慢性髓性白血病的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，45歲，已婚，育有一子一女，從事個體經(jīng)營工作。因“發(fā)現(xiàn)白細胞升高3月余，乏力、左上腹不適1周”于2025年3月10日入院?；颊?個月前因“感冒”在當?shù)蒯t(yī)院就診，血常規(guī)檢查示白細胞計數(shù)18.6×10?/L，當時無明顯不適癥狀，未予特殊處理。1周前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動后加重，伴左上腹隱痛不適，呈持續(xù)性，無惡心嘔吐、腹瀉便秘，無發(fā)熱、盜汗、體重減輕等癥狀。為求進一步診治來我院，門診復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)56.3×10?/L，血小板計數(shù)320×10?/L，血紅蛋白125g/L，外周血涂片可見中晚幼粒細胞，門診以“白細胞升高查因：慢性髓性白血?。俊笔杖胙簝?nèi)科。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠良好，大小便正常，體重無明顯變化。既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。家族中無類似疾病患者。（二）身體評估入院查體：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高175-，體重70kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，左上腹輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝肋下未觸及，脾肋下5-，質(zhì)中，表面光滑，無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年3月10日門診）：白細胞計數(shù)56.3×10?/L，中性粒細胞計數(shù)42.5×10?/L，淋巴細胞計數(shù)5.8×10?/L，單核細胞計數(shù)3.2×10?/L，嗜酸性粒細胞計數(shù)2.1×10?/L，嗜堿性粒細胞計數(shù)2.7×10?/L，血小板計數(shù)320×10?/L，血紅蛋白125g/L，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，紅細胞壓積37.5%，平均紅細胞體積83.3fL，平均紅細胞血紅蛋白含量27.8pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度334g/L，紅細胞分布寬度變異系數(shù)12.5%，紅細胞分布寬度標準差40.2fL，血小板分布寬度10.5fL，平均血小板體積9.8fL，大型血小板比例25.6%。外周血涂片：可見大量中晚幼粒細胞，占35%，桿狀核粒細胞占20%，分葉核粒細胞占25%，淋巴細胞占8%，單核細胞占5%，嗜酸性粒細胞占4%，嗜堿性粒細胞占3%，可見少量原始細胞（占2%）。2.骨髓穿刺檢查（2025年3月12日）：骨髓增生明顯活躍，粒系增生極度活躍，占90%，紅系增生受抑，占5%，粒紅比例18:1。粒系中以中晚幼粒細胞為主，原始粒細胞占3%，早幼粒細胞占5%，中幼粒細胞占25%，晚幼粒細胞占30%，桿狀核粒細胞占20%，分葉核粒細胞占5%，嗜酸性粒細胞占4%，嗜堿性粒細胞占3%，各階段細胞形態(tài)基本正常，可見核漿發(fā)育不平衡現(xiàn)象。紅系各階段細胞比例減少，形態(tài)無明顯異常。巨核細胞系統(tǒng)增生活躍，全片見巨核細胞35個，分類25個：原始巨核細胞1個，幼稚巨核細胞3個，顆粒型巨核細胞15個，產(chǎn)板型巨核細胞5個，裸核型巨核細胞1個，血小板成簇可見。骨髓鐵染色：細胞外鐵（++），細胞內(nèi)鐵25%。3.細胞遺傳學檢查（2025年3月14日）：染色體核型分析示46，XY，t（9；22）（q34；q11），即Ph染色體陽性。4.分子生物學檢查（2025年3月15日）：BCR-ABL融合基因（P210型）陽性，定量檢測值為3.5×10?copies/mL，IS值為1.2%。5.生化檢查（2025年3月11日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素18.5μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素5.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素13.3μmol/L（參考值0-15μmol/L），白蛋白42g/L（參考值35-50g/L），球蛋白28g/L（參考值20-35g/L），白球比例1.5（參考值1.2-2.5），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿酸450μmol/L（參考值150-440μmol/L），葡萄糖5.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），總膽固醇4.8mmol/L（參考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.2mmol/L（參考值0.56-1.7mmol/L），鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），鈉1xmmol/L（參考值135-145mmol/L），氯102mmol/L（參考值96-108mmol/L），鈣2.3mmol/L（參考值2.0-2.75mmol/L），磷1.2mmol/L（參考值0.8-1.6mmol/L），乳酸脫氫酶280U/L（參考值109-245U/L），肌酸激酶85U/L（參考值26-140U/L）。6.凝血功能檢查（2025年3月11日）：凝血酶原時間12.5秒（參考值11-14秒），凝血酶原活動度85%（參考值70%-130%），國際標準化比值1.05（參考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶時間35秒（參考值25-37秒），凝血酶時間16秒（參考值11-17秒），纖維蛋白原3.2g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體0.3mg/L（參考值0-0.5mg/L）。7.影像學檢查（2025年3月11日）：腹部超聲示脾臟增大，肋間厚徑5.8-，長徑16-，實質(zhì)回聲均勻，未見占位性病變；肝臟大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)外膽管無擴張，膽囊壁不厚，內(nèi)未見結(jié)石；胰腺大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，主胰管無擴張；雙腎大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離。胸部X線片示雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（四）疾病診斷與分期根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、外周血涂片、骨髓穿刺檢查、細胞遺傳學及分子生物學檢查結(jié)果，診斷為慢性髓性白血?。云冢?。診斷依據(jù)：①臨床表現(xiàn)為乏力、左上腹不適，查體脾大；②血常規(guī)示白細胞顯著升高，外周血涂片可見大量中晚幼粒細胞及少量原始細胞（<5%）；③骨髓象示粒系增生極度活躍，以中晚幼粒細胞為主，原始細胞占3%，紅系增生受抑；④Ph染色體陽性，BCR-ABL融合基因（P210型）陽性；⑤無發(fā)熱、盜汗、體重減輕等加速期或急變期表現(xiàn)，骨髓原始細胞<10%，故分期為慢性期。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.活動無耐力與白血病細胞增殖導致機體耗氧量增加、貧血有關(guān)。2.疼痛：左上腹疼痛與脾臟腫大牽拉包膜有關(guān)。3.有感染的危險與白細胞功能異常、機體抵抗力下降有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏慢性髓性白血病的疾病知識、治療方案及自我護理知識。5.焦慮與對疾病預后不確定、擔心治療效果及經(jīng)濟負擔有關(guān)。6.有出血的危險與血小板功能異?；驍?shù)量減少（疾病x時可能出現(xiàn)）有關(guān)。7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的危險與疾病消耗增加、食欲下降有關(guān)。（二）護理目標1.患者乏力癥狀明顯改善，活動耐力逐漸提高，能夠完成日?；顒佣鵁o明顯不適。2.患者左上腹疼痛緩解或消失，疼痛評分控制在3分以下。3.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍，血常規(guī)白細胞計數(shù)及分類逐漸恢復正常。4.患者及家屬能夠掌握慢性髓性白血病的疾病知識、治療方案、藥物不良反應及自我護理要點。5.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理。6.患者住院期間無出血傾向，皮膚黏膜無出血點、瘀斑，各項凝血功能指標正常。7.患者食欲改善，營養(yǎng)狀況良好，體重維持在正常范圍，血清白蛋白等營養(yǎng)指標正常。（三）護理措施計劃1.活動無耐力的護理措施：①評估患者的活動耐力水平，制定個性化的活動計劃，逐漸增加活動量；②指導患者臥床休息，避免過度勞累，減少機體耗氧量；③給予氧氣吸入（必要時），改善機體缺氧狀態(tài)；④監(jiān)測血常規(guī)中血紅蛋白水平，遵醫(yī)囑糾正貧血；⑤鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，增加營養(yǎng)攝入，改善機體營養(yǎng)狀況。2.疼痛：左上腹疼痛的護理措施：①評估患者疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，使用數(shù)字疼痛評分法（NRS）記錄疼痛評分；②指導患者采取舒適的體位，避免左側(cè)臥位，以減輕脾臟牽拉；③給予*局部熱敷或按摩（輕柔），緩解疼痛；④遵醫(yī)囑使用止痛藥物，如非甾體類抗炎藥（布洛芬），并觀察藥物療效及不良反應；⑤監(jiān)測脾臟大小變化，定期復查腹部超聲。3.有感染的危險的護理措施：①保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風，每日空氣消毒2次，每次30分鐘；②限制探視人員，避免交叉感染；③指導患者注意個人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚、肛周清潔，每日口腔護理2次，勤洗澡、換衣，保持肛周清潔干燥；④監(jiān)測體溫變化，每日測量體溫4次，如有發(fā)熱及時報告醫(yī)生；⑤遵醫(yī)囑使用化療藥物（如伊馬替尼）降低白細胞計數(shù)，改善白細胞功能；⑥避免患者接觸感染源，如感冒患者、不潔物品等。4.知識缺乏的護理措施：①采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、多媒體教學等方式，向患者及家屬介紹慢性髓性白血病的病因、臨床表現(xiàn)、分期、治療方案及預后；②詳細講解伊馬替尼等靶向藥物的作用機制、用法用量、常見不良反應及應對措施；③指導患者定期復查血常規(guī)、骨髓象、BCR-ABL融合基因定量等檢查的重要性；④向患者及家屬介紹自我護理要點，如飲食、休息、活動、感染預防、出血預防等；⑤鼓勵患者及家屬提問，及時解答疑問。5.焦慮的護理措施：①與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因；②向患者介紹治療成功的案例，增強其治療信心；③鼓勵患者家屬給予情感支持，陪伴患者，緩解其孤獨感；④指導患者采取放松技巧，如深呼吸、聽音樂、冥想等，減輕焦慮情緒；⑤必要時請心理醫(yī)生會診，給予心理疏導或藥物治療。6.有出血的危險的護理措施：①監(jiān)測血常規(guī)中血小板計數(shù)變化，如血小板計數(shù)低于50×10?/L，應警惕出血風險；②指導患者避免劇烈活動、碰撞、外傷，防止皮膚黏膜損傷；③避免使用銳器，如剃須刀、牙簽等，防止牙齦出血、皮膚劃傷；④保持大便通暢，避免用力排便，防止顱內(nèi)出血；⑤遵醫(yī)囑輸注血小板（如血小板計數(shù)低于20×10?/L或有出血傾向時）；⑥觀察患者有無皮膚黏膜出血點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、嘔血、黑便、血尿等出血癥狀，如有異常及時報告醫(yī)生。7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的危險的護理措施：①評估患者的營養(yǎng)狀況，監(jiān)測體重、血清白蛋白等營養(yǎng)指標；②指導患者進食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等；③根據(jù)患者的口味和食欲，制定個性化的飲食計劃，少量多餐；④鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000mL；⑤如患者食欲嚴重下降，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注氨基酸、脂肪乳等；⑥監(jiān)測患者的進食量和體重變化，及時調(diào)整飲食計劃。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（3月10日-3月15日）患者入院后，責任護士首先進行自我介紹，帶領(lǐng)患者熟悉病室環(huán)境、規(guī)章制度及醫(yī)護人員，減輕患者的陌生感。及時完成入院評估，包括一般資料、身體狀況、心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀況等，并建立護理病歷。遵醫(yī)囑為患者采集血常規(guī)、生化、凝血功能等血標本，協(xié)助患者完成骨髓穿刺、腹部超聲、胸部X線片等檢查。針對患者乏力癥狀，評估其活動耐力，指導患者臥床休息，避免過度活動。監(jiān)測患者血紅蛋白水平為125g/L，暫無需輸血治療，鼓勵患者進食富含鐵、蛋白質(zhì)的食物，如動物肝臟、瘦肉、雞蛋等?；颊呋顒雍蠓αγ黠@，協(xié)助患者完成日常生活活動，如洗漱、進食等。患者左上腹疼痛評分為4分，指導其采取右側(cè)臥位或平臥位，避免左側(cè)臥位。給予*局部熱敷，溫度38-40℃，每次15-20分鐘，每日2次，熱敷后患者疼痛評分降至3分。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次，用藥后30分鐘疼痛評分降至2分，患者表示疼痛明顯緩解。加強感染預防護理，保持病室清潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，每日用含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄、地面等2次。指導患者每日早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷，避免牙齦損傷；每日溫水擦浴，更換清潔衣物；保持肛周清潔，每日用溫水清洗肛周1-2次。監(jiān)測體溫每日4次，均在36.5-36.8℃之間，無發(fā)熱?；颊呒凹覍賹β运栊园籽×私馍跎?，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。責任護士采用口頭講解和發(fā)放宣傳資料的方式，向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、分期、治療方案等。重點講解伊馬替尼靶向治療的優(yōu)勢及治療成功的案例，增強患者的治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。患者焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合各項檢查和治療。飲食方面，患者食欲稍差，責任護士與營養(yǎng)師溝通，為患者制定飲食計劃，指導患者進食清淡、易消化的食物，如小米粥、面條、清蒸魚等，少量多餐。每日監(jiān)測患者進食量，患者每日進食約1500kcal，體重無明顯變化。（二）治療期間護理（3月16日-3月30日）患者明確診斷后，于3月16日開始口服伊馬替尼治療，初始劑量為400mg，每日1次，早餐后服用。責任護士向患者詳細講解伊馬替尼的作用機制、用法用量、常見不良反應及應對措施，告知患者必須按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。用藥后密切觀察患者的不良反應：①胃腸道反應：患者服藥后第2天出現(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，指導患者飯后服藥，少量多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物，惡心癥狀逐漸緩解；②血常規(guī)變化：每周復查血常規(guī)2次，3月18日血常規(guī)示白細胞計數(shù)32.5×10?/L，較入院時下降，血小板計數(shù)300×10?/L，血紅蛋白120g/L；3月25日血常規(guī)示白細胞計數(shù)15.6×10?/L，血小板計數(shù)280×10?/L，血紅蛋白118g/L；白細胞計數(shù)逐漸下降，未出現(xiàn)明顯的骨髓抑制；③肝功能：每2周復查生化指標1次，3月25日生化檢查示谷丙轉(zhuǎn)氨酶42U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶36U/L，均在正常范圍，未出現(xiàn)肝功能異常；④皮膚反應：患者服藥后第5天出現(xiàn)面部輕度皮疹，無瘙癢，指導患者避免搔抓，保持皮膚清潔，避免使用刺激性化妝品，皮疹逐漸消退。患者乏力癥狀逐漸改善，3月20日評估其活動耐力，能夠自行完成洗漱、進食、如廁等日?；顒?，活動后無明顯乏力。指導患者逐漸增加活動量，如在病室內(nèi)散步，每次10-15分鐘，每日2次，患者耐受良好。左上腹疼痛癥狀持續(xù)緩解，疼痛評分維持在1-2分，停用布洛芬緩釋膠囊，繼續(xù)給予*局部熱敷，患者無明顯不適。3月25日復查腹部超聲示脾臟肋間厚徑5.0-，長徑14-，較入院時縮小，患者左上腹不適癥狀消失。加強知識宣教，向患者及家屬詳細講解定期復查的重要性，告知患者出院后需每月復查血常規(guī)，每3個月復查骨髓象、BCR-ABL融合基因定量等檢查，以便及時調(diào)整治療方案。指導患者識別感染和出血的征象，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、皮膚出血點、鼻出血等癥狀，應及時就醫(yī)。患者焦慮情緒明顯緩解，能夠主動與醫(yī)護人員溝通病情，積極參與治療和護理計劃的制定。家屬也表示對疾病有了更深入的了解，會全力支持患者治療。（三）出院前護理（4月1日-4月5日）患者經(jīng)過近1個月的治療和護理，病情穩(wěn)定，白細胞計數(shù)降至正常范圍（4月1日血常規(guī)示白細胞計數(shù)6.8×10?/L，血小板計數(shù)260×10?/L，血紅蛋白122g/L），乏力、左上腹疼痛癥狀消失，無感染、出血等并發(fā)癥。醫(yī)生評估后同意患者出院，繼續(xù)口服伊馬替尼治療。出院前責任護士對患者及家屬進行全面的出院指導：①用藥指導：嚴格遵醫(yī)囑服用伊馬替尼400mg，每日1次，早餐后服用，不可自行停藥或調(diào)整劑量；告知患者藥物常見不良反應及應對措施，如出現(xiàn)嚴重不良反應及時就醫(yī)；②飲食指導：進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免生冷、不潔食物，戒煙戒酒；③休息與活動指導：保證充足的睡眠，避免過度勞累，適當進行戶外活動，如散步、太極拳等，增強體質(zhì)；④復查指導：出院后第1個月每周復查血常規(guī)1次，第2-3個月每2周復查血常規(guī)1次，第4個月起每月復查血常規(guī)1次；每3個月復查骨髓象、BCR-ABL融合基因定量、細胞遺傳學檢查；每6個月復查肝功能、腹部超聲等；⑤自我護理指導：注意個人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚、肛周清潔，預防感染；避免劇烈運動、碰撞、外傷，防止出血；保持心情舒暢，避免情緒波動；⑥就醫(yī)指導：如出現(xiàn)發(fā)熱（體溫>38.5℃）、咳嗽、咳痰、腹瀉、皮膚出血點、鼻出血、牙齦出血、腹痛、腹脹、乏力加重等癥狀，應及時就醫(yī)。為患者發(fā)放出院指導手冊，包含疾病知識、用藥方法、復查時間、聯(lián)系x等內(nèi)容。責任護士與患者及家屬進行溝通，確保其掌握出院指導內(nèi)容，并解答其疑問?；颊呒凹覍俦硎疽颜莆障嚓P(guān)知識，會嚴格遵守醫(yī)囑，定期復查。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理計劃的制定：根據(jù)患者的具體病情、身體狀況、心理狀態(tài)等，制定了個性化的護理計劃，針對每個護理診斷采取了有效的護理措施，如針對患者的乏力癥狀，制定了逐漸增加活動量的計劃；針對疼痛癥狀，采用了熱敷、藥物止痛等綜合措施，取得了良好的護理效果。2.全程化的健康教育：從患者入院到出院，貫穿全程進行健康教育，采用多種方式向患者及家屬介紹疾病知識、治療方案、藥物不良反應及自我護理要點，提高了患者及家屬的疾病認知水平和自我護理能力，增強了患者的治療信心，促進了患者的康復。3.密切的病情觀察：在患者治療期間，密切觀察患者的病情變化，包括癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果等，及時發(fā)現(xiàn)并處理藥物不良反應和潛在的并發(fā)癥，如患者出現(xiàn)輕度惡心、皮疹等不良反應時，及時給予相應的護理措施，避免了不良反應的加重。4.良好的護患溝通：與患者建立了良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，了解其需求和擔憂，及時給予心理支持和安慰，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了健康教育，但在某些方面的深度和廣度還不夠，如對伊馬替尼長期治療的不良反應監(jiān)測、患者的心理調(diào)適技巧等方面的講解還不夠詳細，患者及家屬對某些知識的理解還不夠透徹。2.對患者社會支持系統(tǒng)的評估和利用不足：在護理過程中，主要關(guān)注了患者家屬的支持，而對患者的朋友、同事、社區(qū)等社會支持系統(tǒng)的評估和利用不夠，沒有充分調(diào)動社會支持系統(tǒng)的力量，為患者提供更多的幫助和支持。3.出院后的延續(xù)性護理措施不夠完善：雖然對患者進行了出院指