傳染性單核細胞增多癥典型型個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者姓名：張某，性別：男，年齡：16歲，民族：漢族，籍貫：湖南省長沙市，學(xué)生，入院時間：2025年3月15日09:00，入院科室：感染科，床號：3床，住院號：20250315003。（二）入院主訴發(fā)熱伴咽痛5天，頸部淋巴結(jié)腫大3天。（三）現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.2℃，呈持續(xù)性發(fā)熱，無畏寒、寒戰(zhàn)，伴咽痛，吞咽時疼痛加劇，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促。自行口服“布洛芬混懸液”后體溫可暫時降至37.5℃左右，但數(shù)小時后體溫再次升高。3天前發(fā)現(xiàn)頸部雙側(cè)淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地中等，活動度可，有壓痛，無紅腫及破潰。為求進一步診治，今日來我院就診，門診以“發(fā)熱查因：傳染性單核細胞增多癥？”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠尚可，大小便正常，體重較前減輕約1.5kg。（四）既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，按國家計劃免疫接種疫苗。（五）個人史與家族史個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無煙酒嗜好，無粉塵、毒物接觸史，就讀于當(dāng)?shù)馗咧?，近期班級?nèi)有多名同學(xué)出現(xiàn)類似發(fā)熱、咽痛癥狀。家族史：父母體健，否認(rèn)家族遺傳性疾病及傳染病史。（六）體格檢查T：38.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：115/75mmHg，SpO?：98%（自然空氣下）。身高175cm，體重60kg，BMI19.6kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，雙側(cè)頸部可觸及多個腫大淋巴結(jié)，左側(cè)最大約2.5cm×2.0cm，右側(cè)最大約2.0cm×1.5cm，質(zhì)地中等，活動度可，有壓痛，表面皮膚無紅腫、破潰。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉部：鼻腔通暢，鼻中隔居中，雙側(cè)鼻腔黏膜無充血、水腫?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，無潰瘍，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見少量白色滲出物，咽部充血明顯。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（七）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年3月15日門診）：白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞百分比45.2%，淋巴細胞百分比48.6%，單核細胞百分比4.8%，異型淋巴細胞百分比12.5%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。2.血涂片檢查（2025年3月15日門診）：可見大量異型淋巴細胞，占13%，以Ⅲ型為主。3.生化檢查（2025年3月15日門診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）62U/L，總膽紅素（TBIL）18.5μmol/L，直接膽紅素（DBIL）5.2μmol/L，間接膽紅素（IBIL）13.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血糖5.1mmol/L，電解質(zhì)正常。4.EB病毒檢測（2025年3月15日門診）：EB病毒衣殼抗原IgM（EBV-VCA-IgM）陽性，EB病毒衣殼抗原IgG（EBV-VCA-IgG）陽性，EB病毒早期抗原IgM（EBV-EA-IgM）陰性，EB病毒核抗原IgG（EBV-NA-IgG）陰性。5.尿常規(guī)（2025年3月15日門診）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿膽紅素（-），尿膽原（±），紅細胞0-1/HP，白細胞0-2/HP。6.胸部X線片（2025年3月15日門診）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。7.腹部B超（2025年3月15日住院）：肝臟大小正常，肝實質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)膽管無擴張；膽囊大小正常，壁不厚，內(nèi)透聲好；脾臟肋間厚約4.5cm，長約13cm，脾實質(zhì)回聲均勻，提示脾腫大。二、護理問題與診斷（一）體溫過高與EB病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：患者入院時體溫38.8℃，既往5天持續(xù)性發(fā)熱，最高達39.2℃，血常規(guī)提示白細胞及淋巴細胞比例升高，異型淋巴細胞增多。（二）急性疼痛：咽痛與咽部黏膜充血、扁桃體腫大及滲出有關(guān)。依據(jù)：患者主訴咽痛5天，吞咽時疼痛加劇，體格檢查見雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面有少量白色滲出物，咽部充血明顯。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱導(dǎo)致能量消耗增加、咽痛引起進食減少有關(guān)。依據(jù)：患者發(fā)熱5天，食欲下降，近1周體重減輕約1.5kg，BMI19.6kg/m2，略低于同齡青少年平均水平。（四）焦慮與對疾病認(rèn)識不足、擔(dān)心病情及學(xué)業(yè)有關(guān)。依據(jù)：患者為高中生，入院后精神萎靡，情緒低落，多次詢問醫(yī)護人員病情嚴(yán)重程度及何時能出院返校。（五）潛在并發(fā)癥：肝功能損害加重、脾破裂、繼發(fā)感染1.肝功能損害加重：與EB病毒感染累及肝臟有關(guān)。依據(jù)：患者生化檢查提示ALT85U/L、AST62U/L，均高于正常范圍。2.脾破裂：與EB病毒感染導(dǎo)致脾腫大有關(guān)。依據(jù)：腹部B超提示脾腫大（肋間厚約4.5cm，長約13cm）。3.繼發(fā)感染：與機體免疫力下降有關(guān)。依據(jù)：患者發(fā)熱、淋巴細胞增多，機體免疫功能可能受到影響。（六）知識缺乏：缺乏傳染性單核細胞增多癥的疾病知識、護理及預(yù)防方法依據(jù)：患者及家屬對疾病的病因、傳播途徑、治療過程、注意事項及預(yù)后不了解，多次向醫(yī)護人員咨詢相關(guān)問題。三、護理計劃與目標(biāo)（一）體溫過高護理目標(biāo)患者入院后48小時內(nèi)體溫控制在38.0℃以下，住院期間體溫維持在正常范圍（36.3-37.2℃），無發(fā)熱相關(guān)并發(fā)癥。（二）急性疼痛：咽痛護理目標(biāo)患者入院后24小時內(nèi)咽痛癥狀明顯緩解，吞咽困難減輕，住院期間咽痛完全消失，咽部充血及扁桃體腫大恢復(fù)正常。（三）營養(yǎng)失調(diào)護理目標(biāo)患者住院期間食欲逐漸恢復(fù)，每日攝入能量滿足機體需要，體重不再下降，出院時體重恢復(fù)至發(fā)病前水平（61.5kg左右）。（四）焦慮護理目標(biāo)患者入院后3天內(nèi)焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，積極配合治療護理，對疾病預(yù)后有正確認(rèn)識。（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)1.肝功能損害加重：住院期間肝功能指標(biāo)（ALT、AST）逐漸恢復(fù)正常，無肝區(qū)疼痛、黃疸等癥狀。2.脾破裂：住院期間無突發(fā)左上腹疼痛、面色蒼白、血壓下降等脾破裂表現(xiàn)。3.繼發(fā)感染：住院期間無肺部感染、口腔感染等繼發(fā)感染跡象，血常規(guī)白細胞計數(shù)及分類恢復(fù)正常。（六）知識缺乏護理目標(biāo)患者及家屬出院前能復(fù)述傳染性單核細胞增多癥的病因、傳播途徑、治療原則、護理要點及預(yù)防方法，掌握自我監(jiān)測病情的技巧。四、護理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高的護理干預(yù)1.病情觀察：每4小時測量體溫一次，準(zhǔn)確記錄體溫變化趨勢，同時觀察患者有無寒戰(zhàn)、出汗、頭痛、乏力等伴隨癥狀。若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。2.物理降溫：當(dāng)患者體溫在38.0-38.5℃時，采用物理降溫方法。給予溫水擦浴，擦浴部位為前額、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處，擦浴時間15-20分鐘，避免擦浴胸前區(qū)、腹部及足底，以防引起不適。同時，保持室內(nèi)通風(fēng)良好，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%，減少患者衣物，促進散熱。3.藥物降溫：當(dāng)體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，告知患者及家屬藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)（如胃腸道不適）。用藥后30分鐘測量體溫，觀察降溫效果，避免體溫驟降引起虛脫。4.補充水分：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，以補充發(fā)熱丟失的水分，促進毒素排出。給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯、果汁等。5.休息與活動：指導(dǎo)患者臥床休息，減少能量消耗，有利于機體恢復(fù)。待體溫降至正常后，可適當(dāng)下床活動，但避免劇烈運動。（二）急性疼痛：咽痛的護理干預(yù)1.飲食指導(dǎo)：給予溫涼、細軟、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、爛面條等，避免食用辛辣、刺激性、過熱、過硬的食物，以防刺激咽部黏膜，加重疼痛。進食時采取少量多餐的方式，細嚼慢咽，減輕吞咽困難。2.口腔護理：每日給予口腔護理2次，使用生理鹽水漱口，每次飯后及睡前漱口，保持口腔清潔，減少口腔內(nèi)細菌滋生，防止繼發(fā)感染。指導(dǎo)患者正確漱口方法，將生理鹽水含于口中，鼓動兩腮，使鹽水充分接觸咽部黏膜，漱口時間不少于30秒。3.局部用藥：遵醫(yī)囑給予西瓜霜噴劑噴咽部，每日3次，緩解咽部疼痛及充血癥狀。用藥前告知患者用藥方法及注意事項，用藥后觀察患者反應(yīng)。4.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者咽痛程度，每4小時評估一次，記錄疼痛評分變化。當(dāng)疼痛評分≥4分時，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案。5.環(huán)境護理：保持室內(nèi)空氣濕潤，可使用加濕器，避免空氣干燥刺激咽部。減少室內(nèi)噪音，為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，有利于緩解疼痛。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預(yù)1.營養(yǎng)評估：每日評估患者食欲情況，記錄進食量，監(jiān)測體重變化，每周測量體重2次。根據(jù)患者的年齡、性別、體重及病情，計算每日所需能量，制定個性化的飲食計劃。2.飲食計劃制定：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉粥、魚泥、豆腐、新鮮蔬菜和水果等。保證每日蛋白質(zhì)攝入量為1.5-2.0g/kg，能量攝入為25-30kcal/kg。對于咽痛明顯、進食困難的患者，先給予流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。3.飲食護理措施：創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持室內(nèi)整潔、空氣清新，進食前避免進行引起不適的操作（如口腔護理）。鼓勵患者家屬參與飲食準(zhǔn)備，根據(jù)患者口味調(diào)整食物種類，提高患者進食興趣。對于進食量過少的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注葡萄糖、氨基酸、維生素等，確保機體能量及營養(yǎng)物質(zhì)的供給。4.營養(yǎng)監(jiān)測：定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)（如白蛋白、電解質(zhì)等），評估患者營養(yǎng)狀況改善情況。根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整飲食計劃及營養(yǎng)支持方案。（四）焦慮的護理干預(yù)1.溝通交流：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的感受和擔(dān)憂，建立良好的護患關(guān)系。用通俗易懂的語言向患者及家屬解釋疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后及注意事項，消除患者對疾病的誤解和恐懼。2.心理支持：鼓勵患者表達自己的情緒，給予心理安慰和支持。向患者介紹治療成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。3.學(xué)業(yè)指導(dǎo)：與患者學(xué)校老師溝通，了解患者的學(xué)業(yè)情況，為患者提供學(xué)習(xí)資料，指導(dǎo)患者在身體允許的情況下進行適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)，避免因住院影響學(xué)業(yè)而加重焦慮。4.家屬支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬如何幫助患者緩解焦慮情緒，共同促進患者心理狀態(tài)的改善。（五）潛在并發(fā)癥的護理干預(yù)1.肝功能損害加重的護理：①病情觀察：密切觀察患者有無乏力、食欲減退、黃疸（皮膚、鞏膜黃染）、肝區(qū)疼痛等癥狀，每日監(jiān)測肝功能指標(biāo)（ALT、AST、膽紅素等），觀察指標(biāo)變化趨勢。②用藥護理：遵醫(yī)囑給予保肝藥物（如還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨腸溶膠囊）口服，告知患者藥物的作用及用法，觀察藥物不良反應(yīng)。③飲食護理：給予低脂、易消化的飲食，避免食用油膩、辛辣刺激性食物，減輕肝臟負擔(dān)。④休息與活動：指導(dǎo)患者臥床休息，避免勞累，保證充足的睡眠，有利于肝臟修復(fù)。2.脾破裂的護理：①病情觀察：密切觀察患者有無突發(fā)左上腹劇烈疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、頭暈、心慌、血壓下降等脾破裂表現(xiàn)。禁止按壓左上腹，避免劇烈活動、碰撞腹部。②活動指導(dǎo)：嚴(yán)格限制患者活動，臥床休息，翻身時動作輕柔，避免突然改變體位。告知患者及家屬脾破裂的危險性，強調(diào)休息的重要性。③應(yīng)急準(zhǔn)備：備好搶救物品（如輸液器、輸血器、止血藥物等），一旦發(fā)生脾破裂，立即報告醫(yī)生，配合搶救。3.繼發(fā)感染的護理：①病情觀察：密切觀察患者體溫變化、呼吸道癥狀（如咳嗽、咳痰）、口腔黏膜情況等，監(jiān)測血常規(guī)指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。②預(yù)防措施：保持室內(nèi)空氣流通，定期開窗通風(fēng)，每日紫外線消毒病房1次，每次30分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。③護理措施：若患者出現(xiàn)繼發(fā)感染，遵醫(yī)囑給予抗感染藥物治療，加強對癥護理，如止咳、化痰、口腔護理等。（六）知識缺乏的護理干預(yù)1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、多媒體教學(xué)等方式，向患者及家屬介紹傳染性單核細胞增多癥的病因（EB病毒感染）、傳播途徑（主要通過密切接觸傳播，如口-口傳播）、臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、咽痛、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等）、治療原則（對癥支持治療為主，如降溫、止痛、保肝等）及預(yù)后（大多數(shù)患者預(yù)后良好，病程約2-4周）。2.護理要點宣教：告知患者及家屬住院期間的護理要點，如體溫監(jiān)測、飲食護理、休息與活動、口腔護理等，指導(dǎo)患者及家屬配合護理工作。3.出院后注意事項宣教：①休息與活動：出院后繼續(xù)休息2-3周，避免劇烈運動（如籃球、足球等）及重體力勞動，以防脾破裂。②飲食指導(dǎo)：保持清淡、均衡飲食，避免辛辣刺激性食物，戒煙酒。③病情監(jiān)測：出院后注意觀察有無發(fā)熱、咽痛、淋巴結(jié)腫大、腹痛等癥狀，若出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。④復(fù)查指導(dǎo)：出院后1周、2周、1個月復(fù)查血常規(guī)、肝功能及腹部B超，了解病情恢復(fù)情況。⑤預(yù)防措施：注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免與傳染性單核細胞增多癥患者密切接觸，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，增強機體免疫力。4.提問與反饋：在宣教過程中，及時提問患者及家屬，了解其對知識的掌握情況，對于理解不透徹的內(nèi)容進行反復(fù)講解，確?；颊呒凹覍僬莆障嚓P(guān)知識。五、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)患者住院期間，通過實施上述護理措施，各項護理目標(biāo)基本達成。入院后36小時體溫降至37.8℃，48小時后體溫維持在正常范圍，未再出現(xiàn)發(fā)熱。入院后24小時咽痛癥狀明顯緩解，疼痛評分從6分降至2分，住院第5天咽痛完全消失，咽部充血及扁桃體腫大恢復(fù)正常。食欲逐漸恢復(fù)，每日進食量逐漸增加，住院期間體重未再下降，出院時體重恢復(fù)至61kg。焦慮情緒明顯緩解，能主動配合治療護理，對疾病預(yù)后有正確認(rèn)識。住院期間肝功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常（出院時ALT45U/L、AST38U/L），無肝區(qū)疼痛、黃疸等癥狀；未發(fā)生脾破裂、繼發(fā)感染等并發(fā)癥?；颊呒凹覍俪鲈呵澳軓?fù)述傳染性單核細胞增多癥的相關(guān)知識，掌握自我監(jiān)測病情的技巧。（二）護理過程中的亮點1.體溫管理方面：采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方法，及時監(jiān)測體溫變化，根據(jù)體溫情況調(diào)整降溫措施，有效控制了患者的體溫，避免了發(fā)熱相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。2.疼痛護理方面：通過飲食指導(dǎo)、口腔護理、局部用藥及疼痛評估等綜合措施，有效緩解了患者的咽痛癥狀，提高了患者的舒適度。3.心理護理方面：注重與患者及家屬的溝通交流，給予心理支持和學(xué)業(yè)指導(dǎo)，緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。4.并發(fā)癥預(yù)防方面：密切觀察病情變化，嚴(yán)格執(zhí)行護理措施，如限制患者活動、監(jiān)測肝功能指標(biāo)等，成功預(yù)防了脾破裂、肝功能損害加重等并發(fā)癥的發(fā)生。（三）護理過程中存在的不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了疾病知識宣教，但在宣教內(nèi)容的個性化方面還存在不足，未能根據(jù)患者的年齡、文化程度等特點制定更具針對性的宣教方案。例如，患者為高中生，對疾病的病理生理機制有一定的好奇心