老年主動(dòng)脈瓣狹窄TAVI術(shù)前容量管理方案演講人01老年主動(dòng)脈瓣狹窄TAVI術(shù)前容量管理方案02引言引言作為一名專注于結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療的心內(nèi)科醫(yī)師，我在臨床工作中深刻體會(huì)到：老年主動(dòng)脈瓣狹窄（AorticStenosis,AS）患者經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TranscatheterAorticValveImplantation,TAVI）的成功，不僅依賴于瓣膜型號(hào)的選擇、手術(shù)技巧的嫻熟，更與術(shù)前精細(xì)化的容量管理密不可分。老年AS患者常因年齡增長(zhǎng)、合并多種基礎(chǔ)疾病（如高血壓、糖尿病、慢性腎臟?。┘伴L(zhǎng)期心臟代償機(jī)制改變，呈現(xiàn)“容量脆弱性”特征——前負(fù)荷輕微波動(dòng)即可引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)劇烈震蕩，增加術(shù)中循環(huán)崩潰、術(shù)后急性腎損傷（AKI）、低心排血量綜合征等風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2021年指南指出，約30%的TAVI術(shù)前患者存在容量負(fù)荷異常（不足或過載），是導(dǎo)致術(shù)后30天不良事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，構(gòu)建一套基于“個(gè)體化評(píng)估-精準(zhǔn)干預(yù)-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”的術(shù)前容量管理方案，對(duì)優(yōu)化患者狀態(tài)、提升手術(shù)安全性及遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。本文將結(jié)合病理生理機(jī)制、臨床實(shí)踐指南及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述老年AS患者TAVI術(shù)前容量管理的核心策略。03老年AS患者術(shù)前容量管理的病理生理基礎(chǔ)老年AS患者術(shù)前容量管理的病理生理基礎(chǔ)深入理解老年AS患者的容量管理需求，需從其獨(dú)特的血流動(dòng)力學(xué)改變和心臟代償機(jī)制入手。1主動(dòng)脈瓣狹窄的血流動(dòng)力學(xué)特征正常成人主動(dòng)脈瓣口面積約3-4cm2，當(dāng)瓣口面積≤1cm2時(shí)即為重度AS。老年退行性鈣化是AS的主要病因，瓣膜僵硬、鈣化導(dǎo)致左心室射血阻力顯著增加，左心室需通過“向心性肥厚”維持心輸出量（CO），即“壓力負(fù)荷過載性心肌重構(gòu)”。這一過程使左心室舒張末壓（LVEDP）升高，左心室舒張功能受損，表現(xiàn)為E/e'比值升高、E峰減速時(shí)間延長(zhǎng)等。此時(shí)，患者前負(fù)荷依賴性顯著增加——若容量不足，CO將急劇下降；若容量過載，則易誘發(fā)急性肺水腫。2老年患者的生理與病理疊加效應(yīng)老年患者（通常指≥75歲）的“容量調(diào)節(jié)能力”已隨增齡而退化：-腎臟調(diào)節(jié)功能下降：腎血流量減少、腎小球?yàn)V過率（eGFR）降低，對(duì)水鈉排泄能力減弱，易潴留；-血管順應(yīng)性降低：動(dòng)脈僵硬度增加，壓力感受器敏感性下降，對(duì)容量變化的代償反應(yīng)延遲；-合并疾病影響：如慢性腎臟病（CKD）患者水鈉潴留、心房顫動(dòng)（AF）患者心房利鈉肽（ANP）分泌不足、糖尿病自主神經(jīng)病變對(duì)容量感知遲鈍等，均增加容量管理難度。3容量異常對(duì)TAVI術(shù)中的直接影響-容量不足：術(shù)中麻醉藥物（如丙泊酚）抑制心肌收縮力、血管擴(kuò)張劑（如硝普鈉）降低外周阻力，可能誘發(fā)嚴(yán)重低血壓，冠脈灌注不足，導(dǎo)致術(shù)中室性心律失常甚至心跳驟停；-容量過載：術(shù)中球囊擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣時(shí)，左心室后負(fù)荷驟增，過高的前負(fù)荷使左心室壁張力增加，易誘發(fā)急性左心衰；同時(shí)，肺淤血增加肺動(dòng)脈壓，加重右心室負(fù)擔(dān)，術(shù)后易持續(xù)低氧血癥。04術(shù)前容量狀態(tài)的全面評(píng)估：多維度、動(dòng)態(tài)化術(shù)前容量狀態(tài)的全面評(píng)估：多維度、動(dòng)態(tài)化準(zhǔn)確的容量評(píng)估是制定管理方案的前提。老年AS患者的容量狀態(tài)需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)進(jìn)行綜合判斷，避免單一指標(biāo)的局限性。1臨床評(píng)估：基礎(chǔ)但不可或缺1.1病史采集-容量不足線索：乏力、頭暈、體位性低血壓（坐位/立位收縮壓下降≥20mmHg）、尿量減少（<24小時(shí)尿量<1000mL）、口渴、皮膚彈性減退、眼窩凹陷；-容量過載線索：勞力性呼吸困難（夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸）、下肢水腫（指凹性水腫、延伸至小腿）、頸靜脈怒張（肝頸靜脈反流征陽性）、腹脹（肝淤血）、體重短期內(nèi)增加（3天內(nèi)增加>2kg）。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：我曾接診一位82歲男性患者，因“活動(dòng)后氣促1月”入院，自述“喝水少時(shí)頭暈”，家屬要求“多補(bǔ)液以增強(qiáng)體力”。但詳細(xì)詢問發(fā)現(xiàn)其夜間需高枕臥位，雙下肢凹陷性水腫（++），體重較1周前增加1.5kg，結(jié)合BNP1200pg/mL，判斷已存在隱性容量過載，遂立即限鹽（<3g/日）并予利尿劑治療，避免術(shù)中急性肺水腫風(fēng)險(xiǎn)。1臨床評(píng)估：基礎(chǔ)但不可或缺1.2體格檢查-生命體征：血壓（需監(jiān)測(cè)不同體位）、心率（注意心律失常對(duì)心輸出量的影響）、呼吸頻率（>20次/分提示肺淤血可能）；-心血管系統(tǒng)：心尖搏動(dòng)位置（左下移位提示左心室肥大）、心音（主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音、P2亢進(jìn)提示肺動(dòng)脈高壓）、頸靜脈充盈程度（坐位頸靜脈充盈>4cm提示右心衰容量過載）；-肺部聽診：濕啰音（雙肺底細(xì)濕啰音提示肺淤血）；-液體平衡：24小時(shí)出入量（出量<入量>500mL提示潴留）。2實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)評(píng)估：客觀量化指標(biāo)2.1實(shí)驗(yàn)室檢查-利鈉肽：B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）是評(píng)估容量負(fù)荷的敏感指標(biāo)。老年AS患者NT-proBNP>400pg/mL或BNP>100pg/mL提示容量過載，但其水平受腎功能、心肌缺血等因素影響，需結(jié)合動(dòng)態(tài)變化（如較基線升高>30%提示容量惡化）；-腎功能：血肌酐（Scr）、eGFR（CKD-EPI公式）。老年患者eGFR<60mL/min/1.73m2時(shí)，容量調(diào)節(jié)能力下降，需警惕利尿劑導(dǎo)致的AKI；血尿素氮（BUN）/Scr比值>20:1提示容量不足（腎灌注減少）；-電解質(zhì)：血鈉（<135mmol/L提示稀釋性低鈉，與容量過載相關(guān)；>145mmol/L提示濃縮性高鈉，與容量不足相關(guān)）、血鉀（利尿劑使用后需監(jiān)測(cè)，避免低鉀誘發(fā)心律失常）；2實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)評(píng)估：客觀量化指標(biāo)2.1實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：血紅蛋白（<90g/L提示貧血，降低血液攜氧能力，加重心肌缺血，間接影響容量耐受）。2實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)評(píng)估：客觀量化指標(biāo)2.2影像學(xué)檢查-超聲心動(dòng)圖：核心評(píng)估工具，除常規(guī)測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、瓣口面積、跨瓣壓差外，需重點(diǎn)關(guān)注：-左室舒張功能：E/e'比值（>15提示舒張功能不全，需嚴(yán)格限制容量）、二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谒俣龋╡'，<5cm/s提示左室松弛障礙）；-容量指標(biāo)：左室舒張末容積指數(shù)（LVEDVI，>80mL/m2提示容量過載）、左房容積指數(shù)（LAVI，>34mL/m2提示慢性容量負(fù)荷過載）；-下腔靜脈（IVC）：IVC內(nèi)徑（<2.0cm且吸氣塌陷率>50%提示容量不足；>2.2cm且吸氣塌陷率<20%提示容量過載）；-胸部X線：肺淤血征象（如肺血管紋理模糊、KerleyB線、胸腔積液）是容量過載的間接證據(jù)，但對(duì)早期容量不敏感；2實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)評(píng)估：客觀量化指標(biāo)2.2影像學(xué)檢查-肺動(dòng)脈CT血管造影（CTPA）：若懷疑肺動(dòng)脈高壓（PAP）或肺栓塞（PE），可同時(shí)評(píng)估肺血管情況及上腔靜脈、IVC寬度。3血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的精準(zhǔn)價(jià)值對(duì)于高?；颊撸ㄈ鏝YHAIII-IV級(jí)、合并嚴(yán)重腎功能不全、術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定），可考慮有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：-肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）：直接測(cè)量肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP，>15mmHg提示左心容量過載）、心輸出量（CI，<2.5L/min/m2提示低心排）、中心靜脈壓（CVP，>8mmHg提示右心容量過載），但需警惕并發(fā)癥（如感染、出血）；-脈搏指示連續(xù)心輸出量（PiCCO）：通過熱稀釋法測(cè)定全心舒張末容積指數(shù)（GEDI，620-800mL/m2為正常高值，>850mL/m2提示容量過載）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI，>7mL/kg提示肺水腫），兼具微創(chuàng)與精準(zhǔn)優(yōu)勢(shì)；-無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)（如FloTrac、BioZ）：通過動(dòng)脈波形分析連續(xù)監(jiān)測(cè)CO，適用于術(shù)中及術(shù)后早期管理，但需確保外周動(dòng)脈搏動(dòng)良好。05術(shù)前容量管理目標(biāo)：個(gè)體化與動(dòng)態(tài)調(diào)整術(shù)前容量管理目標(biāo)：個(gè)體化與動(dòng)態(tài)調(diào)整容量管理的核心目標(biāo)是“優(yōu)化前負(fù)荷”，即在保證足夠心輸出量（滿足器官灌注）的前提下，避免容量過載導(dǎo)致的心肺并發(fā)癥。老年AS患者的目標(biāo)容量需根據(jù)心功能、合并癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層個(gè)體化設(shè)定。1總體目標(biāo)框架-容量不足者：恢復(fù)有效循環(huán)血量，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，CI≥2.2L/min/m2，尿量≥0.5mL/kg/h；-容量過載者：逐步清除多余液體，目標(biāo)體重較基線降低2-3%（或水腫消退、呼吸困難緩解），BNP/NT-proBNP較基線下降>30%，PCWP/Wi降低至12-15mmHg（左心功能不全者）；-容量正常者：維持“零平衡”狀態(tài)（出入量基本相等），避免容量波動(dòng)。2個(gè)體化目標(biāo)設(shè)定的關(guān)鍵因素-心功能分型：-射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）：以“降低肺毛細(xì)血管壓”為核心，目標(biāo)PCWP≤15mmHg，避免前負(fù)荷過高加重舒張功能障礙；-射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF，LVEF<40%）：需平衡前負(fù)荷與心肌收縮力，目標(biāo)CI≥2.5L/min/m2，避免過度利尿?qū)е翪O下降；-腎功能狀態(tài)：eGFR30-60mL/min/1.73m2者，利尿劑劑量需較常規(guī)減少30%-50%，目標(biāo)尿量0.3-0.5mL/kg/h；eGFR<30mL/min/1.73m2者，需聯(lián)合腎臟科會(huì)診，必要時(shí)術(shù)前啟動(dòng)透析；-手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層（STS評(píng)分）：STS評(píng)分>8%（高風(fēng)險(xiǎn)）者，需更嚴(yán)格容量控制，目標(biāo)GEDI650-750mL/m2（避免術(shù)中容量波動(dòng)）；STS評(píng)分≤4%（低風(fēng)險(xiǎn)）者，可適當(dāng)放寬容量范圍，但仍需避免過載；2個(gè)體化目標(biāo)設(shè)定的關(guān)鍵因素-合并癥：-慢性阻塞性肺疾病（COPD）：需避免容量過載加重肺動(dòng)脈高壓，目標(biāo)PaO2/FiO2>250mmHg；-糖尿病：注意高血糖對(duì)滲透壓的影響，避免因“假性高鈉”誤判容量狀態(tài)；-老年癡呆或認(rèn)知障礙：需家屬協(xié)助監(jiān)測(cè)出入量，避免患者因“口渴感減退”導(dǎo)致隱性脫水。06術(shù)前容量管理方案：分層干預(yù)與精細(xì)化調(diào)整術(shù)前容量管理方案：分層干預(yù)與精細(xì)化調(diào)整根據(jù)評(píng)估結(jié)果，將患者分為“容量不足”“容量正常”“容量過載”三類，制定針對(duì)性干預(yù)策略。1容量不足的管理：積極補(bǔ)液與監(jiān)測(cè)1.1補(bǔ)液指征-臨床表現(xiàn)：體位性低血壓（收縮壓下降≥20mmHg）、心率增快（>100次/分）、尿量<0.5mL/kg/h、皮膚干燥；-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：BUN/Scr>20:1、血鈉>145mmol/L、HCT>45%（血液濃縮）；-超聲指標(biāo)：IVC內(nèi)徑<2.0cm、吸氣塌陷率>50%、左室舒張末容積指數(shù)（LVEDVI）<60mL/m2。1容量不足的管理：積極補(bǔ)液與監(jiān)測(cè)1.2補(bǔ)液方案-補(bǔ)液種類：-晶體液（如生理鹽水、乳酸林格液）：首選，適用于無明顯電解質(zhì)紊亂者，生理鹽水需注意高氯血癥風(fēng)險(xiǎn)（尤其合并CKD者，建議選用平衡液）；-膠體液（如羥乙基淀粉、白蛋白）：適用于嚴(yán)重低蛋白血癥（ALB<30g/L）或大量利尿后膠體滲透壓降低者，白蛋白（20%100mL）可快速提高膠體滲透壓，但需監(jiān)測(cè)尿量及心功能；-補(bǔ)液速度與劑量：-輕度容量不足（無明顯低血壓）：500-1000mL晶體液緩慢輸注（2-4小時(shí)），目標(biāo)MAP≥65mmHg，尿量恢復(fù)至0.5mL/kg/h；1容量不足的管理：積極補(bǔ)液與監(jiān)測(cè)1.2補(bǔ)液方案-中重度容量不足（伴低血壓、四肢濕冷）：先予生理鹽水250-500mL快速補(bǔ)液（15分鐘內(nèi)），若血壓回升（收縮壓>90mmHg），則減慢速度至100-200mL/h；若血壓無改善，需警惕心源性休克，啟動(dòng)血管活性藥物（如多巴胺5-10μg/kg/min）；-監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓（每15-30分鐘1次）、心率、尿量（需留置尿管）；-每2小時(shí)復(fù)查電解質(zhì)（尤其血鈉、血鉀）、HCT（目標(biāo)下降<10%）；-超聲監(jiān)測(cè)IVC內(nèi)徑及塌陷率變化（目標(biāo)IVC內(nèi)徑恢復(fù)至2.0-2.2cm）。1容量不足的管理：積極補(bǔ)液與監(jiān)測(cè)1.3注意事項(xiàng)-避免過度補(bǔ)液：老年AS患者心室順應(yīng)性差，快速大量補(bǔ)液易誘發(fā)急性肺水腫，建議“少量多次、邊補(bǔ)邊評(píng)估”；-優(yōu)先口服補(bǔ)液：若患者意識(shí)清晰、無吞咽困難，可予口服補(bǔ)液鹽（ORS），每次100-200mL，每1-2小時(shí)1次，減少靜脈補(bǔ)液負(fù)擔(dān)。2容量過載的管理：限液與利尿的平衡2.1限液策略-每日入量控制：根據(jù)“量出為入”原則，入量=前24小時(shí)出量+500mL（不顯性失水），若存在水腫、呼吸困難，則入量=出量+200-300mL；01-鈉鹽限制：嚴(yán)格低鹽飲食（<3g/日），避免含鈉高的食物（如腌制品、加工食品）及藥物（如碳酸氫鈉）；02-液體種類選擇：避免含糖飲料（如果汁、碳酸飲料），因高糖可刺激ADH分泌，加重水潴留，建議飲用白開水或淡茶水。032容量過載的管理：限液與利尿的平衡2.2利尿劑應(yīng)用-藥物選擇：-袢利尿劑（呋塞米、托拉塞米）：一線用藥，通過抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)體，增加水鈉排泄。托拉塞米生物利用度更高（80%-100%）、作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)（10-12小時(shí)），更適合老年患者（每日1次）；-噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）：適用于eGFR>30mL/min/1.73m2且袢利尿劑效果不佳者，可抑制遠(yuǎn)曲小管Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)體，與袢利尿劑聯(lián)用可增強(qiáng)利尿效果（“袢利尿劑抵抗”時(shí)）；-保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯、阿米洛利）：與袢利尿劑聯(lián)用，預(yù)防低鉀血癥，適用于醛固酮水平升高（如合并心衰、肝硬化）者；2容量過載的管理：限液與利尿的平衡2.2利尿劑應(yīng)用-血管加壓素V2受體拮抗劑（托伐普坦）：適用于低鈉血癥（血鈉<135mmol/L）伴明顯水腫者，通過選擇性阻斷V2受體，排出游離水而不影響電解質(zhì)，需監(jiān)測(cè)血鈉上升速度（<8mmol/L/24小時(shí)，避免滲透性脫髓鞘）；-劑量調(diào)整：-初始劑量：呋塞米20-40mg口服/日，或托拉塞米5-10mg口服/日；-劑量遞增：若利尿效果不佳（尿量增加<500mL/日），可每24-48小時(shí)增加劑量50%（如托拉塞米最大劑量≤40mg/日）；-靜脈使用：對(duì)于急性容量過載（如急性肺水腫），可予呋塞米20-40mg靜脈推注（5-10分鐘），必要時(shí)4小時(shí)后重復(fù)，或持續(xù)靜脈泵入（呋塞米5-40mg/h，根據(jù)尿量調(diào)整）；2容量過載的管理：限液與利尿的平衡2.2利尿劑應(yīng)用-利尿劑抵抗的處理：-病因糾正：如低鈉血癥、低蛋白血癥、合用非甾體抗炎藥（NSAIDs，抑制前列腺素合成，削弱利尿效果）；-聯(lián)合用藥：袢利尿劑+噻嗪類+保鉀利尿劑（“階梯利尿方案”）；-超濾治療：對(duì)于利尿劑抵抗且合并腎功能不全者，可行腎臟替代治療（如CRRT）或超濾（如Aquapheresis系統(tǒng)），緩慢清除液體（目標(biāo)速度200-500mL/h），避免血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。2容量過載的管理：限液與利尿的平衡2.3監(jiān)測(cè)要點(diǎn)01-每日監(jiān)測(cè)體重（晨起排尿后、空腹，目標(biāo)每日體重下降0.5-1.0kg，或每周下降2-3kg）；02-每24小時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量（包括顯性失水：尿量、糞便、嘔吐物；不顯性失水：呼吸、皮膚蒸發(fā)）；03-每2-3天復(fù)查電解質(zhì)（血鉀>3.5mmol/L、血鈉>135mmol/L為安全范圍）、BNP/NT-proBNP、腎功能；04-超聲監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓（PAP，>50mmHg提示肺動(dòng)脈高壓）、E/e'比值（目標(biāo)<15）。3容量正常的管理：維持與預(yù)防對(duì)于評(píng)估后容量正常的患者，核心目標(biāo)是“維持穩(wěn)態(tài)”，避免容量波動(dòng)。3容量正常的管理：維持與預(yù)防3.1日常容量維持-飲食指導(dǎo)：正常飲食，但避免高鹽、高水分食物（如湯類、西瓜），每日飲水量約1500mL（根據(jù)尿量調(diào)整，尿量多則增加飲水，尿量少則減少）；-出入量平衡：每日入量≈出量（尿量+不顯性失水約500mL），避免一次性大量飲水（>500mL/次）；-活動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)規(guī)律輕度活動(dòng)（如散步、太極拳），促進(jìn)靜脈回流，避免久坐久臥導(dǎo)致下肢水腫。0102033容量正常的管理：維持與預(yù)防3.2圍術(shù)期預(yù)防措施-術(shù)前禁食禁水：TAVI術(shù)前常規(guī)禁食8小時(shí)、禁水2小時(shí)，但對(duì)于容量正常且無糖尿病者，可允許術(shù)前2小時(shí)飲用清水（≤200mL），減少術(shù)中低血壓風(fēng)險(xiǎn)；-術(shù)中液體管理：麻醉后根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整補(bǔ)液速度，晶體液輸入量限制<5mL/kg/h，避免過量；-術(shù)后監(jiān)測(cè)：返回病房后立即監(jiān)測(cè)體重、出入量，若術(shù)后6小時(shí)尿量<0.5mL/kg/h，需警惕容量不足，及時(shí)補(bǔ)液；若出現(xiàn)呼吸困難、氧飽和度下降（<93%），需排查容量過載可能。07特殊人群的容量管理考量特殊人群的容量管理考量老年AS患者常合并多種疾病，需針對(duì)合并癥特點(diǎn)調(diào)整容量管理策略。1合并慢性腎臟病（CKD）-特點(diǎn)：腎小球?yàn)V過率下降，水鈉排泄障礙，易容量過載；同時(shí)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活，加重水鈉潴留。-管理要點(diǎn)：-優(yōu)先選用袢利尿劑（托拉塞米），因其經(jīng)肝腎雙代謝，受腎功能影響較小；-避免腎毒性藥物（如NSAIDs、造影劑），術(shù)前停用二甲雙胍（若eGFR<45mL/min/1.73m2）；-對(duì)于eGFR<15mL/min/1.73m2者，術(shù)前需與腎臟科共同制定方案，必要時(shí)透析超濾，目標(biāo)干體重（無水腫、無頸靜脈怒張、血壓控制理想）。2合并心房顫動(dòng)（AF）-特點(diǎn)：心房收縮功能喪失，左心室充盈依賴心室率，快心室率（>110次/分）時(shí)CO下降，易“容量相對(duì)不足”；慢心室率（<60次/分）時(shí)舒張期延長(zhǎng)，易容量過載。-管理要點(diǎn)：-控制心室率：β受體阻滯劑（如美托洛爾，無禁忌時(shí)）或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如地爾硫?），目標(biāo)靜息心室率60-80次/分，活動(dòng)時(shí)<110次/分；-抗凝治療：若CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2分，需規(guī)范抗凝（利伐沙班、華法林），避免因血栓脫落導(dǎo)致腦栓塞，同時(shí)監(jiān)測(cè)INR（2.0-3.0）；-容量評(píng)估：AF患者IVC內(nèi)徑易受心率影響，需結(jié)合PCWP（有創(chuàng)監(jiān)測(cè)）或E/e'比值綜合判斷。3合并高血壓-特點(diǎn)：長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈硬化、左心室肥厚，容量調(diào)節(jié)能力下降，術(shù)前血壓波動(dòng)（如降壓過度導(dǎo)致容量不足，血壓控制不佳術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)增加）。-管理要點(diǎn)：-術(shù)前降壓目標(biāo)：穩(wěn)定在<140/90mmHg（可耐受至150/90mmHg），避免降壓過快（>20/10mmHg/小時(shí)）；-容量監(jiān)測(cè)：高血壓患者常存在“隱性容量過載”（如血壓控制不佳需聯(lián)合利尿劑），需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)體重、BNP；-藥物調(diào)整：術(shù)前停用ACEI/ARB（避免術(shù)中低血壓），β受體阻滯劑可繼續(xù)使用，鈣通道阻滯劑需注意對(duì)心肌收縮力的抑制。08容量管理并發(fā)癥的預(yù)防與處理1低血容量相關(guān)并發(fā)癥-臨床表現(xiàn)：低血壓（MAP<65mmHg）、心動(dòng)過速、四肢濕冷、尿量減少、意識(shí)模糊。-處理：-立即停止利尿劑，抬高下肢，增加回心血量；-快速補(bǔ)液：生理鹽水250-500mL靜脈滴注，若血壓回升，則減慢速度；若無效，予血管活性藥物（如多巴胺5-10μg/kg/min）；-糾正電解質(zhì)紊亂：如低鉀、低鈉，需緩慢糾正（避免糾正過快導(dǎo)致并發(fā)癥）。2容量過載相關(guān)并發(fā)癥-急性肺水腫：表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音。-處理：-體位：坐位雙腿下垂，減少回心血量；-給氧：高流量吸氧（6-8L/min）或面罩正壓通氣，必要時(shí)氣管插管；-利尿：呋塞米40-80mg靜脈推注，或聯(lián)合托伐普坦7.5-15mg口服；-擴(kuò)血管：硝酸甘油10μg/min靜脈泵入，降低前負(fù)荷（需監(jiān)測(cè)血壓）；-洋地黃：如合并快速AF，予去乙酰毛花苷0.2-0.4mg緩慢靜脈推注（注意電解質(zhì)，尤其低鉀時(shí)易誘發(fā)室性心律失常）。3利尿劑相關(guān)并發(fā)癥-電解質(zhì)紊亂：低鉀（<3.5mmol/L）、低鈉（<135mmol/L）、低氯（<98mmol/L）。-低鉀：予口服氯化鉀（1-2g/次，3次/日）或靜脈補(bǔ)鉀（濃度<0.3%，速度<10mmol/h）；-低鈉：輕中度（血鈉120-135mmol/L）限制水分，口服尿素（30g/日）或高滲鹽水（3%NaCl100-200mL緩慢靜脈滴注）；重度（<120mmol/L）需警惕滲透性脫髓鞘，需?？茣?huì)診。-AKI：Scr較基線升高>50%或絕對(duì)值>26.5μmol/L。-停用腎毒性藥物，利尿劑減量或停用；-擴(kuò)容：生理鹽水500mL靜脈滴注（若無容量過載）；-必要時(shí)啟動(dòng)腎臟替代治療（如CRRT）。09質(zhì)量控制與長(zhǎng)期隨訪1標(biāo)準(zhǔn)化流程建立-多學(xué)科協(xié)作（MDT）：由心內(nèi)科、麻醉科、腎臟科、營養(yǎng)科組成TAVI術(shù)前管理團(tuán)隊(duì)，制定《老年AS患者TAVI術(shù)前容量