臨床心電圖圖譜演講人：日期:目錄CATALOGUE02正常心電圖特征03異常心電圖類型04圖譜解讀方法05臨床應(yīng)用場景06圖譜示例分析01心電圖基礎(chǔ)知識(shí)01心電圖基礎(chǔ)知識(shí)PART心臟電生理原理心肌細(xì)胞極化與去極化靜息狀態(tài)下心肌細(xì)胞膜內(nèi)外存在電位差（-90mV），Na?內(nèi)流引發(fā)去極化（動(dòng)作電位0期），形成心電圖QRS波群的基礎(chǔ)。02040301復(fù)極過程與T波K?外流導(dǎo)致心肌復(fù)極（動(dòng)作電位3期），心電圖上表現(xiàn)為T波，其形態(tài)異常可提示電解質(zhì)紊亂或心肌缺血。傳導(dǎo)系統(tǒng)順序竇房結(jié)→結(jié)間束→房室結(jié)→希氏束→浦肯野纖維，這一序列的電活動(dòng)對(duì)應(yīng)P波（心房除極）和PR間期（房室傳導(dǎo)延遲）。不應(yīng)期與心律失常有效不應(yīng)期（ERP）保護(hù)心臟免受過早刺激，ERP縮短易引發(fā)折返性心律失常（如房顫）。導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)設(shè)置通過雙極記錄電極（右臂、左臂、左腿）形成Einthoven三角，Ⅱ?qū)?lián)最常用于觀察P波和心律分析。Goldberger改良法放大信號(hào)，aVR導(dǎo)聯(lián)可輔助判斷心臟電軸偏移及右心室肥大。Wilson中心電端為參考，V1-V2反映右心室，V3-V4過渡區(qū)，V5-V6顯示左心室，ST段改變定位心肌梗死區(qū)域。如后壁導(dǎo)聯(lián)（V7-V9）診斷后壁心梗，食管導(dǎo)聯(lián)鑒別房性心律失常。標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)（aVR、aVL、aVF）胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V6）特殊導(dǎo)聯(lián)應(yīng)用基本波形定義P波正常時(shí)限<0.12秒，振幅<0.25mV，形態(tài)異常提示心房擴(kuò)大（二尖瓣P(guān)波）或異位起搏（房性早搏）。QRS波群時(shí)限0.06-0.10秒，V1導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良可能為前間壁心梗，病理性Q波（寬度>0.04秒，深度>1/4R波）提示陳舊性心梗。ST段等電位線基礎(chǔ)上抬高>1mm（V1-V3）或>0.5mm（其他導(dǎo)聯(lián)）可能為急性心梗，壓低常見于心肌缺血或心內(nèi)膜下?lián)p傷。T波與QT間期高尖T波見于高鉀血癥，QTc>450ms（男性）/470ms（女性）增加尖端扭轉(zhuǎn)型室速風(fēng)險(xiǎn)，需考慮藥物或遺傳性長QT綜合征。02正常心電圖特征PARTP波正常表現(xiàn)P波應(yīng)呈圓鈍形，在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，反映心房除極的正常電活動(dòng)。形態(tài)與方向P波寬度通常不超過0.11秒，振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)小于0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)小于0.15mV，超出范圍可能提示心房肥大或傳導(dǎo)異常。時(shí)限與振幅部分健康人群可見輕微雙峰P波（間隔<0.04秒），若雙峰明顯或時(shí)限延長需考慮左心房異常。雙峰P波QRS波群標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限與形態(tài)QRS波群代表心室除極，正常成人時(shí)限為0.06-0.10秒，形態(tài)在V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V6導(dǎo)聯(lián)呈qR型，過渡區(qū)位于V3-V4導(dǎo)聯(lián)。電壓要求病理性Q波肢體導(dǎo)聯(lián)R波振幅應(yīng)≥0.5mV（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），胸導(dǎo)聯(lián)Rv5或Rv6≤2.5mV，Rv1+Sv5≤1.2mV，過高提示心室肥厚。Q波深度超過同導(dǎo)聯(lián)R波1/4或時(shí)限≥0.04秒為異常，需警惕心肌梗死可能。123T波與ST段特征T波方向與振幅T波方向多與QRS主波一致，振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)為0.1-0.5mV，胸導(dǎo)聯(lián)可達(dá)1.0mV；若T波倒置（除aVR、V1-V2外）需進(jìn)一步評(píng)估。ST-T形態(tài)ST段呈輕微上斜型抬高（早期復(fù)極）屬正常變異，但水平型或下斜型壓低需結(jié)合臨床排除心肌缺血。正常ST段應(yīng)位于等電位線，上下偏移不超過0.05mV（肢體導(dǎo)聯(lián)）或0.1mV（胸導(dǎo)聯(lián)），抬高或壓低可能提示缺血或電解質(zhì)紊亂。ST段基線03異常心電圖類型PART竇性心動(dòng)過速心房顫動(dòng)表現(xiàn)為竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，心率超過100次/分，常見于發(fā)熱、貧血、甲亢等病理狀態(tài)或運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等生理情況，需結(jié)合臨床判斷病因。P波消失代之以f波，RR間期絕對(duì)不規(guī)則，心室率快慢不一，易導(dǎo)致血栓栓塞并發(fā)癥，是臨床最常見的持續(xù)性心律失常。心律失常圖譜室性心動(dòng)過速寬大畸形的QRS波連續(xù)出現(xiàn)，頻率＞100次/分，可見房室分離現(xiàn)象，屬于惡性心律失常，需緊急處理以防演變?yōu)槭翌?。房室傳?dǎo)阻滯表現(xiàn)為PR間期異常延長或QRS波脫落，根據(jù)阻滯程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，嚴(yán)重者可導(dǎo)致阿-斯綜合征發(fā)作。缺血梗死圖譜ST段抬高型心肌梗死特征性表現(xiàn)為對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高＞0.1mV，伴病理性Q波形成及T波倒置，可準(zhǔn)確定位梗死部位（如V1-V3提示前間壁梗死）。非ST段抬高型心肌梗死主要表現(xiàn)為ST段壓低≥0.05mV和/或T波倒置，心肌酶學(xué)升高，需與不穩(wěn)定型心絞痛鑒別，屬于急性冠脈綜合征的重要類型。心肌缺血?jiǎng)討B(tài)演變典型表現(xiàn)為發(fā)作性ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV，持續(xù)時(shí)間＞1分鐘，反映心內(nèi)膜下缺血，可見于勞力型心絞痛發(fā)作期。陳舊性心肌梗死遺留病理性Q波（時(shí)限≥40ms，振幅＞1/4R波）伴ST段恢復(fù)基線，T波可恢復(fù)正?；虺掷m(xù)倒置，提示壞死心肌纖維化改變。傳導(dǎo)阻滯圖譜右束支傳導(dǎo)阻滯V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR'型，QRS時(shí)限≥120ms，ST-T方向與QRS終末向量相反，可見于正常人或器質(zhì)性心臟病患者，需結(jié)合臨床評(píng)估。01左束支傳導(dǎo)阻滯V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬鈍無q波，I導(dǎo)聯(lián)寬大R波，QRS時(shí)限≥120ms，常提示存在嚴(yán)重心臟基礎(chǔ)疾病如心肌病、冠心病等。02左前分支阻滯電軸左偏（-45°～-90°），II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，SIII＞SII，RaVL＞RI，QRS時(shí)限正?；蜉p度延長，臨床常見但特異性較低。03三度房室傳導(dǎo)阻滯P波與QRS波完全無關(guān)，心房率＞心室率，心室逸搏心律的QRS形態(tài)取決于阻滯部位，高位阻滯呈窄QRS，低位阻滯呈寬QRS，需及時(shí)安裝起搏器。0404圖譜解讀方法PART心律評(píng)估首先確認(rèn)主導(dǎo)心律是否為竇性心律，觀察P波形態(tài)、PR間期是否規(guī)律，并排除房性、交界性或室性異位心律的干擾。波形分析逐導(dǎo)聯(lián)檢查QRS波群、ST段及T波的形態(tài)、振幅和時(shí)限，判斷是否存在心室肥大、傳導(dǎo)阻滯或心肌缺血等病理改變。節(jié)律與頻率計(jì)算通過測量RR間期計(jì)算心室率，結(jié)合PP間期評(píng)估心房率，識(shí)別心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩或心律不齊等異常情況。綜合診斷結(jié)合患者病史、癥狀及其他輔助檢查結(jié)果，對(duì)心電圖表現(xiàn)進(jìn)行病理生理學(xué)解釋，形成最終診斷結(jié)論。系統(tǒng)性分析步驟關(guān)鍵參數(shù)測量PR間期從P波起點(diǎn)至QRS波群起點(diǎn)的時(shí)長，正常范圍為120-200毫秒，延長提示房室傳導(dǎo)阻滯，縮短可能為預(yù)激綜合征。反映心室除極時(shí)間，正常值小于120毫秒，增寬可見于束支傳導(dǎo)阻滯或室性異位搏動(dòng)。從QRS波群起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的時(shí)長，需根據(jù)心率校正（QTc），延長可能誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速等惡性心律失常。抬高超過1mm或壓低超過0.5mm可能提示心肌缺血、損傷或心包炎，需結(jié)合臨床進(jìn)一步鑒別。QRS波群時(shí)限QT間期ST段偏移異常模式識(shí)別缺血性改變房顫表現(xiàn)為P波消失、f波替代及RR間期絕對(duì)不規(guī)則；室速則呈現(xiàn)寬大畸形的QRS波群伴房室分離。心律失常特征傳導(dǎo)障礙標(biāo)志電解質(zhì)紊亂影響ST段壓低或T波倒置常見于心肌缺血，而ST段弓背向上抬高是急性心肌梗死的典型表現(xiàn)，需緊急干預(yù)。一度房室傳導(dǎo)阻滯顯示PR間期延長，二度I型伴文氏現(xiàn)象，三度表現(xiàn)為完全性房室分離及逸搏心律。高鉀血癥可導(dǎo)致T波高尖、QRS波群增寬，低鉀血癥則出現(xiàn)U波增高及ST段壓低等特征性變化。05臨床應(yīng)用場景PART心律失常識(shí)別結(jié)合ST段抬高或壓低、T波倒置及病理性Q波等特征，判斷冠狀動(dòng)脈病變部位及范圍，輔助制定血運(yùn)重建策略。心肌缺血與梗死定位電解質(zhì)紊亂評(píng)估依據(jù)QT間期延長、U波增高或T波高尖等表現(xiàn)，推測低鉀血癥、高鈣血癥等電解質(zhì)失衡情況，指導(dǎo)糾正方案。通過分析P波、QRS波群及T波的形態(tài)、節(jié)律和間期，鑒別竇性心律、房顫、室性早搏等不同類型心律失常，為后續(xù)治療提供依據(jù)。疾病診斷流程定期對(duì)比用藥前后心電圖變化，觀察PR間期、QTc間期及異位搏動(dòng)頻率是否改善，評(píng)估藥物安全性及有效性。治療效果監(jiān)測抗心律失常藥物療效分析起搏信號(hào)與自主心律的協(xié)調(diào)性，檢測感知閾值、輸出能量等參數(shù)，確保起搏器工作狀態(tài)符合預(yù)期。起搏器功能驗(yàn)證動(dòng)態(tài)監(jiān)測ST段回落程度及病理性Q波演變，判斷冠狀動(dòng)脈再通效果及心肌存活情況。血運(yùn)重建術(shù)后隨訪快速識(shí)別ST段抬高型心肌梗死（STEMI）與非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEMI），優(yōu)先啟動(dòng)再灌注治療流程。急性胸痛鑒別捕捉長QT綜合征、Brugada波或高度房室傳導(dǎo)阻滯等高危心電圖表現(xiàn)，排除惡性心律失常導(dǎo)致的意識(shí)喪失。暈厥病因篩查在心臟驟停期間通過心電圖確認(rèn)室顫或無脈性室速，指導(dǎo)除顫時(shí)機(jī)及藥物選擇。心肺復(fù)蘇指導(dǎo)急診評(píng)估要點(diǎn)06圖譜示例分析PART正常心電圖案例竇性心律特征P波規(guī)律出現(xiàn)，形態(tài)一致，PR間期恒定在正常范圍，QRS波群時(shí)限正常，ST段無偏移，T波與QRS主波方向一致，心率在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。正常電軸范圍QRS波群在肢體導(dǎo)聯(lián)的振幅和方向符合正常電軸標(biāo)準(zhǔn)，無左偏或右偏現(xiàn)象，胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增良好，V1至V6導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)位置正確。無病理波形未見病理性Q波、delta波或epsilon波，無束支傳導(dǎo)阻滯或心室肥厚表現(xiàn)，各波段間期均未超出正常上限。ST段弓背向上抬高伴T波高聳（超急性期），隨后出現(xiàn)病理性Q波和T波倒置（演變期），對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低提示鏡像改變。急性心肌梗死表現(xiàn)P波消失，代之以f波，RR間期絕對(duì)不規(guī)則，心室率多大于標(biāo)準(zhǔn)上限，QRS波群形態(tài)正常但節(jié)律紊亂。心房顫動(dòng)特征QRS波群時(shí)限顯著延長，V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型或rS型，V6導(dǎo)聯(lián)R波寬鈍，ST-T方向與QRS主波相反。完全性左束