手外傷的評定與治療演講人：日期:目錄CATALOGUE02?？乒δ茉u定03影像學(xué)與輔助檢查04非手術(shù)治療策略05手術(shù)治療方案06康復(fù)治療計劃01首診評估與處置01首診評估與處置PART急診病史采集要點受傷機制與外力方向詳細(xì)詢問患者受傷時的具體情況，包括外力作用方式、方向及強度，以判斷潛在的組織損傷類型（如擠壓傷、切割傷或撕裂傷）。疼痛與功能障礙描述記錄患者主訴的疼痛部位、程度及伴隨癥狀（如麻木、活動受限），明確神經(jīng)、血管或肌腱受累的可能性。既往手部疾病史了解患者是否有手部手術(shù)史、關(guān)節(jié)炎或其他慢性疾病，評估其對當(dāng)前損傷治療的影響。職業(yè)與生活習(xí)慣詢問患者職業(yè)性質(zhì)及用手習(xí)慣（如左利手或右利手），為后續(xù)康復(fù)計劃提供個性化依據(jù)。通過輕觸覺、兩點辨別覺及肌力檢查，評估尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和橈神經(jīng)的功能狀態(tài)，排除神經(jīng)損傷風(fēng)險。神經(jīng)功能測試觸摸橈動脈和尺動脈搏動，觀察甲床毛細(xì)血管充盈時間，確保手部血液循環(huán)正常，避免缺血性并發(fā)癥。血管狀態(tài)評估01020304檢查手部皮膚完整性、顏色變化及腫脹程度，識別開放性傷口、瘀斑或畸形，判斷是否存在骨折或脫位。視診觀察與皮膚評估囑患者主動屈伸各手指，觀察肌腱連續(xù)性及滑動功能，結(jié)合被動活動測試鑒別部分或完全斷裂。肌腱活動性檢查初步傷情檢查流程緊急處置原則對疑似骨折部位采用夾板或鋁制支具固定，限制關(guān)節(jié)活動，減輕疼痛并防止骨折端移位加重軟組織損傷。骨折臨時固定抗生素預(yù)防性應(yīng)用轉(zhuǎn)診與多學(xué)科協(xié)作使用無菌生理鹽水沖洗污染傷口，清除異物和壞死組織，壓迫或結(jié)扎活動性出血點，避免感染和二次損傷。根據(jù)傷口污染程度和患者免疫狀態(tài)，選擇廣譜抗生素（如頭孢類）預(yù)防感染，尤其針對動物咬傷或重度污染病例。對復(fù)雜損傷（如斷肢、多發(fā)性骨折）立即聯(lián)系手外科或顯微外科團(tuán)隊，確保患者在黃金時間內(nèi)接受?？浦委?。傷口清創(chuàng)與止血02?？乒δ茉u定PART感覺功能檢查方法兩點辨別覺測試使用不同溫度的物體或針尖輕觸皮膚，觀察患者對冷熱及疼痛刺激的反應(yīng)，判斷感覺神經(jīng)功能是否異常。溫度覺與痛覺檢查振動覺測試實體覺檢查通過測量患者能分辨兩個刺激點的最小距離，評估觸覺敏感度，常用于判斷神經(jīng)損傷恢復(fù)情況。將音叉置于骨突部位（如指骨），詢問患者是否能感知振動及其持續(xù)時間，用于評估深感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能。讓患者閉眼觸摸不同形狀或質(zhì)地的物體（如硬幣、鑰匙），判斷其識別能力，反映大腦皮層感覺整合功能。肌力分級（MMT）采用0-5級標(biāo)準(zhǔn)評估手部肌肉收縮力量，重點關(guān)注握力、捏力及手指伸展能力，量化肌肉功能損傷程度。關(guān)節(jié)活動度測量使用量角器記錄腕、掌指及指間關(guān)節(jié)的主動與被動活動范圍，判斷是否存在肌腱粘連或關(guān)節(jié)僵硬。精細(xì)動作測試通過拾取小物件（如豆子）、系紐扣或?qū)懽值热蝿?wù)，評估手部協(xié)調(diào)性與靈活性，反映中樞神經(jīng)控制能力。功能性任務(wù)評估模擬日常生活動作（如擰瓶蓋、拿餐具），綜合判斷患者在實際使用中的運動功能恢復(fù)水平。運動功能評估標(biāo)準(zhǔn)血運循環(huán)狀況判定毛細(xì)血管充盈試驗輕壓甲床后觀察顏色恢復(fù)時間，正常應(yīng)在2秒內(nèi)，延遲提示微循環(huán)障礙或動脈供血不足。皮膚溫度與顏色觀察對比患側(cè)與健側(cè)皮膚溫度差異，蒼白或發(fā)紺可能提示動脈缺血或靜脈回流受阻。多普勒超聲檢查通過血流信號檢測手部動脈（如橈動脈、尺動脈）的通暢性，精確判斷血管損傷部位及程度。Allen試驗壓迫橈、尺動脈后交替釋放，觀察手掌充血速度，評估掌弓血管代償能力，常用于術(shù)前血管功能篩查。03影像學(xué)與輔助檢查PARTX線攝片指征與技術(shù)X線攝片是手外傷后評估骨折、關(guān)節(jié)脫位及骨性結(jié)構(gòu)異常的首選方法，需拍攝正位、側(cè)位及斜位片以全面觀察損傷細(xì)節(jié)，尤其適用于高能量創(chuàng)傷或局部明顯畸形的病例。對于開放性損傷或疑似金屬、玻璃等異物殘留的情況，X線可清晰顯示不透光異物的位置、大小及深度，為手術(shù)取出提供精準(zhǔn)導(dǎo)航。針對韌帶損傷或隱匿性關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可通過應(yīng)力位攝片（如腕關(guān)節(jié)尺偏/橈偏位）評估關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，對比健側(cè)以明確診斷。兒童或需多次復(fù)查的患者應(yīng)采用低劑量X線技術(shù)，減少輻射暴露，同時確保圖像質(zhì)量滿足診斷需求。骨折與脫位診斷異物定位動態(tài)應(yīng)力位攝片低劑量技術(shù)應(yīng)用CT/MRI應(yīng)用選擇CT掃描尤其適用于腕骨、掌骨等重疊結(jié)構(gòu)復(fù)雜的骨折，通過多平面重建（MPR）及三維成像可直觀顯示骨折線走向、關(guān)節(jié)面塌陷程度及骨塊移位情況，指導(dǎo)手術(shù)方案制定。復(fù)雜骨折三維重建01增強MRI或MR神經(jīng)造影能無創(chuàng)評估血管損傷（如橈動脈斷裂）及神經(jīng)卡壓（如腕管綜合征），尤其適用于合并血管神經(jīng)癥狀的嚴(yán)重創(chuàng)傷。血管神經(jīng)束成像03MRI對肌腱、韌帶、三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）等軟組織損傷具有高分辨率優(yōu)勢，T2加權(quán)像可清晰顯示水腫、撕裂或血腫，適用于臨床懷疑但X線/CT陰性的病例。軟組織與軟骨評估02對于內(nèi)固定術(shù)后患者，CT可采用迭代重建算法，MRI使用金屬偽影減少序列（MARS），以降低金屬植入物對圖像質(zhì)量的干擾。金屬偽影抑制技術(shù)04神經(jīng)電生理檢測神經(jīng)損傷定位與分級肌電圖（EMG）和神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）檢測可區(qū)分神經(jīng)失用、軸索斷裂或神經(jīng)斷裂，明確正中神經(jīng)、尺神經(jīng)等損傷平面及嚴(yán)重程度，為手術(shù)修復(fù)時機提供依據(jù)。術(shù)后功能恢復(fù)監(jiān)測定期神經(jīng)電生理檢查可動態(tài)評估神經(jīng)再生情況（如出現(xiàn)新生運動單位電位），結(jié)合臨床檢查判斷康復(fù)進(jìn)展或需二次干預(yù)。非器質(zhì)性障礙鑒別對于主觀癥狀與客觀體征不符的患者，電生理檢測可排除功能性障礙（如癔癥性癱瘓），避免誤診誤治。術(shù)中實時監(jiān)測在神經(jīng)松解或吻合手術(shù)中，術(shù)中神經(jīng)電刺激（如SEP/MEP）可即時確認(rèn)神經(jīng)連續(xù)性及功能完整性，提高手術(shù)精準(zhǔn)度。04非手術(shù)治療策略PART固定與制動技術(shù)夾板固定技術(shù)根據(jù)損傷類型選擇功能性夾板或靜態(tài)夾板，確保關(guān)節(jié)處于中立位或功能位，避免二次損傷并促進(jìn)組織修復(fù)。需定期調(diào)整壓力點以防壓瘡。石膏固定原則采用輕質(zhì)高分子石膏或傳統(tǒng)石膏，覆蓋范圍需超過損傷區(qū)域上下關(guān)節(jié)，注意觀察末梢循環(huán)及神經(jīng)功能，防止并發(fā)癥發(fā)生。支具動態(tài)固定適用于韌帶或肌腱損傷，通過可調(diào)節(jié)支具實現(xiàn)漸進(jìn)性活動度恢復(fù)，平衡制動與早期功能鍛煉的需求。傷口處理與抗感染清創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)化流程采用生理鹽水沖洗結(jié)合機械清創(chuàng)，去除壞死組織和異物，必要時使用抗菌敷料（如含銀離子敷料）控制生物負(fù)荷。感染風(fēng)險評估根據(jù)傷口污染程度、患者免疫狀態(tài)等選擇局部抗生素（如莫匹羅星軟膏）或全身用藥，警惕耐藥菌株出現(xiàn)。濕性愈合環(huán)境維持應(yīng)用水膠體或泡沫敷料保持適度濕潤，加速上皮化進(jìn)程，減少瘢痕形成。輕中度疼痛首選非甾體抗炎藥（如布洛芬），重度疼痛可短期聯(lián)用弱阿片類藥物（如曲馬多），需監(jiān)測胃腸道及肝腎副作用。階梯式鎮(zhèn)痛方案對于神經(jīng)損傷相關(guān)疼痛，加用加巴噴丁或普瑞巴林調(diào)節(jié)異常放電，聯(lián)合物理治療改善癥狀。神經(jīng)病理性疼痛干預(yù)采用利多卡因貼劑或雙氯芬酸鈉凝膠靶向作用于疼痛區(qū)域，減少全身用藥不良反應(yīng)。局部藥物滲透療法疼痛管理與藥物應(yīng)用05手術(shù)治療方案PART清創(chuàng)與修復(fù)技術(shù)要點采用無菌生理鹽水沖洗結(jié)合精細(xì)器械操作，分層清除污染及失活組織，避免二次感染風(fēng)險。徹底清除壞死組織根據(jù)組織層次選擇可吸收線或不可吸收線，真皮層采用間斷縫合減少張力，表皮層使用皮內(nèi)縫合提升美觀性。分層縫合技術(shù)高頻電凝或顯微結(jié)扎技術(shù)控制出血，同步評估深部結(jié)構(gòu)損傷程度以制定修復(fù)策略。精確止血與創(chuàng)面評估010302對大面積缺損創(chuàng)面臨時覆蓋脫細(xì)胞真皮基質(zhì)或硅膠膜，為二期修復(fù)創(chuàng)造條件。生物敷料應(yīng)用04骨折固定方式選擇克氏針交叉固定適用于掌骨/指骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通過多角度穿針實現(xiàn)三維穩(wěn)定，允許早期被動活動。02040301外固定架技術(shù)用于嚴(yán)重開放性骨折伴軟組織缺損，通過跨關(guān)節(jié)支架維持骨長度，便于創(chuàng)面護(hù)理和后期重建。微型鋼板螺釘系統(tǒng)針對粉碎性骨折或骨干不穩(wěn)定骨折，鈦合金鋼板提供剛性固定，需配合術(shù)中透視確認(rèn)解剖復(fù)位?？晌諆?nèi)固定物兒童骨折或特定成人病例中采用聚乳酸螺釘，避免二次取出手術(shù)但需評估力學(xué)強度是否達(dá)標(biāo)。核心縫合采用3-0或4-0不可吸收線，結(jié)合周邊連續(xù)縫合減少腱鞘粘連，術(shù)后48小時內(nèi)開始保護(hù)性活動。9-0至11-0尼龍線行無張力縫合，吻合處用脂肪組織包裹防止纖維化，配合術(shù)中神經(jīng)電刺激確認(rèn)功能束對位。神經(jīng)缺損超過2cm時取腓腸神經(jīng)移植，肌腱缺損采用掌長肌腱或趾長伸肌腱移植重建滑動功能。定制動態(tài)支具分階段調(diào)整關(guān)節(jié)角度，結(jié)合超聲引導(dǎo)下瘢痕松解和神經(jīng)電生理反饋訓(xùn)練。肌腱/神經(jīng)修復(fù)原則改良Kessler縫合法神經(jīng)外膜顯微吻合自體移植技術(shù)術(shù)后康復(fù)協(xié)議06康復(fù)治療計劃PART在確認(rèn)手外傷無進(jìn)一步出血或組織損傷風(fēng)險后，應(yīng)盡早開始康復(fù)治療，以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及瘢痕粘連等問題。早期康復(fù)介入時機損傷穩(wěn)定后立即介入對于接受手術(shù)治療的患者，應(yīng)在術(shù)后24-48小時內(nèi)開始被動關(guān)節(jié)活動及輕柔的肌肉收縮訓(xùn)練，以促進(jìn)血液循環(huán)和減少腫脹。術(shù)后24-48小時內(nèi)啟動根據(jù)患者的具體損傷類型、手術(shù)方式及全身狀況，制定差異化的介入時機，確保康復(fù)措施的安全性和有效性。結(jié)合個體化評估功能鍛煉方案設(shè)計初期以被動活動為主，逐步過渡到主動輔助訓(xùn)練，最終實現(xiàn)完全主動活動，確保功能恢復(fù)的連續(xù)性和科學(xué)性。分階段漸進(jìn)式訓(xùn)練針對手部不同肌群設(shè)計專項訓(xùn)練，如握力球鍛煉屈肌、橡皮筋拉伸訓(xùn)練伸肌，以恢復(fù)手部整體協(xié)調(diào)性和力量。通過模擬抓握、捏取、書寫等動作，幫助患者重建功能性動作模式，提高生活自理能力。針對性肌力強化對于神經(jīng)損傷患者，需加入觸覺辨別、溫度感知等感覺訓(xùn)練，促進(jìn)神經(jīng)功能重塑和感覺靈敏度恢復(fù)。感覺再教育訓(xùn)練01020403日常生活能力模擬多維度功能評估長期康復(fù)指導(dǎo)定期隨訪計劃心