老年慢性腎病患者圍手術(shù)期容量管理與電解質(zhì)平衡方案演講人01老年慢性腎病患者圍手術(shù)期容量管理與電解質(zhì)平衡方案02引言：老年慢性腎病患者的圍手術(shù)期管理挑戰(zhàn)與核心命題03老年慢性腎病患者的生理特點(diǎn)與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)04圍手術(shù)期容量管理：精準(zhǔn)評(píng)估與動(dòng)態(tài)調(diào)控05電解質(zhì)平衡管理：預(yù)防、識(shí)別與精準(zhǔn)糾正06并發(fā)癥預(yù)防與多學(xué)科協(xié)作07總結(jié)與展望目錄01老年慢性腎病患者圍手術(shù)期容量管理與電解質(zhì)平衡方案02引言：老年慢性腎病患者的圍手術(shù)期管理挑戰(zhàn)與核心命題引言：老年慢性腎病患者的圍手術(shù)期管理挑戰(zhàn)與核心命題作為一名長(zhǎng)期致力于腎臟病與圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的工作者，我深刻認(rèn)識(shí)到老年慢性腎病患者（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“老年CKD患者”）圍手術(shù)期管理的復(fù)雜性與艱巨性。隨著年齡增長(zhǎng)，老年患者常合并多器官功能減退、基礎(chǔ)疾病多、藥物代謝能力下降，而慢性腎臟病本身導(dǎo)致的腎臟濃縮稀釋功能受損、水電解質(zhì)調(diào)節(jié)障礙、容量調(diào)節(jié)失衡等問(wèn)題，與手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉應(yīng)激、術(shù)中出血及術(shù)后禁食等多重因素疊加，極易誘發(fā)容量負(fù)荷過(guò)重或不足、電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥、低鈉血癥等），進(jìn)而導(dǎo)致急性腎損傷（AKI）、心力衰竭、心律失常、甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。國(guó)際腎臟病指南（KDIGO）與麻醉學(xué)指南多次強(qiáng)調(diào)，圍手術(shù)期容量管理與電解質(zhì)平衡是老年CKD患者安全度過(guò)手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其核心在于“個(gè)體化評(píng)估—?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)—精準(zhǔn)干預(yù)”的全程管理策略。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新循證證據(jù)，系統(tǒng)闡述老年CKD患者圍手術(shù)期容量狀態(tài)評(píng)估方法、容量調(diào)控原則、電解質(zhì)紊亂的預(yù)防與處理方案，旨在為臨床工作者提供一套可操作、科學(xué)化的管理路徑，最大限度降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。03老年慢性腎病患者的生理特點(diǎn)與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)老年慢性腎病患者的腎臟生理功能改變老年CKD患者的腎臟功能衰退是多重因素共同作用的結(jié)果。從病理生理學(xué)角度看，40歲以后，腎單位數(shù)量每年約減少1%，至80歲時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）較青年人下降約30%-50%。在此基礎(chǔ)上，慢性腎病（如糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、慢性腎小球腎炎等）進(jìn)一步導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化，使腎臟的“三大功能”顯著受損：1.濾過(guò)功能下降：GFR降低，對(duì)代謝廢物（如肌酐、尿素氮）的清除能力減弱，易導(dǎo)致氮質(zhì)血癥；2.濃縮稀釋功能障礙：腎小管對(duì)水的重吸收與分泌調(diào)節(jié)能力下降，表現(xiàn)為尿滲透壓固定（如等滲尿），對(duì)容量變化的敏感性降低；3.電解質(zhì)調(diào)節(jié)紊亂：腎小管對(duì)鈉、鉀、氫離子、碳酸氫根等離子的重吸收與分泌異常，老年慢性腎病患者的腎臟生理功能改變易出現(xiàn)高鉀、低鈉、代謝性酸中毒等。此外，老年患者常合并腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活，導(dǎo)致水鈉潴留傾向，而腎臟對(duì)利尿劑的反應(yīng)性也隨年齡增長(zhǎng)而下降，進(jìn)一步增加容量管理的難度。手術(shù)與麻醉對(duì)容量及電解質(zhì)的影響手術(shù)創(chuàng)傷本身是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，通過(guò)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺軸，導(dǎo)致兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、抗利尿激素（ADH）等激素分泌增加，從而影響容量與電解質(zhì)平衡：-容量方面：術(shù)中出血、體液蒸發(fā)、第三間隙積液等導(dǎo)致容量丟失；而應(yīng)激性ADH分泌增加則導(dǎo)致水重吸收增多，若補(bǔ)液不當(dāng)，易出現(xiàn)容量不足（休克）或容量過(guò)載（心衰、肺水腫）；-電解質(zhì)方面：手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致細(xì)胞破壞釋放鉀離子，同時(shí)組織缺氧使酸性代謝產(chǎn)物堆積，鉀離子從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，易引發(fā)高鉀血癥；而術(shù)中大量補(bǔ)液（尤其是不含電解質(zhì)的液體）、術(shù)后禁食、嘔吐等則可導(dǎo)致低鈉、低鉀、低氯等電解質(zhì)紊亂。麻醉藥物對(duì)容量與電解質(zhì)的影響亦不容忽視：手術(shù)與麻醉對(duì)容量及電解質(zhì)的影響231-吸入麻醉藥（如七氟烷）可抑制心肌收縮力，降低血管張力，導(dǎo)致容量相對(duì)不足；-椎管內(nèi)麻醉（如硬膜外阻滯）通過(guò)阻斷交感神經(jīng)，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、容量重新分布，易出現(xiàn)低血壓，需快速補(bǔ)液糾正，但補(bǔ)液過(guò)量可能加重心臟負(fù)擔(dān)；-阿片類(lèi)藥物（如芬太尼）可刺激ADH釋放，增加水重吸收，誘發(fā)稀釋性低鈉血癥。老年CKD患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)老年CKD患者因上述生理與病理特點(diǎn)，圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非CKD老年患者：-容量相關(guān)并發(fā)癥：容量不足可導(dǎo)致AKI、腦梗死、心肌梗死；容量過(guò)載則誘發(fā)急性心力衰竭、肺水腫，甚至死亡；-電解質(zhì)相關(guān)并發(fā)癥：高鉀血癥可引發(fā)致命性心律失常（如室顫）；低鈉血癥導(dǎo)致腦水腫、癲癇發(fā)作；低鉀血癥導(dǎo)致肌無(wú)力、腸麻痹、心律失常；-腎臟預(yù)后惡化：約30%的老年CKD患者術(shù)后可出現(xiàn)AKI，其中容量管理不當(dāng)是主要誘因之一，部分患者甚至進(jìn)展至終末期腎病（ESRD），需依賴(lài)腎臟替代治療。因此，構(gòu)建一套針對(duì)老年CKD患者的圍手術(shù)期容量管理與電解質(zhì)平衡方案，是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障患者安全的核心環(huán)節(jié)。3214504圍手術(shù)期容量管理：精準(zhǔn)評(píng)估與動(dòng)態(tài)調(diào)控術(shù)前容量狀態(tài)評(píng)估：個(gè)體化判斷的基礎(chǔ)術(shù)前容量評(píng)估是圍手術(shù)期管理的“第一道關(guān)口”，需結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，綜合判斷容量狀態(tài)（容量正常、容量不足、容量過(guò)載）。術(shù)前容量狀態(tài)評(píng)估：個(gè)體化判斷的基礎(chǔ)病史與臨床評(píng)估-基礎(chǔ)疾病與用藥史：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)心力衰竭、肝硬化、高血壓病史，近期是否使用利尿劑（如呋塞米、氫氯噻嗪）、RAAS抑制劑（如ACEI/ARB）、NSAIDs等藥物——這些藥物直接影響容量與電解質(zhì)平衡；-容量變化趨勢(shì)：了解近1周體重變化（體重快速增加提示容量過(guò)載，快速減少提示容量不足）、尿量變化（尿量<0.5ml/kg/h提示容量不足）、有無(wú)水腫（凹陷性水腫多提示容量過(guò)載）、呼吸困難（夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸提示心衰）。術(shù)前容量狀態(tài)評(píng)估：個(gè)體化判斷的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)-血常規(guī)：紅細(xì)胞壓積（HCT）升高（>45%）提示血液濃縮，容量不足；HCT降低（<30%）可能合并貧血或容量過(guò)載；-生化指標(biāo)：血鈉濃度（低鈉提示水過(guò)多，高鈉提示水不足）、血鉀濃度（高鉀需警惕）、血尿素氮/肌酐比值（BUN/Cr>20:1提示腎前性氮質(zhì)血癥，容量不足）、尿鈉濃度（尿鈉<20mmol/L提示腎前性AKI，容量不足；>40mmol/L提示腎性AKI）；-容量標(biāo)志物：N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）或B型腦鈉肽（BNP）：NT-proBNP>400pg/ml或BNP>100pg/ml提示心力衰竭可能性大，容量過(guò)載；血清滲透壓（正常280-310mOsm/kg，>310提示高滲，容量不足；<280提示低滲，水過(guò)多）。術(shù)前容量狀態(tài)評(píng)估：個(gè)體化判斷的基礎(chǔ)影像學(xué)與無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)-胸部X線(xiàn)與超聲：胸部X線(xiàn)可見(jiàn)肺淤血、胸腔積液提示容量過(guò)載；床旁超聲可評(píng)估下腔靜脈直徑（IVC）：IVC直徑<1.2cm且呼吸變異率>50%提示容量不足，IVC直徑>2.0cm且呼吸變異率<15%提示容量過(guò)載；肺超聲可見(jiàn)B線(xiàn)（“彗尾征”）提示肺水腫；-生物電阻抗spectroscopy（BIS）：通過(guò)檢測(cè)人體電阻抗，計(jì)算總體水量（TBW）、細(xì)胞內(nèi)液（ICV）、細(xì)胞外液（ECV），客觀(guān)評(píng)估容量分布，適用于老年患者無(wú)創(chuàng)容量評(píng)估。術(shù)中容量管理：目標(biāo)導(dǎo)向與精細(xì)化調(diào)控術(shù)中容量管理的核心目標(biāo)是“維持有效循環(huán)血容量，保證組織灌注，同時(shí)避免容量過(guò)載”。需結(jié)合手術(shù)類(lèi)型、麻醉方式、患者基礎(chǔ)疾病，采用“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）”策略。術(shù)中容量管理：目標(biāo)導(dǎo)向與精細(xì)化調(diào)控液體類(lèi)型的選擇-晶體液：如生理鹽水、乳酸林格液，適用于補(bǔ)充細(xì)胞外液容量，但擴(kuò)容效率低（1L晶體液僅維持?jǐn)U容效果20-30分鐘），且大量使用可導(dǎo)致高氯血癥性酸中毒（生理鹽水含氯154mmol/L，遠(yuǎn)高于血漿氯離子濃度）。老年CKD患者建議使用平衡鹽溶液（如乳酸林格液、醋酸林格液），其電解質(zhì)濃度更接近細(xì)胞外液，減少高氯血癥風(fēng)險(xiǎn)；-膠體液：如羥乙基淀粉（HES）、白蛋白，適用于擴(kuò)容效率要求高的場(chǎng)景（如大手術(shù)出血）。但需注意：HES可能增加腎功能損傷風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)eGFR<30ml/min的患者，建議避免使用；白蛋白適用于低蛋白血癥（血清白蛋白<30g/L）患者，可提高膠體滲透壓，減輕組織水腫。術(shù)中容量管理：目標(biāo)導(dǎo)向與精細(xì)化調(diào)控液體輸注速度與目標(biāo)-基礎(chǔ)需求量：按25-30ml/kg/d計(jì)算，老年患者（>65歲）建議按20-25ml/kg/d，避免過(guò)量；-額外丟失量：術(shù)中出血按1:1（晶體液）或1:2（膠體液）補(bǔ)充，但需結(jié)合患者HCT（HCT>30%時(shí)可允許性失血，避免過(guò)度輸血）；第三間隙積液按2-4ml/kg/h補(bǔ)充（如腹部手術(shù)）；-GDFT參數(shù)：通過(guò)監(jiān)測(cè)每搏輸出量（SV）、strokevolumevariation（SVV）、脈壓變異率（PPV）等動(dòng)態(tài)指標(biāo)，指導(dǎo)液體輸注：SVV<13%、PPV<12%提示容量反應(yīng)性良好，無(wú)需快速補(bǔ)液；SVV>13%、PPV>12%提示容量不足，需小劑量補(bǔ)液試驗(yàn)（如250ml晶體液15分鐘內(nèi)輸注，觀(guān)察SV增加≥10%提示有效）。術(shù)中容量管理：目標(biāo)導(dǎo)向與精細(xì)化調(diào)控容量負(fù)荷過(guò)載的預(yù)防-限制性液體策略：對(duì)于心功能不全、eGFR<30ml/min的老年CKD患者，建議采用限制性液體策略（總液體量<1.5L/24h或更少），以避免肺水腫發(fā)生；-利尿劑的使用：若術(shù)中出現(xiàn)容量過(guò)載（如CVP>12mmHg、肺水腫征象），可給予小劑量袢利尿劑（如呋塞米20-40mg靜脈注射），但需注意：利尿劑需在有效循環(huán)血容量充足時(shí)使用，避免加重容量不足。術(shù)后容量管理：持續(xù)監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整術(shù)后是容量管理的關(guān)鍵時(shí)期，患者處于應(yīng)激恢復(fù)期，液體需求與電解質(zhì)狀態(tài)變化快，需持續(xù)監(jiān)測(cè)與調(diào)整。術(shù)后容量管理：持續(xù)監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整液體出入量平衡管理-入量控制：術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)嚴(yán)格控制液體入量，建議“量出為入+基礎(chǔ)需求量”：出量包括尿量、引流液量、嘔吐量、不顯性失水量（約10ml/kg/d）；-尿量監(jiān)測(cè)：維持尿量0.5-1ml/kg/h，若尿量<0.5ml/kg/h，需排除容量不足（如出血、脫水）或腎前性AKI，可補(bǔ)液試驗(yàn)（250ml晶體液30分鐘內(nèi)輸注，觀(guān)察尿量增加）；若尿量>3ml/kg/h，需警惕多尿（如糖尿病酮癥酸中毒糾正后、尿崩癥），及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。術(shù)后容量管理：持續(xù)監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整容量狀態(tài)的再評(píng)估-每日體重監(jiān)測(cè)：每日固定時(shí)間測(cè)量體重，體重較前一日增加>0.5kg提示容量過(guò)載，減少>0.5kg提示容量不足；-中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)：對(duì)于危重患者（如術(shù)后AKI、心功能不全），建議放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)CVP（正常5-12cmH2O）：CVP<5cmH2O提示容量不足，>15cmH2O提示容量過(guò)載；-生物電阻抗監(jiān)測(cè)：術(shù)后每日行BIS檢查，動(dòng)態(tài)評(píng)估ECV/ICV比例，指導(dǎo)液體調(diào)整。術(shù)后容量管理：持續(xù)監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整特殊情況下的容量管理-術(shù)后出血：若出現(xiàn)活動(dòng)性出血，需立即補(bǔ)充血制品（紅細(xì)胞懸液、血漿、血小板），同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能，避免容量不足導(dǎo)致休克；01-術(shù)后感染：膿毒癥早期表現(xiàn)為血管擴(kuò)張、容量相對(duì)不足，需早期目標(biāo)導(dǎo)向復(fù)蘇（EGDT），維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，但需避免容量過(guò)載；02-術(shù)后AKI：對(duì)于已發(fā)生AKI的老年CKD患者，需嚴(yán)格限制液體入量（<1L/24h），必要時(shí)腎臟替代治療（RRT），以維持容量與電解質(zhì)平衡。0305電解質(zhì)平衡管理：預(yù)防、識(shí)別與精準(zhǔn)糾正電解質(zhì)平衡管理：預(yù)防、識(shí)別與精準(zhǔn)糾正老年CKD患者圍手術(shù)期電解質(zhì)紊亂發(fā)生率高達(dá)60%-80%，其中高鉀血癥、低鈉血癥、低鉀血癥最常見(jiàn)，且與不良預(yù)后密切相關(guān)。電解質(zhì)管理的核心是“預(yù)防為主，早期識(shí)別，精準(zhǔn)糾正”。高鉀血癥：最危險(xiǎn)的電解質(zhì)紊亂高鉀血癥的原因與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-原因：老年CKD患者腎臟排鉀能力下降，圍手術(shù)期應(yīng)激（組織細(xì)胞破壞釋放鉀）、藥物（RAAS抑制劑、β受體阻滯劑、NSAIDs）、輸血（庫(kù)存血含鉀較高，每單位紅細(xì)胞懸液含鉀約3mmol）、酸中毒（氫離子進(jìn)入細(xì)胞，鉀離子外移）等均可導(dǎo)致高鉀血癥；-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：eGFR<45ml/min、血鉀>5.0mmol/L術(shù)前、使用RAAS抑制劑、大量輸血是高鉀血癥的高危因素。高鉀血癥：最危險(xiǎn)的電解質(zhì)紊亂高鉀血癥的預(yù)防措施-飲食控制：避免高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆、蘑菇），術(shù)前可給予低鉀飲食（鉀<2g/d）；-術(shù)前調(diào)整藥物：術(shù)前停用RAAS抑制劑、保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）、β受體阻滯劑至少24-48小時(shí)；-藥物預(yù)防：對(duì)于高?；颊撸g(shù)前給予袢利尿劑（如呋塞米20-40mgqd），促進(jìn)鉀排泄；或口服陽(yáng)離子交換樹(shù)脂（如聚苯乙烯磺酸鈣，15gtid，餐中服用）。010203高鉀血癥：最危險(xiǎn)的電解質(zhì)紊亂高鉀血癥的緊急處理高鉀血癥（血鉀>5.5mmol/L）可導(dǎo)致心肌抑制、心律失常，甚至猝死，需立即處理：-穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜：10%葡萄糖酸鈣10-20ml緩慢靜脈注射（5-10分鐘），拮抗鉀離子對(duì)心肌的毒性作用（需注意：與洋地黃合用時(shí)需減量，避免心律失常）；-促進(jìn)鉀細(xì)胞轉(zhuǎn)移：-胰島素+葡萄糖：普通胰島素10單位+50%葡萄糖50ml靜脈注射，15-30分鐘內(nèi)起效，維持2-4小時(shí)；-碳酸氫鈉：5%碳酸氫鈉100-250ml靜脈滴注（尤其合并代謝性酸中毒時(shí)），促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；-促進(jìn)鉀排泄：高鉀血癥：最危險(xiǎn)的電解質(zhì)紊亂高鉀血癥的緊急處理-袢利尿劑：呋塞米40-80mg靜脈注射，適用于腎功能尚可的患者；-腎臟替代治療（RRT）：對(duì)于血鉀>6.5mmol/L、伴嚴(yán)重心律失?；蚶騽o(wú)效者，立即開(kāi)始RRT（如血液透析、持續(xù)腎臟替代治療，CRRT）。高鉀血癥：最危險(xiǎn)的電解質(zhì)紊亂長(zhǎng)期管理術(shù)后定期監(jiān)測(cè)血鉀（每1-2天一次），避免使用升高血鉀的藥物，調(diào)整RAAS抑制劑劑量，必要時(shí)使用袢利尿劑維持鉀平衡。低鈉血癥：最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂低鈉血癥的類(lèi)型與原因低鈉血癥（血鈉<135mmol/L）在老年CKD患者中發(fā)生率約30%，根據(jù)血滲透壓分為：-低滲性低鈉血癥（血滲透壓<280mOsm/kg）：最常見(jiàn)，原因包括：-稀釋性低鈉：ADH分泌過(guò)多（如疼痛、惡心、藥物）、水?dāng)z入過(guò)多（如大量輸注不含電解質(zhì)的液體）；-缺鈉性低鈉：嘔吐、腹瀉、大量出汗、利尿劑使用過(guò)度；-等滲性低鈉血癥（血滲透壓280-310mOsm/kg）：見(jiàn)于高脂血癥、高蛋白血癥（假性低鈉）；-高滲性低鈉血癥（血滲透壓>310mOsm/kg）：見(jiàn)于高血糖（血鈉校正公式：校正血鈉=實(shí)測(cè)血鈉+1.6×（血糖-5.6）/5.6）。低鈉血癥：最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂低鈉血癥的預(yù)防231-限制水?dāng)z入：術(shù)后每日水?dāng)z入量控制在1000-1500ml（根據(jù)尿量調(diào)整），避免大量輸注5%葡萄糖或低滲液體；-糾正ADH分泌過(guò)多：避免使用刺激ADH釋放的藥物（如嗎啡、長(zhǎng)春新堿），必要時(shí)給予去甲腎上腺素收縮血管，減少ADH釋放；-合理使用利尿劑：避免過(guò)度使用袢利尿劑，必要時(shí)聯(lián)合補(bǔ)充鈉鹽。低鈉血癥：最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂低鈉血癥的糾正低鈉血癥的糾正速度需嚴(yán)格控制，過(guò)快糾正（血鈉升高>12mmol/L/24h）可導(dǎo)致中央腦橋髓鞘溶解（CPM）。-急性癥狀性低鈉血癥（血鈉<120mmol/L，伴抽搐、昏迷、呼吸抑制）：-3%高滲鹽水100ml靜脈注射，15-30分鐘內(nèi)輸注，觀(guān)察神志變化，必要時(shí)重復(fù)；-糾正目標(biāo)：每小時(shí)血鈉升高2-3mmol/L，直至癥狀緩解，后續(xù)維持血鈉上升速度<8mmol/L/24h；-慢性無(wú)癥狀性低鈉血癥（血鈉120-135mmol/L）：-限制水?dāng)z入（<800ml/d），口服鈉鹽（如氯化鈉片2-3g/d），必要時(shí)給予托伐普坦（V2受體拮抗劑，7.5-15mgqd，口服），抑制ADH釋放。低鈉血癥：最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂特殊人群的注意事項(xiàng)-老年CKD患者：腎臟對(duì)鈉的調(diào)節(jié)能力下降，糾正低鈉時(shí)需緩慢進(jìn)行，避免容量過(guò)載；-心功能不全患者：補(bǔ)充鈉鹽時(shí)需聯(lián)合利尿劑，避免加重水腫。低鉀血癥與代謝性酸中毒：容易被忽視的風(fēng)險(xiǎn)低鉀血癥-原因：術(shù)后嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、袢利尿劑使用（呋塞米、托拉塞米）、代謝性堿中毒（如輸注大量碳酸氫鈉）導(dǎo)致鉀丟失；-預(yù)防：術(shù)后定期監(jiān)測(cè)尿量與血鉀，維持尿鉀濃度>20mmol/L，避免過(guò)度使用利尿劑；-糾正：-輕度低鉀（血鉀3.0-3.5mmol/L）：口服氯化鉀1-2gtid；-中重度低鉀（血鉀<3.0mmol/L）：靜脈補(bǔ)鉀，濃度<0.3%（100ml液體中含鉀<30mmol），速度<10mmol/h（心律失?；颊呖杉涌熘?0mmol/h，需心電監(jiān)護(hù)）；-補(bǔ)鉀量（mmol）=（期望血鉀-實(shí)測(cè)血鉀）×0.4×體重（kg），需分次補(bǔ)充，避免一次性大量補(bǔ)鉀導(dǎo)致高鉀血癥。低鉀血癥與代謝性酸中毒：容易被忽視的風(fēng)險(xiǎn)代謝性酸中毒-原因：老年CKD患者腎臟排氫離子、重吸收碳酸氫根能力下降，術(shù)后組織灌注不足（乳酸堆積）、大量輸注生理鹽水（高氯血癥性酸中毒）可加重酸中毒；-影響：酸中毒可抑制心肌收縮力、降低血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性、加重高鉀血癥；-糾正：-輕度酸中毒（HCO3->16mmol/L）：無(wú)需糾正，通過(guò)改善腎功能、減少乳酸堆積可自行恢復(fù)；-中重度酸中毒（HCO3-<16mmol/L）：給予碳酸氫鈉，計(jì)算公式：所需碳酸氫鈉量（mmol）=（24-實(shí)測(cè)HCO3-）×0.4×體重（kg），分次靜脈滴注，避免過(guò)快糾正導(dǎo)致低鈣血癥、高滲狀態(tài)。06并發(fā)癥預(yù)防與多學(xué)科協(xié)作圍手術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防急性腎損傷（AKI）-預(yù)防措施：維持有效循環(huán)血容量（避免容量不足）、避免腎毒性藥物（如NSAIDs、氨基糖苷類(lèi)抗生素）、控制血壓（MAP≥65mmHg）、監(jiān)測(cè)尿量與血肌酐；-處理：一旦發(fā)生AKI（血肌酐較基礎(chǔ)值升高>50%或尿量<0.5ml/kg/h>6小時(shí)），需尋找并去除誘因（如容量不足、藥物），必要時(shí)RRT。圍手術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防心力衰竭與肺水腫-預(yù)防措施：限制液體入量（<1.5L/24h）、控制輸液速度（避免快速大量補(bǔ)液）、監(jiān)測(cè)CVP與肺超聲；-處理：給予利尿劑（呋塞米40-80mg靜脈注射）、嗎啡（減輕心臟負(fù)荷）、血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油），必要時(shí)機(jī)械通氣。圍手術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防心律失常-預(yù)防措施：糾正電解質(zhì)紊亂（尤其高鉀血癥、低鉀血癥）、控制心率（β受體阻滯劑）、改善心肌缺血；-處理：根據(jù)心律失常類(lèi)型選擇抗心律失常藥物（如胺碘酮、利多卡因）