luan巢癌合并腹水的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者女性，58歲，農(nóng)民，因“腹脹伴腹部增大2月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)史、輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史：14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，50歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后無(wú)異常陰道流血流液。孕3產(chǎn)2，子女均健康。家族史：無(wú)惡性腫瘤家族史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，自覺腹部逐漸增大，伴乏力、食欲減退，無(wú)腹痛、惡心嘔吐、腹瀉便秘，無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)胸悶氣促。自行服用“助消化藥物”（具體不詳）后癥狀無(wú)緩解。1周前腹脹明顯加重，平臥時(shí)出現(xiàn)胸悶、呼吸略促，活動(dòng)后加重，夜間可平臥，偶有咳嗽，無(wú)咳痰。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診查腹部超聲提示：腹腔內(nèi)可見大量液性暗區(qū)，最大深度約12-，子宮大小正常，雙側(cè)附件區(qū)探及囊實(shí)性包塊，左側(cè)大小約6.5-×5.8-，右側(cè)大小約5.2-×4.6-，邊界不清，內(nèi)回聲不均。門診以“l(fā)uan巢占位性病變伴大量腹水”收入我科。自發(fā)病以來(lái)，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲差，睡眠尚可，大小便正常，體重較前下降約5kg。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，身高158-，體重52kg，體重x20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸略促，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，腹圍98-，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，總蛋白60g/L，白蛋白28g/L，球蛋白32g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)正常。腫瘤標(biāo)志物：CA1251280U/ml，CA19935U/ml，CEA2.5ng/ml，AFP3.0ng/ml。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，F(xiàn)IB3.5g/L。腹水常規(guī)：外觀淡黃色渾濁液體，比重1.020，李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)800×10?/L，中性粒細(xì)胞比例45%，淋巴細(xì)胞比例50%，間皮細(xì)胞5%。腹水生化：總蛋白35g/L，白蛋白18g/L，葡萄糖4.5mmol/L，氯化物100mmol/L。腹水細(xì)胞學(xué)檢查：找到腺癌細(xì)胞。2.影像學(xué)檢查：腹部增強(qiáng)CT：腹腔內(nèi)見大量液性密度影，雙側(cè)附件區(qū)見囊實(shí)性腫塊，左側(cè)大小約6.8-×6.0-，右側(cè)大小約5.5-×4.8-，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶實(shí)性部分輕度強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度增加，邊界不清，與周圍組織分界欠清，子宮受壓移位，腸管受壓漂浮。肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小正常，膈面抬高，肋膈角消失。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者文化程度較低，對(duì)luan巢癌疾病知識(shí)了解甚少，入院后得知病情后情緒焦慮，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠，擔(dān)心治療效果及醫(yī)療費(fèi)用。家屬對(duì)患者病情較為關(guān)心，但同樣對(duì)疾病預(yù)后感到擔(dān)憂，希望得到專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)和心理支持?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)條件一般，主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源為農(nóng)業(yè)收入，醫(yī)療費(fèi)用給家庭帶來(lái)一定負(fù)擔(dān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問(wèn)題1.體液過(guò)多：與luan巢癌腫瘤侵犯導(dǎo)致腹水形成有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腹水壓迫胃腸道導(dǎo)致食欲減退、消化吸收障礙及腫瘤消耗有關(guān)。3.舒適改變：胸悶、腹脹，與大量腹水導(dǎo)致腹腔壓力增高有關(guān)。4.焦慮：與對(duì)疾病性質(zhì)、治療方案及預(yù)后未知有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏luan巢癌疾病相關(guān)知識(shí)、腹水引流護(hù)理及化療相關(guān)知識(shí)。6.潛在并發(fā)癥：感染、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能損害、腹腔內(nèi)出血。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者腹水得到有效控制，腹脹癥狀減輕，腹圍縮小，呼吸平穩(wěn)。2.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平提高，體重穩(wěn)定或略有增加。3.患者胸悶、腹脹等不適癥狀緩解，舒適度提高。4.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。5.患者及家屬掌握l(shuí)uan巢癌及腹水相關(guān)知識(shí)、自我護(hù)理方法及化療注意事項(xiàng)。6.患者未發(fā)生感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.體液過(guò)多的護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)腹圍、體重變化，記錄24小時(shí)出入量；遵醫(yī)囑行腹腔穿刺放腹水治療，做好穿刺前后護(hù)理；給予利尿劑治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者低鹽飲食。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃；給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食；遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)支持藥物；定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況。3.舒適改變的護(hù)理：協(xié)助患者采取半坐臥位或舒適體位，減輕腹腔壓力；保持病室環(huán)境安靜、整潔、舒適，溫濕度適宜；指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢深呼吸，緩解胸悶癥狀；必要時(shí)給予氧氣吸入。4.焦慮的護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理疏導(dǎo)；向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵(lì)家屬給予患者情感支持，營(yíng)造良好的家庭氛圍。5.知識(shí)缺乏的護(hù)理：采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬講解luan巢癌病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；指導(dǎo)患者及家屬掌握腹水引流后的護(hù)理要點(diǎn)，如傷口護(hù)理、觀察有無(wú)并發(fā)癥等；告知患者化療的目的、方法、常見不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施。6.潛在并發(fā)癥的護(hù)理：密切觀察患者體溫、血常規(guī)變化，預(yù)防感染；監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂；觀察患者尿量、肝腎功能指標(biāo)，預(yù)防肝腎損害；腹腔穿刺后密切觀察患者生命體征、腹部癥狀及體征，預(yù)防腹腔內(nèi)出血。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月12日）患者入院后，責(zé)任護(hù)士立即為其辦理入院手續(xù)，進(jìn)行入院評(píng)估，建立護(hù)理病歷，測(cè)量生命體征、腹圍、體重，并記錄24小時(shí)出入量。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，緩解患者陌生感。針對(duì)患者焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其擔(dān)憂，向其簡(jiǎn)要介紹病情及后續(xù)檢查治療計(jì)劃，告知患者目前醫(yī)療技術(shù)的先進(jìn)性，鼓勵(lì)其積極配合。遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、血生化、腫瘤標(biāo)志物、腹水常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查、腹部增強(qiáng)CT等。在進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)前，向患者及家屬詳細(xì)解釋穿刺目的、過(guò)程、注意事項(xiàng)及可能的風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。3月11日在超聲引導(dǎo)下行腹腔穿刺放腹水治療，穿刺過(guò)程順利，放出淡黃色腹水約3000ml，術(shù)畢按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，用無(wú)菌紗布覆蓋，膠布固定。術(shù)后密切觀察患者生命體征變化，每30分鐘測(cè)量一次，共測(cè)量4次，生命體征均平穩(wěn)。觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液，患者無(wú)腹痛、腹脹加重等不適。遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，螺內(nèi)酯40mg口服，每日一次，觀察患者尿量變化，當(dāng)日尿量約1800ml。飲食方面，指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、高蛋白飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等，避免食用辛辣、油膩、生冷食物?；颊呤秤?，責(zé)任護(hù)士與營(yíng)養(yǎng)師溝通，為患者制定清淡、易消化的飲食計(jì)劃，如小米粥、蔬菜粥、蒸蛋羹等，并鼓勵(lì)患者少量多餐。遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白10g，每日一次，輸注過(guò)程順利，無(wú)不良反應(yīng)。（二）治療期間護(hù)理（3月13日-3月25日）患者腹水細(xì)胞學(xué)檢查提示找到腺癌細(xì)胞，結(jié)合影像學(xué)檢查，明確診斷為luan巢癌Ⅲc期。醫(yī)生制定化療方案為紫杉醇聯(lián)合ka鉑化療，于3月13日開始第一次化療?；熐埃蚧颊呒凹覍僭敿?xì)介紹化療藥物的作用、用法、常見不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，簽署化療知情同意書?；熐?0分鐘遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg靜脈注射、苯海拉明20mg肌肉注射、西咪替丁0.4g靜脈滴注，預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)?；熯^(guò)程中，密切觀察患者生命體征變化，每小時(shí)測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓。觀察患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等，有無(wú)胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等?；颊咴谳斪⒆仙即技s30分鐘后出現(xiàn)輕微惡心，無(wú)嘔吐，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg肌肉注射后癥狀緩解?；熎陂g，患者尿量正常，每日約1500-2000ml，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，結(jié)果顯示血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，均在正常范圍。腹腔穿刺放腹水后，患者腹脹癥狀明顯減輕，腹圍從98-縮小至85-，胸悶癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)。責(zé)任護(hù)士每日測(cè)量腹圍、體重，記錄24小時(shí)出入量，觀察腹水增長(zhǎng)情況。指導(dǎo)患者適當(dāng)床上活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成?；颊咂つw完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)方面，患者食欲較前有所改善，能進(jìn)食少量高蛋白食物。責(zé)任護(hù)士定期監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、血生化指標(biāo)，3月18日復(fù)查白蛋白32g/L，較入院時(shí)有所提高。繼續(xù)遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白，同時(shí)鼓勵(lì)患者多進(jìn)食新鮮蔬菜水果，補(bǔ)充維生素。心理護(hù)理方面，患者在明確診斷后情緒一度低落，責(zé)任護(hù)士多次與患者溝通，向其介紹化療的有效性及成功案例，邀請(qǐng)同病房化療效果好的患者與其交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)其治療信心。家屬也給予患者充分的情感支持，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理。（三）化療后護(hù)理（3月26日-4月5日）第一次化療結(jié)束后，患者出現(xiàn)輕度骨髓抑制，3月28日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例55%，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日一次，共注射3天。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔清潔，避免去人群密集的地方，預(yù)防感染。患者體溫正常，無(wú)感染跡象?；颊呋熀蟪霈F(xiàn)輕微脫發(fā)，情緒略有波動(dòng)，責(zé)任護(hù)士向其解釋脫發(fā)是化療藥物的常見不良反應(yīng)，化療結(jié)束后頭發(fā)會(huì)逐漸長(zhǎng)出，鼓勵(lì)患者佩戴假發(fā)或帽子，保持良好的心態(tài)。同時(shí)，指導(dǎo)患者加強(qiáng)頭皮護(hù)理，避免使用刺激性洗發(fā)水。腹水方面，患者腹水增長(zhǎng)緩慢，腹圍維持在85-88-之間，無(wú)明顯腹脹、胸悶癥狀。遵醫(yī)囑繼續(xù)服用利尿劑，監(jiān)測(cè)尿量及電解質(zhì)，結(jié)果均正常。飲食上，患者食欲良好，能正常進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，體重較前增加2kg。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院前健康指導(dǎo)，包括疾病知識(shí)、飲食指導(dǎo)、休息與活動(dòng)、藥物指導(dǎo)、復(fù)查時(shí)間等。告知患者出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、腫瘤標(biāo)志物、腹部超聲等檢查，如有腹脹、腹痛、發(fā)熱等不適及時(shí)就診。（四）出院護(hù)理（4月6日）患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，腹圍86-，體重54kg，無(wú)腹脹、胸悶等不適癥狀。血常規(guī)、血生化指標(biāo)正常，電解質(zhì)穩(wěn)定。責(zé)任護(hù)士為患者辦理出院手續(xù)，再次強(qiáng)調(diào)出院后注意事項(xiàng)，將復(fù)查時(shí)間、聯(lián)系x等寫在出院指導(dǎo)單上交給患者及家屬。鼓勵(lì)患者保持樂(lè)觀心態(tài)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，合理飲食，定期復(fù)查，如有不適及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過(guò)對(duì)該患者的精心護(hù)理，患者腹水得到有效控制，腹脹、胸悶等不適癥狀明顯緩解，腹圍從入院時(shí)的98-縮小至出院時(shí)的86-，體重增加2kg，白蛋白水平從28g/L提高至35g/L?；颊呓箲]情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理，掌握了luan巢癌及腹水相關(guān)知識(shí)、自我護(hù)理方法及化療注意事項(xiàng)。住院期間未發(fā)生感染、電解質(zhì)紊亂、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥，治療效果良好，順利出院。（二）存在問(wèn)題1.護(hù)理細(xì)節(jié)方面：在腹腔穿刺放腹水過(guò)程中，對(duì)患者的保暖措施做得不夠到位，患者術(shù)后出現(xiàn)輕微寒戰(zhàn)，雖及時(shí)采取保暖措施后緩解，但仍需加強(qiáng)對(duì)穿刺過(guò)程中患者舒適度的關(guān)注。2.心理護(hù)理深度不夠：患者在化療后出現(xiàn)脫發(fā)時(shí)，雖然進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，但未能及時(shí)提供更多關(guān)于脫發(fā)護(hù)理的具體方法和資源，如推薦合適的假發(fā)款式、介紹頭皮護(hù)理產(chǎn)品等，對(duì)患者情緒的緩解效果不夠理想。3.營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的個(gè)性化不足：雖然為患者制定了飲食計(jì)劃，但在根據(jù)患者具體進(jìn)食情況和口味偏好調(diào)整飲食方案方面做得不夠及時(shí)，患者在入院初期食欲改善不明顯。4.出院隨訪計(jì)劃不夠完善：出院時(shí)雖然告知了患者復(fù)查時(shí)間，但未建立系統(tǒng)的出院隨訪機(jī)制，無(wú)法及時(shí)了解患者出院后的病情變化和護(hù)理需求。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)護(hù)理細(xì)節(jié)管理：在進(jìn)行腹腔穿刺等操作前，充分做好準(zhǔn)備工作，包括準(zhǔn)備保暖用品，如毛毯、熱水袋等，操作過(guò)程中注意為患者保暖，避免患者受涼。操作后密切觀察患者有無(wú)不適反應(yīng)，及時(shí)采取相應(yīng)措施。2.深化心理護(hù)理：建立心理護(hù)理評(píng)估機(jī)制，定期對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的心理護(hù)理方案。當(dāng)患者出現(xiàn)化療相關(guān)不良反應(yīng)時(shí)，如脫發(fā)，及時(shí)提供詳細(xì)的護(hù)理方法和資源，如聯(lián)系假發(fā)店為患者提供試戴服務(wù)、推薦溫和的頭皮護(hù)理產(chǎn)品等，幫助患者緩解不良情緒。3.優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：加強(qiáng)與營(yíng)養(yǎng)師的溝通協(xié)作，根據(jù)患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、進(jìn)食情況和口味偏好，動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食計(jì)劃。每日詢問(wèn)患者飲食情況，了解其對(duì)食物的接受度，及時(shí)調(diào)整食