么走路會腿疼”；示范正確的起床姿勢（側(cè)臥位→雙腿下垂床邊→雙手撐床坐起），避免“直挺挺坐起”加重腰部負擔(dān)；制作“功能鍛煉示意圖”，標注每個動作的要點（如“小燕飛時脖子別使勁后仰，自然放松”）。雙向反饋：每次宣教后請王大爺或老伴復(fù)述重點，如問“牽引時如果覺得頭暈該怎么辦？”“鍛煉時腰很痛還能繼續(xù)嗎？”，糾正錯誤認知（如老伴曾認為“多躺不動最好”，需解釋“長期臥床會導(dǎo)致肌肉萎縮，反而不利恢復(fù)”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理保守治療雖避免了手術(shù)風(fēng)險，但長期臥床、活動減少仍可能引發(fā)并發(fā)癥，需重點關(guān)注：肌肉萎縮觀察：每周測量雙下肢大腿中段、小腿中段周徑（王大爺入院時左小腿周徑32cm、右31.5cm），對比健側(cè)（正常差值＜1cm）；觀察下肢肌肉是否松軟、無力加重。護理：除前述功能鍛煉外，每日予雙下肢按摩（從足背向大腿方向，用掌根推揉，每次10分鐘），促進血液循環(huán)；指導(dǎo)收縮股四頭肌（“勾腳-繃緊大腿-放松”，50次/日），預(yù)防失用性萎縮。深靜脈血栓（DVT）觀察：每日檢查雙下肢皮膚溫度、顏色（王大爺雙下肢皮溫正常，無紅腫），觸摸足背動脈搏動（雙側(cè)對稱）；若出現(xiàn)單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、疼痛，警惕DVT。護理：鼓勵踝泵運動（勾腳、伸腳、旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)，每小時10次）；避免在腘窩下墊枕（防止壓迫靜脈）；監(jiān)測D-二聚體（王大爺入院時230ng/ml，正常＜500ng/ml），無高危因素未用抗凝藥。壓瘡觀察：重點查看骶尾部、足跟（王大爺皮膚完整，無發(fā)紅）。護理：保持床單位平整干燥，每日溫水擦浴；使用氣墊床，每2小時翻身并按摩骨隆突處（如骶尾、腳踝），涂抹潤膚乳防止皮膚干燥。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)橥醮鬆斨贫恕熬蛹易o理手冊”，涵蓋以下內(nèi)容：疾病知識強調(diào)“腰椎管狹窄是退行性病變，需長期管理”，解釋“間歇性跛行是神經(jīng)缺血的表現(xiàn)，休息后緩解是特點”，避免他因“癥狀反復(fù)”過度焦慮。日常活動指導(dǎo)注意腰部保暖（可用腰圍，避免過緊影響呼吸）；選擇低跟（＜3cm）、軟底鞋，減少行走時對腰椎的沖擊。避免久坐（每30分鐘起身活動5分鐘）、久站（重心交替落在雙腿）、彎腰搬重物（改蹲姿拾取）；功能鍛煉延續(xù)“小燕飛”“五點支撐”，逐步增加次數(shù)（如15次/組）；新增“游泳”（推薦蛙泳，減少腰椎壓力），建議每周2-3次，每次30分鐘。用藥與復(fù)診監(jiān)測血壓、血糖（甘露醇已停用，注意二甲雙胍按時服用）；若出現(xiàn)下肢肌力＜Ⅳ級、鞍區(qū)麻木、大小便失禁，立即就診。塞來昔布服用不超過2周（避免胃腸道副作用），若疼痛緩解可停用；甲鈷胺需持續(xù)服用3個月；心理調(diào)適鼓勵加入“老年健康小組”，與病友交流康復(fù)經(jīng)驗；培養(yǎng)新愛好（如室內(nèi)養(yǎng)花），轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力；家屬需多關(guān)注情緒變化，避免“過度保護”（如“這也不讓干，那也不讓動”反而加重心理負擔(dān)）。08總結(jié)總結(jié)王大爺住院2周后出院時，VAS評分靜息0分、行走后4分，步行距離延長至400米（借助助行器），能獨立完成翻身、坐起；漢密爾頓焦慮評分降至6分，他笑著說：“現(xiàn)在能陪老伴去菜市場了，雖走得慢，但總比躺著強！”3個月隨訪時，步行距離達600米，已