腦梗死合并失語的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，68歲，退休教師，于2025年3月15日因“突發(fā)言語不清伴右側(cè)肢體無力3小時”急診入院?；颊呒覍俅V，患者晨起進食時突然出現(xiàn)說話含糊不清，無法完整表達(dá)需求，右側(cè)上肢持物不穩(wěn)、下肢行走拖沓，無頭痛、嘔吐、意識障礙及二便失禁。既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖波動于6.5-7.8mmol/L。否認(rèn)冠心病、房顫病史，無煙酒嗜好，否認(rèn)藥物過敏史。（二）入院時病情評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓150/90mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。2.意識與精神狀態(tài)：神志清楚，精神萎靡，定向力正常（能準(zhǔn)確回答時間、地點、人物），情緒焦慮，因無法表達(dá)需求時有煩躁表現(xiàn)。3.神經(jīng)系統(tǒng)查體：（1）言語功能：表現(xiàn)為運動性失語，能理解他人簡單指令（如“閉眼”“伸舌”），但無法用語言回應(yīng)，僅能發(fā)出“啊”“嗯”等單音節(jié)聲音，書寫能力喪失，無法寫出自己的名字。（2）肢體功能：左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)上肢肌力3級（可抬離床面但不能對抗阻力），右側(cè)下肢肌力4級（能對抗部分阻力），右側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)陰性。肌張力正常，無肌肉萎縮。（3）顱神經(jīng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏；眼球活動正常，無復(fù)視；面部對稱，額紋、鼻唇溝無變淺；伸舌居中，無舌肌震顫。4.其他系統(tǒng)評估：心肺聽診未聞及異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常。留置導(dǎo)尿管通暢，尿液清亮，尿量約40ml/h。（三）輔助檢查結(jié)果1.急診頭顱CT（2025年3月15日）：左側(cè)額顳葉腦實質(zhì)密度略減低，邊界欠清，腦室系統(tǒng)無擴張，腦溝、腦回未見明顯異常。排除腦出血。2.頭顱MRI+DWI（2025年3月16日）：左側(cè)額顳葉皮層及皮層下見多發(fā)點片狀稍長T1、稍長T2信號，DWI序列呈高信號，提示急性腦梗死；左側(cè)大腦中動脈M1段*局部管腔狹窄約50%。3.實驗室檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。（2）生化指標(biāo)：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖11.5mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%；總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L；肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍。（3）凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。4.心電圖：竇性心律，心率78次/分，ST-T段無異常改變。（四）護理評估總結(jié)患者為急性左側(cè)額顳葉腦梗死，合并運動性失語，右側(cè)肢體肌力下降；存在高血壓、2型糖尿病、血脂異常等腦血管病危險因素；情緒焦慮，溝通障礙明顯；日常生活能力部分受限（如進食、穿衣需協(xié)助）。主要護理問題包括：溝通障礙（與腦梗死導(dǎo)致語言中樞受損有關(guān)）、軀體活動障礙（與右側(cè)肢體肌力下降有關(guān)）、焦慮（與疾病認(rèn)知不足及溝通困難有關(guān)）、有皮膚完整性受損的風(fēng)險（與肢體活動受限有關(guān)）、有血糖控制不佳的風(fēng)險（與疾病應(yīng)激及飲食控制不良有關(guān)）。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.溝通障礙：與左側(cè)額顳葉腦梗死導(dǎo)致運動性失語有關(guān)。2.軀體活動障礙：與右側(cè)肢體肌力3-4級有關(guān)。3.焦慮：與疾病突發(fā)、溝通困難及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與右側(cè)肢體活動受限、長期臥床或體位不當(dāng)有關(guān)。5.有血糖控制不佳的風(fēng)險：與腦梗死應(yīng)激反應(yīng)、飲食結(jié)構(gòu)改變及藥物依從性有關(guān)。6.知識缺乏：與患者及家屬對腦梗死疾病知識、康復(fù)訓(xùn)練方法及二級預(yù)防措施不了解有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）：（1）患者能通過非語言方式（如手勢、溝通板）表達(dá)基本需求（如進食、如廁）。（2）右側(cè)肢體肌力較入院時提高1級，能自主完成床上翻身、坐起。（3）焦慮情緒有所緩解，能配合護理操作。（4）皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（5）空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下。2.中期目標(biāo)（入院2-4周）：（1）患者能說出簡單詞語（如“吃”“喝”“睡”），可進行簡短對話。（2）右側(cè)上肢肌力達(dá)4級，右側(cè)下肢肌力達(dá)5級，能獨立行走10米以上。（3）焦慮情緒明顯改善，能主動參與康復(fù)訓(xùn)練。（4）患者及家屬掌握腦梗死基本知識及簡單康復(fù)訓(xùn)練方法。3.長期目標(biāo)（出院前及出院后1個月）：（1）患者語言功能基本恢復(fù)，能進行日常交流，書寫能力部分恢復(fù)。（2）右側(cè)肢體功能恢復(fù)正常，日常生活能力完全自理。（3）血糖、血壓、血脂控制在目標(biāo)范圍，無腦血管病復(fù)發(fā)跡象。（4）患者及家屬掌握腦血管病二級預(yù)防措施，能堅持規(guī)律服藥及健康生活方式。（三）護理措施計劃1.溝通障礙護理：建立個性化溝通方案，使用溝通板、圖片ka、手勢等非語言溝通方式；每日進行語言訓(xùn)練，從單音節(jié)、簡單詞語到短句逐步過渡。2.軀體活動障礙護理：協(xié)助患者進行肢體功能訓(xùn)練，包括良肢位擺放、被動關(guān)節(jié)活動、主動肌力訓(xùn)練及平衡功能訓(xùn)練；制定循序漸進的康復(fù)計劃，避免過度勞累。3.焦慮情緒護理：加強與患者及家屬的溝通，耐心解釋疾病預(yù)后；鼓勵患者表達(dá)情緒，給予心理支持；指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練（如深呼吸、漸進式肌肉放松）。4.皮膚完整性護理：每2小時翻身一次，保持床鋪平整、干燥；使用防壓瘡氣墊床；評估皮膚狀況，重點關(guān)注骨隆突處（如骶尾部、肩胛部、足跟部）。5.血糖控制護理：遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖（空腹、三餐后2小時及睡前）；根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整飲食及藥物劑量；指導(dǎo)患者及家屬掌握糖尿病飲食原則。6.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解腦梗死的病因、危險因素、治療及康復(fù)知識；指導(dǎo)規(guī)律服藥的重要性及藥物不良反應(yīng)觀察；制定個性化的飲食、運動計劃。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院第1-3天：急性期護理與基礎(chǔ)干預(yù)1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，每小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度；密切觀察意識、瞳孔變化及肢體肌力情況，記錄24小時出入量。入院當(dāng)天血壓波動于140-155/85-95mmHg，遵醫(yī)囑將硝苯地平緩釋片調(diào)整為30mgbid，加用依那普利10mgqd，3天后血壓穩(wěn)定在130-140/80-85mmHg。2.溝通障礙干預(yù)：評估患者失語類型及程度后，制作個性化溝通板，包含“吃飯”“喝水”“如廁”“疼痛”“休息”等常用需求圖片及文字；護理操作前用簡單指令配合手勢告知患者，如“要打針了，請放松”，并觀察患者反應(yīng)?；颊叱跗谝驘o法表達(dá)常煩躁哭鬧，護士通過握住患者手、輕聲安撫等方式緩解其情緒，逐漸引導(dǎo)患者用手指溝通板表達(dá)需求，入院第3天患者能準(zhǔn)確指出“喝水”“如廁”等圖片。3.肢體功能護理：協(xié)助患者保持良肢位，右側(cè)上肢外展45°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)背伸，手心向上；右側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸直，膝關(guān)節(jié)微屈，足底墊軟枕防止足下垂。每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷。每日進行2次被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，每個關(guān)節(jié)活動3-5次，動作輕柔緩慢，重點訓(xùn)練右側(cè)肢體肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。4.血糖控制：遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖，入院第1天空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時血糖12.3mmol/L，睡前血糖8.1mmol/L。與營養(yǎng)師溝通后，為患者制定糖尿病飲食計劃，控制總熱量攝入，碳水化合物占比50%-60%，蛋白質(zhì)占比15%-20%，脂肪占比20%-30%；每餐主食量約100g，多吃蔬菜（如芹菜、菠菜、黃瓜），適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、魚肉、瘦肉）。遵醫(yī)囑將二甲雙胍緩釋片調(diào)整為0.85gbid，入院第3天空腹血糖降至6.8mmol/L，餐后2小時血糖10.5mmol/L。5.基礎(chǔ)護理：保持口腔清潔，每日進行2次口腔護理；留置導(dǎo)尿管護理，每日用0.5%聚維酮碘消毒尿道口2次，更換尿袋1次，觀察尿液顏色、性狀及量，入院第3天患者自主排尿意識恢復(fù)，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者定時排尿（每2-3小時一次），無尿潴留發(fā)生。（二）入院第4-7天：康復(fù)訓(xùn)練強化與情緒疏導(dǎo)1.語言訓(xùn)練：在康復(fù)師指導(dǎo)下，每日進行3次語言訓(xùn)練，每次30分鐘。訓(xùn)練內(nèi)容包括：（1）發(fā)音訓(xùn)練：護士示范單音節(jié)詞（如“啊”“爸”“媽”），引導(dǎo)患者模仿發(fā)音，患者初期發(fā)音困難，護士通過觸摸患者喉部感受振動幫助其掌握發(fā)音技巧；（2）命名訓(xùn)練：展示常見物品（如杯子、毛巾、手機），讓患者說出物品名稱，若無法說出則給予提示；（3）理解訓(xùn)練：向患者提問簡單問題（如“你今天吃的什么飯？”），讓患者用點頭或搖頭回答。入院第7天，患者能說出“爸”“媽”“吃”“喝”等簡單詞語，能理解并回答簡單問題。2.肢體功能訓(xùn)練：在被動訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加主動訓(xùn)練。（1）床上訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行右側(cè)上肢主動抬舉、屈伸訓(xùn)練，從30°開始逐步增加角度；右側(cè)下肢直腿抬高訓(xùn)練，每次抬高10-15秒，重復(fù)10次；（2）坐起訓(xùn)練：先協(xié)助患者從臥位轉(zhuǎn)為半臥位（床頭抬高30°），適應(yīng)后逐漸抬高至90°，訓(xùn)練坐穩(wěn)能力，每次保持10-15分鐘；（3）轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：協(xié)助患者從床轉(zhuǎn)移至輪椅，指導(dǎo)患者用左側(cè)肢體支撐，右側(cè)肢體輔助，護士在右側(cè)保護。入院第7天，患者右側(cè)上肢肌力提升至3+級，右側(cè)下肢肌力提升至4級，能自主完成床上翻身、坐起，在協(xié)助下可轉(zhuǎn)移至輪椅。3.焦慮情緒護理：與患者家屬溝通，了解患者既往性格開朗，退休后喜歡參加社區(qū)活動，因突發(fā)疾病導(dǎo)致溝通困難而焦慮。護士每日抽出30分鐘與患者交流，用鼓勵性語言（如“你今天發(fā)音比昨天清楚多了，真棒”）增強其信心；邀請同病房康復(fù)較好的患者分享經(jīng)驗，緩解患者對預(yù)后的擔(dān)憂；指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10分鐘，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動配合康復(fù)訓(xùn)練。4.皮膚護理：繼續(xù)每2小時翻身一次，使用防壓瘡氣墊床，骶尾部、肩胛部等骨隆突處涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤。每日評估皮膚狀況，未出現(xiàn)壓瘡及皮膚破損。5.健康指導(dǎo)：向患者家屬講解腦梗死急性期護理要點，包括病情觀察、良肢位擺放、飲食注意事項等；發(fā)放腦血管病健康手冊，讓家屬了解疾病基本知識。家屬表示理解并積極配合護理工作。（三）入院第2周-1個月：功能恢復(fù)與二級預(yù)防指導(dǎo)1.語言訓(xùn)練進階：訓(xùn)練內(nèi)容升級為短句表達(dá)及對話訓(xùn)練。（1）短句訓(xùn)練：引導(dǎo)患者說出“我要吃飯”“我想喝水”“我不舒服”等簡單短句；（2）對話訓(xùn)練：護士與患者進行日常對話，如“今天天氣怎么樣？”“你喜歡吃什么水果？”，鼓勵患者用短句回答；（3）書寫訓(xùn)練：從握筆開始，指導(dǎo)患者書寫自己的名字、簡單漢字（如“一”“二”“三”）。入院第2周，患者能說出5-7字的短句；入院第3周，能進行簡單日常對話；入院第4周，能書寫自己的名字及10個簡單漢字。2.肢體功能訓(xùn)練強化：（1）站立訓(xùn)練：協(xié)助患者在床邊站立，從扶站開始，逐漸過渡到獨立站立，每次站立5-10分鐘，每日3次；（2）行走訓(xùn)練：先在護士保護下扶墻行走，逐漸使用助行器行走，最后過渡到獨立行走，每日訓(xùn)練2次，每次15-20分鐘，距離從5米逐漸增加到20米；（3）精細(xì)動作訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行右側(cè)手指抓握訓(xùn)練（如抓握彈力球、撿豆子）、扣紐扣、系鞋帶等日常動作訓(xùn)練。入院第4周，患者右側(cè)上肢肌力達(dá)4級，右側(cè)下肢肌力達(dá)5級，能獨立行走20米以上，能完成扣紐扣、系鞋帶等精細(xì)動作。3.血糖、血壓、血脂管理：遵醫(yī)囑繼續(xù)監(jiān)測血糖、血壓，血糖穩(wěn)定在空腹6.0-6.5mmol/L，餐后2小時8.0-9.5mmol/L；血壓穩(wěn)定在125-135/75-80mmHg。復(fù)查血脂：總膽固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.1mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L。遵醫(yī)囑調(diào)整藥物：硝苯地平緩釋片維持30mgbid，依那普利10mgqd；二甲雙胍緩釋片0.85gbid；加用阿托伐他汀鈣片20mgqn調(diào)脂。指導(dǎo)患者及家屬掌握藥物服用方法及注意事項，如硝苯地平緩釋片需整片吞服，不可嚼碎；二甲雙胍緩釋片餐中服用，減少胃腸道刺激；阿托伐他汀鈣片睡前服用。4.飲食與生活方式指導(dǎo)：根據(jù)患者恢復(fù)情況，調(diào)整飲食計劃，增加膳食纖維攝入（如燕麥、粗糧），預(yù)防便秘；指導(dǎo)患者戒煙限酒（患者無煙酒嗜好，重點指導(dǎo)家屬）；保證充足睡眠，每日睡眠時間7-8小時；指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒樱ㄈ缟⒉剑?，每?-2次，每次20-30分鐘，避免過度勞累。5.并發(fā)癥預(yù)防：患者長期臥床風(fēng)險降低，但仍需注意預(yù)防深靜脈血栓形成，指導(dǎo)患者進行踝泵運動（踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)），每日3次，每次10分鐘；觀察下肢有無腫脹、疼痛，測量腿圍，未出現(xiàn)深靜脈血栓跡象。預(yù)防墜積性肺炎，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，每日進行2次霧化吸入（生理鹽水5ml+氨溴索15mg），稀釋痰液，患者無咳嗽、咳痰癥狀。（四）出院前護理與隨訪計劃1.出院評估：患者神志清楚，精神狀態(tài)良好，語言功能基本恢復(fù)，能進行日常交流；右側(cè)肢體肌力恢復(fù)正常（上肢5級，下肢5級），能獨立行走、上下樓梯，日常生活能力完全自理；血糖、血壓、血脂控制在目標(biāo)范圍；皮膚完整，無并發(fā)癥發(fā)生。2.出院指導(dǎo)：（1）藥物指導(dǎo)：強調(diào)規(guī)律服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥；告知藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、乏力、皮疹等癥狀及時就醫(yī)。（2）康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：制定家庭康復(fù)訓(xùn)練計劃，包括語言訓(xùn)練（每日閱讀報紙、與家人對話）、肢體功能訓(xùn)練（每日散步30分鐘、進行精細(xì)動作訓(xùn)練）；指導(dǎo)家屬協(xié)助患者堅持訓(xùn)練，定期復(fù)查康復(fù)情況。（3）飲食指導(dǎo)：堅持糖尿病低鹽低脂飲食，控制總熱量攝入，合理搭配營養(yǎng)，多吃蔬菜、水果（選擇低糖水果，如蘋果、梨），適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白。（4）生活方式指導(dǎo)：保持規(guī)律作息，避免熬夜；適當(dāng)運動，避免劇烈運動；保持心情舒暢，避免情緒激動；注意保暖，預(yù)防感冒。（5）復(fù)診指導(dǎo)：出院后1周、1個月、3個月分別到神經(jīng)內(nèi)科門診復(fù)診，復(fù)查頭顱CT、血常規(guī)、生化指標(biāo)等；若出現(xiàn)言語不清加重、肢體無力、頭痛、嘔吐等癥狀，立即急診就醫(yī)。3.隨訪計劃：建立患者隨訪當(dāng)案，出院后第1周電hua隨訪，了解患者出院后康復(fù)訓(xùn)練情況、藥物服用情況及有無不適癥狀；第1個月、3個月門診隨訪，評估患者語言功能、肢體功能恢復(fù)情況及各項指標(biāo)控制情況，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整康復(fù)計劃及治療方案。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化溝通方案的制定與實施：針對患者運動性失語特點，制作包含圖片、文字的溝通板，結(jié)合手勢、觸摸等非語言溝通方式，有效解決了患者急性期溝通困難的問題，緩解了患者的焦慮情緒。在語言訓(xùn)練過程中，遵循從單音節(jié)到短句、從理解到表達(dá)的循序漸進原則，結(jié)合康復(fù)師的專業(yè)指導(dǎo)，患者語言功能恢復(fù)效果顯著。2.多學(xué)科協(xié)作的護理模式：與康復(fù)師、營養(yǎng)師、藥師密切協(xié)作，共同制定患者的康復(fù)訓(xùn)練計劃、飲食計劃及藥物治療方案。康復(fù)師指導(dǎo)專業(yè)的肢體功能訓(xùn)練和語言訓(xùn)練，營養(yǎng)師根據(jù)患者糖尿病病情制定個性化飲食，藥師指導(dǎo)藥物服用方法及不良反應(yīng)觀察，形成了全方位的護理體系，促進了患者的快速康復(fù)。3.全程化的健康指導(dǎo)：從入院時的疾病知識講解，到住院期間的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、飲食及藥物指導(dǎo)，再到出院后的隨訪計劃，實現(xiàn)了健康指導(dǎo)的全程化。通過反復(fù)強化、家屬參與的方式，提高了患者及家屬的疾病認(rèn)知度和自我管理能力，為患者出院后的持續(xù)康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足1.早期康復(fù)介入時機有待提前：患者入院第1-2天因擔(dān)心病情不穩(wěn)定，主要以基礎(chǔ)護理和病情觀察為主，康復(fù)訓(xùn)練（尤其是主動訓(xùn)練）介入相對較晚。研究表明，腦梗死患者在病情穩(wěn)定后48小時即可開始早期康復(fù)訓(xùn)練，早期康復(fù)能有效促進神經(jīng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。2.家屬參與康復(fù)訓(xùn)練的深度不夠：雖然在住院期間對家屬進行了康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，但家屬參與患者訓(xùn)練的積極性和主動性不足，部分家屬因擔(dān)心患者勞累而減少訓(xùn)練次數(shù)。出院后患者的康復(fù)訓(xùn)練主要依賴家屬協(xié)助，家屬的參與度直接影響康復(fù)效果。3.心理護理的針對性有待加強：患者在康復(fù)過程中曾出現(xiàn)因訓(xùn)練效果不明顯而情緒低落的情況，當(dāng)時僅給予簡單的安慰和鼓勵，未進行系統(tǒng)的心理評估和個性化的心理干預(yù)方案。心理狀態(tài)對患者的康復(fù)積極性和效果有重要影響，需要更專業(yè)的心理護理。（三）