免疫性胃腸疾病護理個案——潰瘍性結(jié)腸炎患者的護理實踐一、案例背景與評估（一）患者基本情況患者張某，女，38歲，公司職員，因“反復黏液膿血便伴腹痛2年，加重1周”于2025年9月15日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)排便次數(shù)增多，每日3-4次，便中帶黏液及膿血，伴左下腹隱痛，疼痛呈間斷性，排便后可稍緩解。曾在外院就診，行腸鏡檢查診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎（左半結(jié)腸型，活動期）”，予美沙拉嗪腸溶片口服（1.0gpotid）治療后癥狀緩解，出院后規(guī)律服藥3個月自行停藥。1周前患者因飲食不節(jié)（進食辛辣食物）后上述癥狀再次出現(xiàn)，排便次數(shù)增至每日5-6次，膿血便量較前增多，腹痛加劇，呈持續(xù)性隱痛，伴腹脹、乏力、食欲減退，體重較1個月前下降3kg，為求系統(tǒng)治療來我院就診，門診以“潰瘍性結(jié)腸炎（復發(fā)，左半結(jié)腸型，活動期）”收入消化內(nèi)科。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：反復黏液膿血便伴腹痛2年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者2023年9月首次出現(xiàn)黏液膿血便，每日3-4次，左下腹隱痛，外院腸鏡示：距肛門40-以遠結(jié)腸黏膜彌漫性充血、水腫，散在糜爛及淺潰瘍，病理活檢示：黏膜慢性炎伴急性炎，隱窩膿腫形成，診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎（左半結(jié)腸型，活動期）”，予美沙拉嗪腸溶片1.0gtid口服，癥狀緩解后于2024年1月自行停藥。2025年9月8日患者進食火鍋后出現(xiàn)癥狀復發(fā)，排便次數(shù)增至5-6次/日，便中膿血比例約占1/3，左下腹疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性，程度VAS評分5分（0-10分），伴腹脹，進食后加重，乏力明顯，日?；顒幽土ο陆担秤麥p退，每日進食量約為平時的1/2，體重由62kg降至59kg。無發(fā)熱、惡心嘔吐、里急后重感，無關(guān)節(jié)痛、皮疹等腸外表現(xiàn)。為進一步診治收入院。（三）既往史與個人史既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。預防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。個人史：生于本地，無長期外地旅居史，否認煙酒嗜好，否認粉塵、毒物接觸史。平素飲食不規(guī)律，喜食辛辣刺激食物，近2年因疾病影響飲食較為清淡，但復發(fā)前有進食辛辣食物史。已婚，育有1子，配偶及子女體健。家族史：否認家族性遺傳病史，否認類似疾病史。（四）體格檢查T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，SpO298%（自然狀態(tài)下）。身高165-，體重59kg，BMI21.7kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，左下腹壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，Murphy征（-），肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音活躍，約8次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-09-15）：WBC7.8×10?/L，N62.5%，L28.3%，Hb115g/L（參考值115-150g/L），PLT320×10?/L（參考值125-350×10?/L）；糞便常規(guī)+潛血：外觀黏液膿血便，紅細胞（+++），白細胞（++），潛血試驗（++++）；糞便培養(yǎng)：無致病菌生長；C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L（參考值0-10mg/L）；血沉（ESR）28mm/h（參考值0-20mm/h）；血清白蛋白32g/L（參考值35-50g/L）；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均未見明顯異常；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，均在正常范圍。2.影像學檢查：腹部彩超（2025-09-15）：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，腸管未見明顯擴張及積液。3.內(nèi)鏡檢查：腸鏡（2025-09-16）：進鏡至回盲部，回盲瓣及闌尾開口形態(tài)正常。距肛門50-以遠結(jié)腸黏膜彌漫性充血、水腫，表面粗糙，散在大小不等的糜爛及淺潰瘍，覆黃白苔，觸之易出血，腸腔無狹窄。病理活檢（距肛門30-結(jié)腸黏膜）：黏膜慢性炎癥伴急性活動，隱窩膿腫形成，符合潰瘍性結(jié)腸炎改變。（六）護理評估1.生理功能評估：患者存在黏液膿血便（5-6次/日）、左下腹持續(xù)性疼痛（VAS5分）、腹脹、乏力、食欲減退等癥狀；Hb115g/L處于正常下限，提示輕度貧血；血清白蛋白32g/L，低于正常，存在輕度低蛋白血癥；CRP、ESR升高，提示疾病處于活動期；腸鳴音活躍，提示腸道蠕動增強。日常生活能力評分（ADL）80分，屬于輕度依賴，主要因乏力及排便頻繁影響日?；顒印?.心理狀態(tài)評估：患者因疾病反復發(fā)作、病程較長，擔心疾病預后及影響工作生活，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分55分（標準分≥50分為焦慮）；睡眠質(zhì)量下降，匹茲堡睡眠質(zhì)量x（PSQI）評分7分（≥7分為睡眠障礙），主要表現(xiàn)為入睡困難、夜間因排便驚醒。3.社會支持評估：患者配偶及子女對其關(guān)心照顧到位，家庭支持系統(tǒng)良好；單位同事給予理解，允許其請假治療，但擔心長期病假影響職業(yè)發(fā)展?；颊邔膊∠嚓P(guān)知識掌握程度較低，僅了解需控制飲食，對藥物治療的依從性、疾病復發(fā)誘因等認知不足。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.腹瀉與腸道黏膜炎癥、糜爛及潰瘍導致腸道吸收功能下降、蠕動增強有關(guān)。2.慢性疼痛（腹痛）與腸道黏膜炎癥刺激腸壁神經(jīng)末梢有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期腹瀉導致營養(yǎng)物質(zhì)丟失、食欲減退攝入不足有關(guān)。4.焦慮與疾病反復發(fā)作、擔心預后及影響生活工作有關(guān)。5.知識缺乏與對潰瘍性結(jié)腸炎的病因、治療、護理及預防復發(fā)知識了解不足有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風險與頻繁排便刺激肛周皮膚有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（入院1周內(nèi)）：患者腹瀉次數(shù)減少至2-3次/日，糞便性狀改善，膿血便減少或消失。腹痛程度減輕，VAS評分降至2分以下。食欲有所改善，每日進食量增加，血清白蛋白較入院時有所上升。焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，睡眠質(zhì)量改善，PSQI評分≤5分。掌握疾病的基本護理知識及用藥注意事項，肛周皮膚保持完整，無紅腫、破損。2.長期目標（出院時及出院后1個月）：患者腹瀉、腹痛癥狀完全緩解，糞便性狀恢復正常。營養(yǎng)狀況改善，Hb、血清白蛋白恢復至正常范圍，體重穩(wěn)定或略有增加。焦慮情緒消失，能夠以積極心態(tài)應(yīng)對疾病，睡眠質(zhì)量良好。熟練掌握疾病的自我管理知識，能夠自覺遵守飲食原則，規(guī)律服藥，定期復查，減少疾病復發(fā)。（三）護理計劃內(nèi)容1.腹瀉護理：密切觀察排便次數(shù)、性狀、量及伴隨癥狀，準確記錄出入量；指導患者便后正確清潔肛周皮膚，使用柔軟紙巾，必要時涂抹皮膚保護劑；遵醫(yī)囑給予止瀉、抗炎藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。2.腹痛護理：評估腹痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，指導患者采用放松技巧（如深呼吸、聽音樂）緩解疼痛；避免腹部受涼及進食刺激性食物，必要時遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物。3.營養(yǎng)支持護理：與營養(yǎng)師共同制定個性化飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、易消化、少渣飲食；遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持；定期監(jiān)測血常規(guī)、血清白蛋白、體重等營養(yǎng)指標。4.心理護理：與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽其主訴，給予心理疏導；向患者介紹疾病的治療x及成功案例，增強其治療信心；指導患者進行放松訓練，改善睡眠質(zhì)量。5.健康宣教：向患者及家屬講解潰瘍性結(jié)腸炎的病因、發(fā)病機制、治療方案及預防復發(fā)的措施；指導患者正確服用藥物，強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，告知藥物的不良反應(yīng)及應(yīng)對方法；講解飲食護理的原則及注意事項；指導患者定期復查腸鏡及相關(guān)實驗室檢查。6.皮膚護理：保持肛周皮膚清潔干燥，每次排便后用溫水清洗肛周，輕輕擦干，避免摩擦；觀察肛周皮膚情況，如有紅腫、破損及時給予處理。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測入院后給予患者一級護理，每4小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并記錄于體溫單。密切觀察患者的排便情況，建立“排便日記”，詳細記錄每次排便的時間、次數(shù)、性狀（顏色、有無黏液膿血、成形度）、量及伴隨癥狀（如腹痛、腹脹、里急后重感）。每日評估腹痛程度，采用VAS評分法，讓患者自行標記疼痛分數(shù)，并記錄變化趨勢。監(jiān)測患者的意識狀態(tài)、精神狀況、皮膚彈性及尿量，判斷有無脫水及休克傾向。定期復查血常規(guī)、CRP、ESR、血清白蛋白等指標，評估疾病活動度及營養(yǎng)狀況。入院第3天，患者排便次數(shù)減少至4次/日，膿血便較前減少，腹痛VAS評分降至3分；入院第5天，排便次數(shù)2-3次/日，糞便呈稀糊狀，無明顯膿血，腹痛VAS評分1分；入院第7天，復查血常規(guī)Hb120g/L，血清白蛋白34g/L，CRP15mg/L，ESR18mm/h，各項指標均較入院時改善。（二）用藥護理患者入院后遵醫(yī)囑給予“美沙拉嗪腸溶片1.0gpoqid”、“美沙拉嗪灌腸液100ml保留灌腸qn”、“蒙脫石散3gpotid”（餐前30分鐘）、“枯草桿菌二聯(lián)活菌膠囊0.5gpotid”（與美沙拉嗪間隔2小時）治療。用藥前向患者及家屬詳細講解每種藥物的作用機制、用法用量、給藥時間及注意事項：美沙拉嗪腸溶片：為氨基水楊酸制劑，是治療潰瘍性結(jié)腸炎的一線藥物，通過抑制腸道炎癥介質(zhì)的合成發(fā)揮作用。指導患者整片吞服，不可咀嚼或掰開，以免破壞藥物劑型，影響療效。告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭痛、皮疹等，如出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員。美沙拉嗪灌腸液：用于左半結(jié)腸病變的*局部治療，保留灌腸可使藥物直接作用于病變黏膜，提高*局部藥物濃度。指導患者灌腸前排便，取左側(cè)臥位，臀部抬高10-15-，灌腸液溫度以38-40℃為宜，緩慢灌入（10-15分鐘），灌入后指導患者盡量保留4小時以上，以保證藥物充分吸收。灌腸過程中密切觀察患者有無腹痛、腹脹等不適，如有異常立即停止灌腸。蒙脫石散：具有吸附腸道毒素、保護腸黏膜的作用，需餐前30分鐘服用，服用時將藥物溶于50ml溫水中攪勻，一次性服完。告知患者服用后可能出現(xiàn)大便干結(jié)，如出現(xiàn)便秘及時調(diào)整劑量。枯草桿菌二聯(lián)活菌膠囊：為益生菌制劑，可調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，與美沙拉嗪間隔2小時服用，避免美沙拉嗪對益生菌的殺滅作用。指導患者用溫水送服，水溫不宜超過40℃，以免破壞活菌。用藥期間密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，用藥1周后癥狀明顯緩解。（三）飲食護理根據(jù)患者的病情及營養(yǎng)狀況，與營養(yǎng)師共同制定個性化飲食計劃。疾病活動期給予高熱量、高蛋白、易消化、少渣流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免進食辛辣、刺激性、生冷、油膩食物及牛奶、乳制品等可能誘發(fā)或加重腹瀉的食物。入院第1-3天：給予米湯、稀藕粉、菜汁、果汁等流質(zhì)飲食，每日5-6餐，每餐量約200-300ml，避免過甜食物，防止腹脹。指導患者少量多次飲用，避免一次進食過多。入院第4-7天：患者腹瀉、腹痛癥狀改善后，過渡至半流質(zhì)飲食，如小米粥、大米粥、爛面條、蒸蛋羹、魚肉泥、豆腐腦等，仍需遵循少渣原則，避免食用芹菜、韭菜、豆芽等粗纖維食物。每日4-5餐，每餐量約300-400ml，逐漸增加進食量。入院第2周：患者癥狀基本緩解，糞便性狀恢復正常，過渡至軟食，如軟米飯、饅頭、煮軟的蔬菜（如冬瓜、南瓜、土豆泥）、瘦肉末、魚肉等，仍需避免辛辣刺激及生冷食物。指導患者細嚼慢咽，規(guī)律進食，避免暴飲暴食。同時，指導患者記錄“飲食日記”，詳細記錄進食的食物種類、量及進食后的反應(yīng)，如有無腹痛、腹瀉加重等，以便及時調(diào)整飲食方案。鼓勵患者多飲水，每日飲水量約1500-2000ml，以補充腹瀉丟失的水分，防止脫水。定期監(jiān)測患者體重，入院第1周患者體重無明顯變化，第2周體重增至60kg。（四）腹痛與腹瀉護理對于腹痛患者，除遵醫(yī)囑給予藥物治療外，指導患者采用放松技巧緩解疼痛，如深呼吸訓練（用鼻緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后用口緩慢呼氣，重復5-10次）、漸進式肌肉放松法（從腳趾開始，依次收縮、放松各部位肌肉）、聽舒緩音樂等。避免患者腹部受涼，給予腹部熱敷（溫度40-50℃），每次15-20分鐘，每日2-3次，注意防止燙傷。對于腹瀉患者，保持病室環(huán)境整潔，及時清理糞便，保持空氣清新。指導患者便后用溫水清洗肛周皮膚，水溫38-40℃，避免使用肥皂等刺激性清潔用品，清洗后用柔軟毛巾輕輕拍干，涂抹氧化鋅軟膏保護皮膚。為患者提供柔軟、透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲，并及時更換。觀察肛周皮膚情況，入院期間患者肛周皮膚保持完整，無紅腫、破損。準確記錄患者的出入量，包括飲水量、進食量、糞便量、尿量等，評估患者的液體平衡狀況。如患者出現(xiàn)尿量減少、皮膚彈性差、口唇干燥等脫水癥狀，及時遵醫(yī)囑給予靜脈補液治療。（五）心理護理與睡眠干預與患者建立良好的護患關(guān)系，每日抽出30分鐘與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因。向患者詳細講解潰瘍性結(jié)腸炎的疾病知識，包括病因、發(fā)病機制、治療方案、預后及復發(fā)誘因等，糾正患者對疾病的錯誤認知，減輕其心理負擔。向患者介紹治療成功的案例，增強其治療信心。指導患者進行放松訓練，如冥想、漸進式肌肉放松等，每日睡前進行1次，每次20-30分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜、光線柔和、溫度適宜（22-24℃），避免夜間不必要的操作干擾患者睡眠。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用咖啡、濃茶，避免劇烈運動及情緒激動。入院第5天，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至45分；睡眠質(zhì)量改善，PSQI評分降至4分，能夠順利入睡，夜間無因排便驚醒情況。（六）健康宣教采用多種形式對患者及家屬進行健康宣教，包括口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看健康教育視頻等，內(nèi)容涵蓋疾病知識、用藥指導、飲食護理、生活方式調(diào)整及復查計劃等。1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，病因尚未明確，可能與遺傳、免疫、環(huán)境等因素有關(guān)。疾病呈慢性病程，易反復發(fā)作，但通過規(guī)范治療和護理可以有效控制癥狀，減少復發(fā)。告知患者疾病的常見誘因，如飲食不節(jié)（辛辣、刺激性食物）、勞累、精神緊張、感染等，指導患者盡量避免這些誘因。2.用藥指導：強調(diào)遵醫(yī)囑規(guī)律服藥的重要性，告知患者不可自行停藥或增減劑量，以免導致疾病復發(fā)或加重。指導患者掌握各種藥物的正確用法用量、給藥時間及不良反應(yīng)，如美沙拉嗪可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、頭痛、皮疹等，如出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。告知患者出院后需繼續(xù)服用美沙拉嗪腸溶片維持治療，具體劑量及療程遵醫(yī)囑，定期復查調(diào)整用藥方案。3.飲食護理宣教：指導患者出院后繼續(xù)遵循高熱量、高蛋白、易消化、少渣飲食原則，逐漸過渡至普通飲食。避免進食辛辣、刺激性、生冷、油膩食物，避免飲用咖啡、濃茶、酒精等刺激性飲品。注意飲食衛(wèi)生，避免食用不潔食物。根據(jù)“飲食日記”總結(jié)適合自己的飲食種類，避免食用可能誘發(fā)疾病的食物。4.生活方式調(diào)整：指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，規(guī)律作息，避免勞累，保證充足的睡眠（每日7-8小時）。適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強機體免疫力，但避免劇烈運動。保持心情舒暢，學會調(diào)節(jié)情緒，避免精神緊張及焦慮。5.復查計劃：告知患者出院后需定期復查，出院后1個月、3個月、6個月復查血常規(guī)、CRP、ESR、血清白蛋白等指標，出院后6個月復查腸鏡，以便醫(yī)生評估疾病控制情況，調(diào)整治療方案。如出現(xiàn)腹瀉、腹痛癥狀加重、便血增多、發(fā)熱等異常情況，及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)通過為期2周的系統(tǒng)護理干預，患者的病情得到有效控制，護理目標基本達成。出院時，患者腹瀉、腹痛癥狀完全緩解，排便次數(shù)恢復至1-2次/日，糞便性狀正常，無黏液膿血；腹痛VAS評分0分；食欲良好，每日進食量恢復正常，體重增至61kg，Hb125g/L，血清白蛋白36g/L，CRP8mg/L，ESR12mm/h，各項指標均恢復至正常范圍；焦慮情緒消失，SAS評分40分，睡眠質(zhì)量良好，PSQI評分3分；掌握了疾病的自我管理知識，能夠自覺遵守飲食原則，規(guī)律服藥，了解復查計劃；肛周皮膚保持完整，無任何并發(fā)癥發(fā)生。患者及家屬對護理工作滿意度較高，評分為98分（滿分100分）。（二）護理過程中的亮點1.個性化護理方案的制定：根據(jù)患者的具體病情、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)及生活習慣，制定了個性化的護理方案，如飲食計劃根據(jù)疾病不同階段逐步調(diào)整，用藥護理針對每種藥物的特點進行詳細指導，心理護理根據(jù)患者的焦慮程度采取相應(yīng)的干預措施，提高了護理的針對性和有效性。2.多維度病情觀察：除了常規(guī)的生命體征監(jiān)測外，建立了“排便日記”和“飲食日記”，詳細記錄患者的排便情況和飲食反應(yīng)，定期復查相關(guān)實驗室指標，從生理、心理、營養(yǎng)等多個維度評估患者的病情變化，及時調(diào)整護理措施。3.多元化健康宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等多種形式進行健康宣教，內(nèi)容通俗易懂，重點突出，便于患者及家屬理解和掌握。同時，注重宣教的互動性，鼓勵患者及家屬提問，及時解答疑問，提高了健康宣教的效果。（三）護理過程中存在的問題1.健康宣教的深度和持續(xù)性不足：雖然對患者及家屬進行了健康宣教，但宣教內(nèi)容主要集中在疾病的基礎(chǔ)知識、用藥及飲食護理等方面，對于疾病的長期管理、心理調(diào)適的具體方法等方面的宣教深度不夠。同時，出院后缺乏有效的隨訪機制，無法及時了解患者的自我管理情況，難以提供持續(xù)的健康指導。2.心理干預的專業(yè)性有待提高：在心理護理過程中