老年糖尿病高血壓共病管理與社會(huì)參與方案演講人01老年糖尿病高血壓共病管理與社會(huì)參與方案02引言：老年糖尿病高血壓共病的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)03老年糖尿病高血壓共病的綜合管理策略04老年糖尿病高血壓患者社會(huì)參與路徑構(gòu)建05結(jié)論：共病管理與社會(huì)參與的協(xié)同賦能，邁向積極老齡化目錄01老年糖尿病高血壓共病管理與社會(huì)參與方案02引言：老年糖尿病高血壓共病的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)引言：老年糖尿病高血壓共病的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)隨著全球人口老齡化進(jìn)程加速，老年慢性病共病已成為威脅公共健康的突出問(wèn)題。其中，糖尿病與高血壓的共?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“糖壓共病”）在老年人群中尤為常見，二者相互影響、互為因果，顯著增加心腦血管事件、腎功能衰竭、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，并帶來(lái)沉重的醫(yī)療與社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)《中國(guó)老年健康藍(lán)皮書（2023）》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲以上人群糖尿病患病率約25.5%，高血壓患病率高達(dá)58.8%，而二者共病率超過(guò)30%，且隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)。更值得關(guān)注的是，老年糖壓共病患者常合并認(rèn)知障礙、抑郁、多重用藥等問(wèn)題，使得管理難度倍增。面對(duì)這一復(fù)雜局面，傳統(tǒng)的單一疾病管理模式已難以滿足需求。老年糖壓共病管理不僅需要關(guān)注血糖、血壓的數(shù)值控制，更需整合生理、心理、社會(huì)功能等多維度干預(yù)；不僅依賴醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)，還需要家庭、社區(qū)、社會(huì)組織及政策的協(xié)同支持。引言：老年糖尿病高血壓共病的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)因此，構(gòu)建“個(gè)體化綜合管理+多維度社會(huì)參與”的雙重路徑，是實(shí)現(xiàn)老年糖壓共病患者長(zhǎng)期健康維護(hù)、提升生活質(zhì)量的關(guān)鍵所在。本文將從共病管理的核心策略與社會(huì)參與的實(shí)踐路徑兩個(gè)層面，系統(tǒng)探討老年糖壓共病的系統(tǒng)性解決方案，以期為行業(yè)實(shí)踐提供參考。03老年糖尿病高血壓共病的綜合管理策略老年糖尿病高血壓共病的綜合管理策略老年糖壓共病的綜合管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需以患者為中心，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，整合評(píng)估、干預(yù)、隨訪等環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)化、個(gè)體化、全程化”管理。其核心在于打破單一疾病管理的局限，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作、多靶點(diǎn)干預(yù)，控制疾病進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥，維護(hù)患者功能狀態(tài)。精準(zhǔn)評(píng)估與多學(xué)科協(xié)作診斷精準(zhǔn)評(píng)估是共病管理的前提。老年糖壓共病患者常因生理機(jī)能退化、合并多種基礎(chǔ)疾病及用藥復(fù)雜，表現(xiàn)出獨(dú)特的臨床特征，需通過(guò)全面評(píng)估制定個(gè)體化方案。精準(zhǔn)評(píng)估與多學(xué)科協(xié)作診斷共病的臨床特點(diǎn)與相互作用機(jī)制糖壓共病并非簡(jiǎn)單的疾病疊加，二者在病理生理上存在密切關(guān)聯(lián)：高血壓可通過(guò)加速動(dòng)脈粥樣硬化、增加胰島素抵抗，加重糖尿病血管病變；而糖尿病引起的微血管病變可進(jìn)一步損害腎臟，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），導(dǎo)致血壓難以控制。此外，老年患者常表現(xiàn)為“隱性高血壓”（如夜間高血壓或體位性低血壓）、“血糖波動(dòng)大”（如餐后高血糖與夜間低血糖交替）等特點(diǎn)，增加了診療難度。精準(zhǔn)評(píng)估與多學(xué)科協(xié)作診斷評(píng)估工具與指標(biāo)體系構(gòu)建（1）疾病評(píng)估：除常規(guī)血糖（糖化血紅蛋白HbA1c、空腹血糖、餐后血糖）、血壓（診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)ABPM）外，需定期評(píng)估并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，包括尿微量白蛋白/肌酐比（UACR，篩查糖尿病腎?。?、眼底檢查（篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變）、頸動(dòng)脈超聲（篩查動(dòng)脈粥樣硬化）、足部神經(jīng)病變篩查（10g尼龍絲試驗(yàn)）等。01（2）功能評(píng)估：采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）、工具性日常生活活動(dòng)能力量表（IADL）評(píng)估患者自理能力；采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表（MNA-SF）評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；采用老年抑郁量表（GDS）篩查抑郁情緒，這些指標(biāo)直接影響管理目標(biāo)的制定。02（3）用藥評(píng)估：通過(guò)用藥史梳理、藥物重整（MedicationReconciliation），識(shí)別潛在的不合理用藥（如重復(fù)用藥、藥物相互作用），例如β受體阻滯劑可能掩蓋低血糖癥狀，需謹(jǐn)慎使用；利尿劑可能升高血糖，需監(jiān)測(cè)并調(diào)整劑量。03精準(zhǔn)評(píng)估與多學(xué)科協(xié)作診斷多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的協(xié)作模式老年糖壓共病管理需組建以老年科醫(yī)生為核心，聯(lián)合內(nèi)分泌科、心血管科、營(yíng)養(yǎng)科、藥師、康復(fù)治療師、心理師、專科護(hù)士等的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）。MDT通過(guò)定期病例討論，為患者提供“一站式”診療服務(wù)：例如，針對(duì)合并慢性腎病的患者，腎科醫(yī)生需參與降壓藥物選擇（避免使用ACEI/ARB類藥物血鉀異常）；針對(duì)合并骨質(zhì)疏松的患者，康復(fù)治療師需制定防跌倒運(yùn)動(dòng)方案。實(shí)踐表明，MDT模式可使老年糖壓共病患者的血壓、血糖達(dá)標(biāo)率提升15%-20%，并發(fā)癥發(fā)生率降低25%。個(gè)體化綜合干預(yù)方案基于精準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果，需為患者制定涵蓋非藥物、藥物、并發(fā)癥管理的個(gè)體化綜合干預(yù)方案，兼顧“有效性”與“安全性”，尤其關(guān)注老年患者的耐受性與生活質(zhì)量。個(gè)體化綜合干預(yù)方案非藥物干預(yù)：飲食、運(yùn)動(dòng)、心理與行為矯正非藥物干預(yù)是共病管理的基石，其效果不亞于藥物治療，且可減少藥物劑量及不良反應(yīng)。（1）飲食管理：需遵循“低鹽低脂低糖、高纖維、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白”原則，同時(shí)結(jié)合老年人生理特點(diǎn)（如咀嚼功能減退、消化吸收能力下降）制定個(gè)性化方案。例如，對(duì)于吞咽困難的患者，可將食物制成勻漿膳；對(duì)于食欲不振的患者，采用少食多餐（每日5-6餐），避免餐后血糖過(guò)高。具體而言：-限鹽：每日食鹽攝入量<5g（約1啤酒瓶蓋），避免腌制食品、加工肉制品；-控糖：選擇低升糖指數(shù)（GI）食物（如全麥面包、燕麥、雜豆），避免精制糖（如白糖、糕點(diǎn)）；-優(yōu)質(zhì)蛋白：每日攝入1.0-1.2g/kg體重，優(yōu)先選擇魚、禽、蛋、奶、豆制品，減少紅肉攝入；個(gè)體化綜合干預(yù)方案非藥物干預(yù)：飲食、運(yùn)動(dòng)、心理與行為矯正在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-膳食纖維：每日攝入25-30g，多吃新鮮蔬菜（每日500g以上）、全谷物，預(yù)防便秘。-有氧運(yùn)動(dòng)：如快走、太極拳、游泳，每周150分鐘（如每周5天，每天30分鐘），中等強(qiáng)度（運(yùn)動(dòng)時(shí)心率=170-年齡）；-抗阻運(yùn)動(dòng)：如彈力帶訓(xùn)練、啞鈴（1-2kg），每周2-3次，每次20-30分鐘，增強(qiáng)肌肉力量，改善胰島素抵抗；-注意事項(xiàng)：避免空腹運(yùn)動(dòng)（預(yù)防低血糖），運(yùn)動(dòng)前監(jiān)測(cè)血糖（<5.6mmol/L需補(bǔ)充碳水化合物），運(yùn)動(dòng)中注意補(bǔ)水，穿舒適鞋襪防足部損傷。（2）運(yùn)動(dòng)處方：老年患者運(yùn)動(dòng)需遵循“安全、適量、個(gè)體化”原則，結(jié)合心肺功能、關(guān)節(jié)狀況選擇運(yùn)動(dòng)類型。推薦：個(gè)體化綜合干預(yù)方案非藥物干預(yù)：飲食、運(yùn)動(dòng)、心理與行為矯正（3）心理干預(yù)：老年糖壓共病患者因長(zhǎng)期用藥、疾病困擾，易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，而負(fù)面情緒又可導(dǎo)致血壓、血糖波動(dòng)，形成惡性循環(huán)。需采用心理評(píng)估（如GDS量表）篩查高危人群，通過(guò)認(rèn)知行為療法（CBT）、正念減壓療法（MBSR）、家庭支持等方式改善情緒。例如，社區(qū)組織的“糖友心理沙龍”通過(guò)同伴分享、專業(yè)疏導(dǎo)，顯著降低患者的抑郁發(fā)生率。個(gè)體化綜合干預(yù)方案藥物治療：優(yōu)化方案與風(fēng)險(xiǎn)防控藥物治療是控制血糖、血壓的核心，但老年患者需遵循“小劑量、起始低、加量緩”原則，避免過(guò)度治療導(dǎo)致低血糖、體位性低血壓等不良反應(yīng)。（1）降糖藥物選擇：優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的藥物，如二甲雙胍（若無(wú)禁忌，一線用藥）、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑；避免使用長(zhǎng)效磺脲類（如格列本脲，易引發(fā)嚴(yán)重低血糖）；對(duì)于合并心腎疾病的患者，SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈）可同時(shí)改善心腎功能，但需注意泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)。（2）降壓藥物選擇：優(yōu)先選擇RAS抑制劑（ACEI/ARB，如培哚普利、纈沙坦，兼具心腎保護(hù)作用）、鈣通道阻滯劑（CCB，如氨氯地平，對(duì)老年高血壓患者效果好）；β受體阻滯劑僅用于合并冠心病、心力衰竭的患者，且需避免選擇性β1阻滯劑（如美托洛爾）可能掩蓋低血糖癥狀；利尿劑（如氫氯噻嗪）可聯(lián)用，但需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血糖。個(gè)體化綜合干預(yù)方案藥物治療：優(yōu)化方案與風(fēng)險(xiǎn)防控（3）多重用藥管理：老年患者常同時(shí)服用5種以上藥物，需定期進(jìn)行藥物重整，減少不必要的用藥（如停用過(guò)期的輔助用藥），避免藥物相互作用（如他汀類與貝特類聯(lián)用增加肌病風(fēng)險(xiǎn)）?？刹捎谩坝盟幥鍐巍保∕edicationList）讓患者及家屬了解用藥目的、方法，提高依從性。個(gè)體化綜合干預(yù)方案并發(fā)癥的早期篩查與干預(yù)糖壓共病患者并發(fā)癥的發(fā)生是漸進(jìn)的，早期篩查可及時(shí)干預(yù)，延緩疾病進(jìn)展。（1）心腦血管并發(fā)癥：每年進(jìn)行1次頸動(dòng)脈超聲、心臟超聲檢查，評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化程度及心功能；對(duì)于合并高血壓、糖尿病的患者，若無(wú)禁忌，需長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林（75-150mg/d）預(yù)防心腦血管事件。（2）微血管并發(fā)癥：-糖尿病腎?。好?個(gè)月檢測(cè)UACR、血肌酐，估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）；當(dāng)UACR>30mg/g時(shí)，需加用RAS抑制劑；-糖尿病視網(wǎng)膜病變：每年1次眼底檢查（散瞳），對(duì)于非增殖期病變，嚴(yán)格控制血糖血壓可延緩進(jìn)展；-糖尿病神經(jīng)病變：每年1次足部檢查，包括10g尼龍絲試驗(yàn)、128Hz音叉振動(dòng)覺(jué)檢查，預(yù)防糖尿病足。長(zhǎng)期隨訪與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系老年糖壓共病管理是“持久戰(zhàn)”，需建立長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)的隨訪監(jiān)測(cè)體系，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保管理效果。長(zhǎng)期隨訪與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系居家自我監(jiān)測(cè)與數(shù)據(jù)管理指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行居家監(jiān)測(cè)，是隨訪的基礎(chǔ)。內(nèi)容包括：-血糖監(jiān)測(cè)：空腹血糖（每周2-3次）、餐后2小時(shí)血糖（每周1-2次）、糖化血紅蛋白（每3個(gè)月1次）；對(duì)于血糖波動(dòng)大或使用胰島素的患者，需增加監(jiān)測(cè)頻率（如每日7次血糖監(jiān)測(cè)）。-血壓監(jiān)測(cè)：每日早晚各測(cè)1次（早起床后、晚睡前），每次測(cè)量2-3次取平均值，記錄在“血壓日記”中；對(duì)于血壓控制不佳者，可進(jìn)行家庭動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（HBPM）。-體重、腰圍監(jiān)測(cè)：每周固定時(shí)間測(cè)量體重，每月測(cè)量腰圍（男性<90cm，女性<85cm），評(píng)估肥胖及代謝狀況。通過(guò)智能設(shè)備（如藍(lán)牙血糖儀、電子血壓計(jì)）可將數(shù)據(jù)同步至手機(jī)APP，社區(qū)醫(yī)生可通過(guò)平臺(tái)遠(yuǎn)程查看，及時(shí)給予指導(dǎo)。長(zhǎng)期隨訪與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系社醫(yī)聯(lián)動(dòng)隨訪機(jī)制建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)的隨訪網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫銜接。具體模式為：1-醫(yī)院層面：出院時(shí)制定“隨訪計(jì)劃表”，明確復(fù)診時(shí)間（如每3個(gè)月1次）、檢查項(xiàng)目；2-社區(qū)層面：家庭醫(yī)生或社區(qū)護(hù)士根據(jù)計(jì)劃表，每月進(jìn)行1次上門隨訪或電話隨訪，評(píng)估患者用藥情況、自我管理能力，解決居家護(hù)理問(wèn)題；3-轉(zhuǎn)診機(jī)制：對(duì)于社區(qū)處理不了的復(fù)雜情況（如難治性高血壓、嚴(yán)重低血糖），通過(guò)“綠色通道”轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。4長(zhǎng)期隨訪與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療為老年共病管理提供了新途徑。例如，通過(guò)視頻問(wèn)診，行動(dòng)不便的患者可在家中完成復(fù)診；通過(guò)可穿戴設(shè)備（如智能手環(huán)、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀），實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，異常數(shù)據(jù)自動(dòng)報(bào)警，降低急性事件風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，遠(yuǎn)程醫(yī)療可使老年患者的隨訪依從性提升30%，急診入院率降低20%。04老年糖尿病高血壓患者社會(huì)參與路徑構(gòu)建老年糖尿病高血壓患者社會(huì)參與路徑構(gòu)建老年糖壓共病管理不僅是個(gè)體健康的“微觀工程”，更需要社會(huì)力量的“宏觀支持”。社會(huì)參與能夠打破“患者被動(dòng)接受管理”的模式，通過(guò)賦能患者、整合資源，構(gòu)建“政府-社區(qū)-家庭-社會(huì)組織”協(xié)同支持網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)患者從“病弱者”向“積極參與者”轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)健康與社會(huì)的雙贏。社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)：健康管理的“最后一公里”社區(qū)是老年人生活的主要場(chǎng)所，也是健康管理的“主陣地”。構(gòu)建以社區(qū)為基礎(chǔ)的支持網(wǎng)絡(luò)，可將健康服務(wù)延伸至患者身邊，解決“最后一公里”問(wèn)題。社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)：健康管理的“最后一公里”社區(qū)健康檔案與個(gè)性化服務(wù)包為每位老年糖壓共病患者建立動(dòng)態(tài)電子健康檔案，整合病史、用藥、檢查、隨訪等信息，實(shí)現(xiàn)“一人一檔”?；跈n案，提供“個(gè)性化服務(wù)包”，包括：-基礎(chǔ)包：免費(fèi)血壓血糖測(cè)量、用藥指導(dǎo)、健康宣教手冊(cè)；-進(jìn)階包：中醫(yī)保?。ㄈ缪ㄎ话茨Α模?、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)餐配送（針對(duì)獨(dú)居、行動(dòng)不便患者）；-特色包：針對(duì)合并認(rèn)知障礙的患者，提供記憶訓(xùn)練、安全監(jiān)護(hù)服務(wù)。社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)：健康管理的“最后一公里”“三師共管”模式的落地實(shí)施01“三師共管”是指由?？漆t(yī)生、社區(qū)護(hù)士、健康管理師組成團(tuán)隊(duì)，為患者提供全程管理。具體職責(zé)為：05例如，某社區(qū)試點(diǎn)“三師共管”模式后，患者血壓達(dá)標(biāo)率從52%提升至78%，血糖達(dá)標(biāo)率從48%提升至71%。03-社區(qū)護(hù)士：負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑、居家護(hù)理指導(dǎo)（如胰島素注射、足部護(hù)理）；02-?？漆t(yī)生：負(fù)責(zé)制定診療方案、處理復(fù)雜問(wèn)題；04-健康管理師：負(fù)責(zé)生活方式干預(yù)、心理疏導(dǎo)、隨訪提醒。社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)：健康管理的“最后一公里”社區(qū)互助小組與同伴支持組織“糖壓互助小組”，由病情穩(wěn)定、自我管理能力強(qiáng)的患者擔(dān)任“組長(zhǎng)”，定期組織活動(dòng)（如經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)、健步走、烹飪課）。同伴支持的力量往往比專業(yè)指導(dǎo)更具說(shuō)服力——例如，一位通過(guò)飲食運(yùn)動(dòng)控制好血糖血壓的張阿姨，通過(guò)分享“我如何拒絕高糖零食”“我的每日運(yùn)動(dòng)計(jì)劃”，讓更多患者相信“慢性病可控”，從而主動(dòng)改變不良生活方式。研究顯示，參與互助小組的患者，自我管理行為得分提高25%，生活質(zhì)量顯著改善。家庭賦能：照護(hù)能力的提升與情感支持家庭是老年患者最直接的支持系統(tǒng)，家屬的照護(hù)能力與情感支持直接影響管理效果。家庭賦能的核心是讓家屬?gòu)摹芭杂^者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皡⑴c者”，掌握必要的照護(hù)技能，提供有效的情感支持。家庭賦能：照護(hù)能力的提升與情感支持照護(hù)者培訓(xùn)與技能指導(dǎo)A通過(guò)“家庭照護(hù)學(xué)?！薄罢兆o(hù)技能工作坊”等形式，對(duì)家屬進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括：B-基礎(chǔ)技能：血糖血壓監(jiān)測(cè)方法、胰島素注射技術(shù)、低血糖識(shí)別與處理（如口服15g碳水化合物，如半杯糖水）；C-并發(fā)癥預(yù)防：足部檢查（每日檢查有無(wú)破損、水泡）、壓瘡預(yù)防（長(zhǎng)期臥床患者定期翻身）；D-溝通技巧：如何與老年患者有效溝通（如傾聽、鼓勵(lì)，避免指責(zé)）。E例如，某醫(yī)院開展的“家屬照護(hù)技能培訓(xùn)班”，通過(guò)“理論+實(shí)操”模式，使家屬的照護(hù)合格率從40%提升至85%。家庭賦能：照護(hù)能力的提升與情感支持家庭健康環(huán)境的營(yíng)造STEP1STEP2STEP3STEP4家庭環(huán)境直接影響患者的生活方式。指導(dǎo)家屬營(yíng)造“健康支持型”環(huán)境：-飲食環(huán)境：家中少備高鹽（如醬油、咸菜）、高糖（如糖果、飲料）食物，與患者共同制定“家庭健康食譜”；-運(yùn)動(dòng)環(huán)境：將客廳改造為“運(yùn)動(dòng)角”，配備彈力帶、啞鈴等器材，鼓勵(lì)患者與家人一起運(yùn)動(dòng)（如晚飯后散步30分鐘）；-安全環(huán)境：浴室安裝扶手、防滑墊，地面保持干燥，預(yù)防跌倒；夜間開啟小夜燈，方便患者活動(dòng)。家庭賦能：照護(hù)能力的提升與情感支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的深化推廣“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+1家區(qū)級(jí)醫(yī)院+1家市級(jí)醫(yī)院），為老年糖壓共病患者提供“優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先轉(zhuǎn)診、慢性病長(zhǎng)處方”等服務(wù)。家庭醫(yī)生定期上門隨訪，與家屬共同評(píng)估患者狀況，及時(shí)調(diào)整方案。例如，對(duì)于獨(dú)居老人，家庭醫(yī)生可通過(guò)“智能藥盒”（提醒服藥）+“一鍵呼叫”（緊急情況聯(lián)系家屬或社區(qū)）設(shè)備，保障用藥安全。社會(huì)組織與志愿力量：多元參與的補(bǔ)充社會(huì)組織與志愿力量是政府服務(wù)的有益補(bǔ)充，可提供更靈活、更具人文關(guān)懷的服務(wù)，滿足老年患者的多樣化需求。社會(huì)組織與志愿力量：多元參與的補(bǔ)充NGO與公益項(xiàng)目的精準(zhǔn)對(duì)接-“慢病健康管家”項(xiàng)目：為經(jīng)濟(jì)困難患者提供免費(fèi)血糖試紙、血壓計(jì)；-“銀齡健康課堂”：走進(jìn)社區(qū)開展健康講座，內(nèi)容涵蓋飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等；-“愛(ài)心助老行動(dòng)”：志愿者定期上門為獨(dú)居老人提供陪伴、代購(gòu)藥品等服務(wù)。例如，“中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)”發(fā)起的“糖壓共病關(guān)愛(ài)計(jì)劃”，已在10個(gè)省份落地，惠及5萬(wàn)余名老年患者。鼓勵(lì)非政府組織（NGO）針對(duì)老年糖壓共病患者開展專項(xiàng)項(xiàng)目，如：社會(huì)組織與志愿力量：多元參與的補(bǔ)充老年大學(xué)健康課程與文化活動(dòng)-健康知識(shí)類：《糖尿病飲食搭配》《高血壓用藥常識(shí)》；-文化娛樂(lè)類：合唱、書法、舞蹈等，豐富患者精神生活，緩解疾病帶來(lái)的心理壓力。老年大學(xué)是老年群體學(xué)習(xí)交流的重要平臺(tái)，可開設(shè)“慢性病管理”相關(guān)課程，如：-技能提升類：《家庭急救技術(shù)》《中醫(yī)養(yǎng)生按摩》；通過(guò)課程學(xué)習(xí)，患者不僅能獲取健康知識(shí)，還能結(jié)識(shí)病友，形成“學(xué)習(xí)-支持-成長(zhǎng)”的良性循環(huán)。社會(huì)組織與志愿力量：多元參與的補(bǔ)充志愿者服務(wù)體系的規(guī)范化建設(shè)建立專業(yè)的志愿者隊(duì)伍，包括醫(yī)學(xué)生、退休醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)工作者等，對(duì)其進(jìn)行崗前培訓(xùn)（如老年護(hù)理知識(shí)、溝通技巧），明確服務(wù)內(nèi)容（如陪伴就醫(yī)、健康宣教、數(shù)據(jù)錄入）。例如，某高校醫(yī)學(xué)院組織的“銀齡健康志愿隊(duì)”，每周六上午進(jìn)入社區(qū)，為老年患者提供免費(fèi)健康咨詢，累計(jì)服務(wù)時(shí)長(zhǎng)超2萬(wàn)小時(shí)，深受患者歡迎。政策與資源保障：可持續(xù)發(fā)展的基石老年糖壓共病管理與社會(huì)參與的可持續(xù)性，離不開政策支持與資源保障。需從頂層設(shè)計(jì)入手，完善醫(yī)保、長(zhǎng)期護(hù)理、智慧養(yǎng)老等政策，為實(shí)踐提供保障。政策與資源保障：可持續(xù)發(fā)展的基石醫(yī)保政策對(duì)共病管理的支持（1）擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷范圍：將動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)、遠(yuǎn)程醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；01（2）推行“按人頭付費(fèi)”：對(duì)社區(qū)老年共病患者實(shí)行“按人頭付費(fèi)”，激勵(lì)社區(qū)醫(yī)生加強(qiáng)健康管理，減少不必要的住院費(fèi)用；02（3）設(shè)立慢性病專項(xiàng)補(bǔ)助：對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的老年糖壓共病患者，提供藥品補(bǔ)貼、定期體檢補(bǔ)助，確保“病有所醫(yī)”。03政策與資源保障：可持續(xù)發(fā)展的基石長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)與推廣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）是解決失能老人照護(hù)問(wèn)題的有效途徑。目前，我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)已覆蓋49個(gè)城市，需進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋面，并將糖壓共病導(dǎo)致的失能（如糖尿病足、腦卒中后遺癥）納入保障范圍。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可為失能老人提供居家護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理等服務(wù)，減輕家庭照護(hù)壓力。政策與資源保障：可持續(xù)發(fā)展的基石智慧養(yǎng)老工具的研發(fā)與應(yīng)用鼓勵(lì)企業(yè)研發(fā)適合老年人的智慧養(yǎng)老產(chǎn)品，如：-智能監(jiān)測(cè)設(shè)備：具備血壓、血糖、心率監(jiān)測(cè)及跌倒報(bào)警功能的智能手環(huán)；-健康管理APP：整合用藥提醒、健康數(shù)據(jù)記錄、在線問(wèn)診等功能，界面簡(jiǎn)潔、操作便捷；-遠(yuǎn)程照護(hù)系統(tǒng)：子女可通