創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎肘關(guān)節(jié)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，45歲，建筑工人，于202X年X月X日因“左肘關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限3個月，加重1周”入院?；颊呱砀?75cm，體重70kg，無吸煙、飲酒史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)左肘關(guān)節(jié)疼痛，活動時疼痛加劇，休息后可部分緩解，夜間偶有痛醒，未到醫(yī)院系統(tǒng)診治，僅自行涂抹“紅花油”緩解，癥狀時好時壞。1周前因工作中提舉重物（約20kg）后，左肘關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，靜止時亦感隱痛，VAS疼痛評分達(dá)7分，左肘關(guān)節(jié)屈曲僅能達(dá)到60°，伸展受限至-15°，無法完成穿衣、梳頭、持物等日常動作，嚴(yán)重影響工作與生活，遂來我院骨科就診，門診以“左肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎”收入院。（三）既往史患者8年前因“左肘關(guān)節(jié)尺骨鷹嘴骨折”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后傷口愈合良好，遵醫(yī)囑進(jìn)行短期康復(fù)訓(xùn)練后恢復(fù)日?；顒?，但未定期復(fù)查。否認(rèn)其他外傷史、手術(shù)史及傳染病史。（四）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，各項指標(biāo)均在正常范圍。?？茩z查：左肘關(guān)節(jié)外觀腫脹，肘后尺骨鷹嘴處壓痛明顯，按壓時患者主訴疼痛加?。╒AS評分5分）；測量肘橫紋上5cm處肘關(guān)節(jié)周徑，左側(cè)為28cm，右側(cè)為25cm，左側(cè)較右側(cè)增粗3cm；左肘關(guān)節(jié)活動度異常，屈曲僅60°（正常參考值135°-150°），伸展-15°（正常參考值0°），旋前45°（正常參考值80°-90°），旋后30°（正常參考值80°-90°）；左前臂感覺正常（痛覺、觸覺對稱），橈動脈搏動清晰可觸及（搏動強(qiáng)度3級，與右側(cè)一致），手指屈伸活動正常，無麻木、發(fā)涼等神經(jīng)血管損傷表現(xiàn)；浮髕試驗（肘關(guān)節(jié)版）弱陽性，提示關(guān)節(jié)腔少量積液。（五）輔助檢查影像學(xué)檢查：（1）左肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片：示左肘關(guān)節(jié)間隙狹窄，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙約1.0mm，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙約1.2mm（正常參考值2.0-3.0mm）；肱骨遠(yuǎn)端及尺骨鷹嘴可見明顯骨贅形成，骨質(zhì)增生顯著；尺骨鷹嘴骨折術(shù)后改變，內(nèi)固定物位置良好，無松動、斷裂；未見新鮮骨折及關(guān)節(jié)脫位征象。（2）左肘關(guān)節(jié)CT三維重建：進(jìn)一步顯示左肘關(guān)節(jié)面不平整，軟骨下骨硬化，肱骨滑車及尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面可見骨質(zhì)缺損，內(nèi)固定物與骨組織融合良好，無異常透亮影。（3）左肘關(guān)節(jié)MRI：示左肘關(guān)節(jié)腔少量積液（約5ml），滑膜輕度增厚（厚度約2mm），肱骨滑車處關(guān)節(jié)軟骨局部缺損，剩余軟骨厚度約0.3mm（正常參考值1.0-1.5mm）；尺側(cè)副韌帶、橈側(cè)副韌帶及伸肌總腱未見明顯撕裂、損傷征象。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，血紅蛋白135g/L，均在正常范圍；血沉（ESR）15mm/h（正常參考值0-20mm/h）；C反應(yīng)蛋白（CRP）8mg/L（正常參考值0-10mg/L）；類風(fēng)濕因子（RF）陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陰性，排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；血尿酸350μmol/L（正常參考值150-440μmol/L），排除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。二、護(hù)理問題與診斷（一）慢性疼痛：與左肘關(guān)節(jié)軟骨缺損、骨贅形成及關(guān)節(jié)腔少量積液有關(guān)依據(jù)：患者主訴左肘關(guān)節(jié)疼痛3個月，加重1周，VAS疼痛評分最高達(dá)7分；體格檢查示左肘后尺骨鷹嘴處壓痛明顯，活動時疼痛加??；MRI提示關(guān)節(jié)軟骨缺損、滑膜增厚及關(guān)節(jié)腔積液，符合疼痛與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷的關(guān)聯(lián)。（二）軀體活動障礙：與左肘關(guān)節(jié)疼痛、活動度受限有關(guān)依據(jù)：患者左肘關(guān)節(jié)屈曲僅60°、伸展-15°、旋前45°、旋后30°，遠(yuǎn)低于正常范圍；無法獨(dú)立完成穿衣、梳頭、持物等日?；顒?，需他人協(xié)助；康復(fù)訓(xùn)練時因疼痛存在主動活動回避行為。（三）有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與左肘關(guān)節(jié)長期制動、局部壓迫及活動時摩擦有關(guān)依據(jù)：患者左肘關(guān)節(jié)腫脹，活動受限，可能存在長期保持固定體位的情況；臥床時左肘關(guān)節(jié)易受壓，且訓(xùn)練過程中關(guān)節(jié)周圍皮膚可能與衣物、訓(xùn)練器械摩擦；Braden壓瘡風(fēng)險評估量表評分為18分（低風(fēng)險，但需持續(xù)關(guān)注）。（四）知識缺乏：與對創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎病因、治療及康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：患者既往骨折術(shù)后未定期復(fù)查，未重視關(guān)節(jié)保護(hù)；入院時無法說出創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的誘發(fā)因素，對服用藥物的不良反應(yīng)及康復(fù)訓(xùn)練的注意事項不清楚；提問“疼痛加劇時如何處理”“出院后需堅持哪些訓(xùn)練”時，回答不準(zhǔn)確。（五）焦慮：與疼痛持續(xù)存在、擔(dān)心康復(fù)效果及影響工作有關(guān)依據(jù)：患者入院時表現(xiàn)為情緒低落，頻繁詢問“疼痛能不能治好”“以后還能不能干重活”；SAS焦慮自評量表評分為56分（輕度焦慮）；夜間睡眠質(zhì)量差，需家屬陪伴才能緩解情緒；與護(hù)士溝通時多次表達(dá)“擔(dān)心治不好，家里經(jīng)濟(jì)來源會受影響”。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）疼痛管理：患者左肘關(guān)節(jié)VAS疼痛評分降至4分以下，夜間痛醒次數(shù)減少至0-1次?；顒幽芰Γ鹤笾怅P(guān)節(jié)被動屈曲角度提升至75°以上，伸展角度改善至-10°以內(nèi)。皮膚保護(hù)：左肘關(guān)節(jié)周圍及全身受壓部位皮膚無發(fā)紅、破損，Braden評分維持在18分以上。知識掌握：能準(zhǔn)確說出創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的常見病因（如既往外傷、過度使用）及疼痛加劇時的應(yīng)對措施（休息、冷敷、告知醫(yī)護(hù)人員）。情緒改善：SAS焦慮評分降至50分以下，能主動與護(hù)士溝通康復(fù)計劃。（二）長期目標(biāo)（出院時，入院14天）疼痛控制：左肘關(guān)節(jié)VAS疼痛評分穩(wěn)定在2分以下，無靜止痛，活動時疼痛可耐受。功能恢復(fù)：左肘關(guān)節(jié)屈曲達(dá)100°以上、伸展-5°以內(nèi)、旋前60°以上、旋后50°以上，能獨(dú)立完成穿衣、梳頭、進(jìn)食等日?；顒?。皮膚狀況：全身皮膚完整，無壓瘡、摩擦傷等皮膚損傷。知識掌握：能正確復(fù)述服用藥物的用法、劑量及不良反應(yīng)，獨(dú)立演示康復(fù)訓(xùn)練動作，知曉出院后復(fù)查時間及注意事項。情緒狀態(tài)：SAS焦慮評分維持在正常范圍（<50分），對康復(fù)充滿信心，能理性看待疾病對工作的影響。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）慢性疼痛的護(hù)理干預(yù)藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊0.2g口服，每日1次，餐后服用，以減少胃腸道刺激。服藥前向患者講解藥物作用（抑制前列腺素合成，緩解炎癥與疼痛）及可能的不良反應(yīng)（腹脹、腹痛、皮疹），告知出現(xiàn)不適需及時告知。每日觀察患者服藥情況，記錄有無漏服、錯服，入院第3天患者反饋無胃腸道不適，VAS評分降至4分，夜間僅痛醒1次。物理治療干預(yù)：（1）冷敷與熱敷：入院第1-2天（急性期），用無菌紗布包裹冰袋（溫度0-4℃）敷于左肘后壓痛處，每次15-20分鐘，每日3次，避免冰袋直接接觸皮膚導(dǎo)致凍傷；入院第3天起（急性期過后），改為熱水袋熱敷（溫度50-60℃），每次20-30分鐘，每日2次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。（2）超聲波治療：入院第4天起，采用超聲波治療儀（頻率1MHz，功率0.8W/cm2）作用于左肘關(guān)節(jié)疼痛部位，每次10分鐘，每日1次，連續(xù)7天。治療前清潔皮膚，涂抹耦合劑，確保探頭與皮膚緊密接觸，治療中詢問患者感受，避免出現(xiàn)刺痛感，治療后協(xié)助患者擦拭皮膚，觀察有無發(fā)紅。（3）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）：入院第5天加用TENS治療，將電極片分別貼于左肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)壓痛處，頻率設(shè)置為50Hz，強(qiáng)度以患者感覺“有酸脹感但無刺痛”為宜，每次20分鐘，每日1次。治療過程中密切觀察電極片粘貼情況，避免脫落，治療后評估患者疼痛緩解情況，VAS評分可再下降1-2分。體位護(hù)理：指導(dǎo)患者休息時取半坐臥位，左前臂用軟枕抬高（高于心臟水平10-15cm），保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°、前臂中立位，避免肘關(guān)節(jié)長時間伸直或過度屈曲（如避免長時間低頭看手機(jī)時肘關(guān)節(jié)懸空）。夜間睡眠時，在左肘關(guān)節(jié)下方墊薄軟枕，減少關(guān)節(jié)壓力，入院第3天患者反饋夜間痛醒次數(shù)減少至0次。（二）軀體活動障礙的護(hù)理干預(yù)急性期訓(xùn)練（入院1-3天）：以被動活動為主，避免主動活動加重關(guān)節(jié)損傷。（1）被動屈伸訓(xùn)練：每日早晚各1次，訓(xùn)練前先進(jìn)行5分鐘熱敷。護(hù)士站在患者左側(cè)，一手固定患者左上臂（靠近肘關(guān)節(jié)處），另一手握住左前臂腕關(guān)節(jié)上方，緩慢將肘關(guān)節(jié)屈曲至患者能耐受的最大角度（入院第1天為60°，第2天增至65°，第3天增至75°），停留3-5秒后緩慢伸展，伸展至-15°（第1天）、-12°（第2天）、-10°（第3天），每次訓(xùn)練10-15分鐘。訓(xùn)練過程中詢問患者疼痛感受，若VAS評分超過5分立即暫停，調(diào)整角度后再嘗試。（2）腕關(guān)節(jié)與手指活動：指導(dǎo)患者進(jìn)行左腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練（每次10個回合，每日3次）及手指握拳-伸指訓(xùn)練（每次15個回合，每日3次），促進(jìn)前臂血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮，患者能獨(dú)立完成，無明顯不適。亞急性期訓(xùn)練（入院4-7天）：加入主動活動，逐步提升肌肉力量。（1）主動屈伸訓(xùn)練：在被動活動角度范圍內(nèi)，指導(dǎo)患者自主進(jìn)行左肘關(guān)節(jié)屈伸，每次15分鐘，每日2次。訓(xùn)練前示范動作，強(qiáng)調(diào)“緩慢發(fā)力，避免突然用力”，若出現(xiàn)疼痛加?。╒AS>5分）則暫停，入院第7天患者主動屈曲可達(dá)90°，伸展可達(dá)-8°。（2）前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：用彈力帶（阻力1kg）輔助進(jìn)行旋前-旋后訓(xùn)練，將彈力帶一端固定在床欄上，患者左手握住另一端，緩慢進(jìn)行旋前（從45°增至50°）、旋后（從30°增至40°），每次8個回合，每日2次。訓(xùn)練后用冷敷10分鐘，減輕肌肉疲勞，患者訓(xùn)練后無明顯肌肉酸痛?；謴?fù)期訓(xùn)練（入院8-14天）：強(qiáng)化功能訓(xùn)練，提升日?；顒幽芰Α＃?）日?；顒幽M訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行梳頭（左手持梳子，緩慢梳理左側(cè)頭發(fā)，每次5分鐘，每日2次）、穿衣（先穿左袖，再穿右袖，抬臂時保持肘關(guān)節(jié)緩慢活動，每次10分鐘，每日1次）、進(jìn)食（左手持勺，將食物送入口中，訓(xùn)練手部協(xié)調(diào)能力，每次15分鐘，每日3次）。訓(xùn)練中及時糾正錯誤動作，如避免抬臂時過度用力，入院第12天患者可獨(dú)立完成所有日常活動。（2）抗阻訓(xùn)練強(qiáng)化：將彈力帶阻力增至1.5kg，繼續(xù)進(jìn)行屈伸、旋轉(zhuǎn)抗阻訓(xùn)練，每次10個回合，每日2次。入院第14天評估，患者左肘關(guān)節(jié)屈曲達(dá)105°，伸展達(dá)-3°，旋前達(dá)65°，旋后達(dá)55°，均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（三）皮膚完整性的護(hù)理干預(yù)皮膚評估與監(jiān)測：每日早晚各1次檢查患者左肘關(guān)節(jié)周圍、肩胛部、骶尾部等受壓部位皮膚，觀察有無發(fā)紅、硬結(jié)、破損，記錄皮膚溫度與顏色。入院第5天發(fā)現(xiàn)患者左肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮膚輕微發(fā)紅（因訓(xùn)練時與彈力帶摩擦），立即調(diào)整彈力帶纏繞方式（加墊軟紗布），次日皮膚發(fā)紅消退。壓力管理：指導(dǎo)患者每2小時更換體位，避免長時間壓迫左肘關(guān)節(jié)；臥床時使用氣墊床，左肘關(guān)節(jié)下方墊軟枕（厚度3-5cm），避免直接接觸硬面；穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，減少皮膚摩擦?；颊吣馨匆髨?zhí)行，出院時全身皮膚完整，無壓瘡或摩擦傷。皮膚清潔與保護(hù)：每日協(xié)助患者進(jìn)行溫水擦浴（水溫38-40℃），重點(diǎn)清潔左肘關(guān)節(jié)周圍皮膚，避免使用刺激性肥皂；擦浴后在肘關(guān)節(jié)周圍涂抹溫和的潤膚露，保持皮膚滋潤，預(yù)防干燥脫屑。（四）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)入院宣教：入院當(dāng)天采用“講解+手冊+PPT”的方式，向患者普及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎知識：①病因：既往肘關(guān)節(jié)骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損傷，長期磨損引發(fā)炎癥，提重物、過度活動會加重?fù)p傷；②治療：藥物（塞來昔布）緩解疼痛，物理治療減輕炎癥，康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)功能；③注意事項：避免提重物（<5kg），避免肘關(guān)節(jié)過度屈伸。宣教后提問，患者能準(zhǔn)確回答“病因”及“疼痛加劇時需休息”，正確率達(dá)100%。藥物指導(dǎo)：每日服藥前，再次強(qiáng)調(diào)塞來昔布的用法（0.2g，每日1次，餐后）、作用及不良反應(yīng)，提醒患者“若出現(xiàn)胃痛、皮疹，立即停藥并告知護(hù)士”。入院第7天，患者能獨(dú)立復(fù)述藥物相關(guān)知識，無漏服、錯服。康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：每次訓(xùn)練前，護(hù)士示范動作并講解要點(diǎn)（如被動屈伸時“緩慢、勻速”，主動訓(xùn)練時“疼痛不超過5分”）；訓(xùn)練后讓患者回示教，及時糾正錯誤動作。出院前，患者能獨(dú)立演示被動屈伸、主動訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練的全部動作，能說出“出院后需繼續(xù)訓(xùn)練3個月，每月復(fù)查1次”，知識掌握率達(dá)100%。（五）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理評估與溝通：入院第2天用SAS量表評估患者焦慮程度（56分，輕度焦慮），每日與患者溝通30分鐘，傾聽其顧慮（擔(dān)心疼痛無法緩解、影響工作），用通俗語言解釋“創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可通過治療控制，康復(fù)后可從事輕體力工作”，緩解其擔(dān)憂。案例分享與家屬支持：向患者介紹2例類似病例（“42歲男性，左肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，治療2周后疼痛緩解，3個月后恢復(fù)工作”），讓患者直觀感受康復(fù)效果；鼓勵家屬每日探視，給予情感支持（如陪伴患者進(jìn)行簡單訓(xùn)練，給予鼓勵），患者情緒逐漸好轉(zhuǎn)，入院第7天SAS評分降至45分（正常）。睡眠與情緒調(diào)節(jié)：指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳（15分鐘），聽舒緩音樂，避免睡前思考焦慮問題；若睡眠差，及時告知醫(yī)生，必要時給予助眠藥物（患者未需用藥，入院第5天起睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚睡眠時間達(dá)7-8小時）。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者入院14天期間，各項護(hù)理目標(biāo)均達(dá)成：①疼痛：VAS評分從7分降至2分，無靜止痛，夜間睡眠良好；②功能：左肘關(guān)節(jié)屈曲105°、伸展-3°、旋前65°、旋后55°，能獨(dú)立完成日?；顒樱虎燮つw：全身皮膚完整，無壓瘡或摩擦傷；④知識：能準(zhǔn)確復(fù)述藥物、康復(fù)及復(fù)查知識，動作演示正確率100%；⑤情緒：SAS評分從56分降至45分，焦慮情緒緩解，對康復(fù)充滿信心。（二）護(hù)理過程中的不足心理評估滯后：入院當(dāng)天未同步進(jìn)行心理評估（SAS量表），直至第2天才完成，導(dǎo)致焦慮干預(yù)延遲1天