慢性腎病患者透析護(hù)理流程演講人：日期:目錄CATALOGUE02血液透析操作規(guī)范03腹膜透析操作流程04并發(fā)癥防控措施05透析間期健康管理06護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)01透析前評(píng)估與準(zhǔn)備01透析前評(píng)估與準(zhǔn)備PART患者腎功能及并發(fā)癥評(píng)估通過血肌酐、尿素氮等指標(biāo)綜合計(jì)算GFR，評(píng)估殘余腎功能水平，為透析劑量調(diào)整提供依據(jù)。腎小球?yàn)V過率（GFR）測(cè)定檢測(cè)血鉀、血鈣、血磷及碳酸氫根濃度，識(shí)別高鉀血癥、代謝性酸中毒等需緊急干預(yù)的并發(fā)癥。監(jiān)測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白及鐵代謝指標(biāo)，制定營養(yǎng)支持及促紅細(xì)胞生成素治療方案。電解質(zhì)及酸堿平衡分析通過心電圖、心臟超聲檢查篩查左心室肥厚、心力衰竭等常見心血管合并癥，降低透析中低血壓風(fēng)險(xiǎn)。心血管系統(tǒng)評(píng)估01020403營養(yǎng)狀態(tài)與貧血評(píng)估血管通路/腹膜導(dǎo)管評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能檢查通過超聲評(píng)估內(nèi)瘺血流量、血管直徑及狹窄情況，確保透析充分性并預(yù)防血栓形成。檢查導(dǎo)管位置、通暢性及感染征象，定期更換敷料并監(jiān)測(cè)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）風(fēng)險(xiǎn)。觀察出口處有無紅腫、滲液，定期消毒并指導(dǎo)患者居家護(hù)理，減少腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率。針對(duì)竊血綜合征、假性動(dòng)脈瘤等制定干預(yù)預(yù)案，必要時(shí)聯(lián)合血管外科進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。中心靜脈導(dǎo)管評(píng)估腹膜導(dǎo)管出口護(hù)理血管通路并發(fā)癥管理調(diào)整透析液電解質(zhì)濃度、超濾率及抗凝劑劑量，個(gè)體化平衡溶質(zhì)清除與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。透析參數(shù)設(shè)定結(jié)合尿素清除指數(shù)（Kt/V）目標(biāo)值，制定每周3-5次、每次3-5小時(shí)不等的治療計(jì)劃。透析頻率與時(shí)長規(guī)劃01020304根據(jù)患者殘余腎功能、并發(fā)癥及生活需求，選擇血液透析（HD）、腹膜透析（PD）或混合模式。透析模式選擇針對(duì)腎性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，補(bǔ)充活性維生素D或擬鈣劑等藥物。長期并發(fā)癥預(yù)防方案?jìng)€(gè)性化透析方案制定02血液透析操作規(guī)范PART根據(jù)患者體重、殘余腎功能及臨床需求，精準(zhǔn)設(shè)定透析液流量（通常為500-800ml/min）和溫度（35.5-36.5℃），避免低血壓或熱應(yīng)激反應(yīng)。預(yù)沖時(shí)需確保透析器及管路充分排氣，防止空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn)。透析機(jī)參數(shù)設(shè)置與預(yù)沖透析液流量與溫度調(diào)節(jié)結(jié)合患者干體重和液體負(fù)荷情況，計(jì)算個(gè)體化超濾率（通?！?5ml/kg/h），動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)跨膜壓（TMP）變化，防止膜破裂或凝血事件發(fā)生。超濾率與跨膜壓控制定期檢測(cè)透析液電導(dǎo)度（13.5-15.5mS/cm），采用階梯式鈉曲線或可調(diào)鈉模式，減少失衡綜合征發(fā)生率。電導(dǎo)度與鈉濃度校準(zhǔn)抗凝劑使用與管理肝素劑量個(gè)體化方案枸櫞酸區(qū)域抗凝技術(shù)抗凝效果動(dòng)態(tài)評(píng)估依據(jù)患者凝血功能、出血風(fēng)險(xiǎn)及透析時(shí)長，調(diào)整首劑肝素（10-50U/kg）和維持劑量（5-25U/kg/h），高危患者可選用低分子肝素或無肝素透析。每30分鐘監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT），維持ACT在基礎(chǔ)值1.5-2倍范圍，管路凝血分級(jí)≥2級(jí)需立即干預(yù)。針對(duì)出血傾向患者，采用枸櫞酸局部抗凝（ACD-A溶液），同步補(bǔ)充鈣劑并監(jiān)測(cè)離子鈣濃度（1.0-1.2mmol/L）。每15分鐘記錄血壓變化，收縮壓下降＞20mmHg或出現(xiàn)心悸、冷汗時(shí)，立即降低超濾率并補(bǔ)充生理鹽水。血壓與心率實(shí)時(shí)追蹤持續(xù)觀察SpO?（目標(biāo)≥95%），結(jié)合呼吸頻率（12-20次/分）評(píng)估容量負(fù)荷，警惕肺水腫或低氧血癥。血氧飽和度與呼吸監(jiān)測(cè)異常體溫升高（＞37.5℃）需排查感染或熱原反應(yīng)，同時(shí)關(guān)注患者意識(shí)狀態(tài)，早期識(shí)別失衡綜合征（頭痛、嘔吐、定向障礙）。體溫與神經(jīng)系統(tǒng)觀察生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)03腹膜透析操作流程PART換液操作無菌技術(shù)嚴(yán)格手衛(wèi)生與消毒操作前需用抗菌洗手液徹底清潔雙手，佩戴無菌手套，并使用碘伏或酒精棉球?qū)ν肝龉芙涌诩爸車つw進(jìn)行環(huán)形消毒，避免細(xì)菌侵入腹腔。無菌環(huán)境維護(hù)換液應(yīng)在獨(dú)立清潔區(qū)域進(jìn)行，關(guān)閉門窗減少空氣流動(dòng)，操作臺(tái)面需用酒精擦拭消毒，透析液袋及連接管路需檢查包裝完整性，確保無污染。雙聯(lián)系統(tǒng)規(guī)范連接采用“雙聯(lián)雙袋”系統(tǒng)時(shí)，需確保Y型管路連接緊密，避免空氣進(jìn)入或滲漏，斷開舊袋前先夾閉管路，防止透析液逆流污染。根據(jù)處方調(diào)整留腹時(shí)長常規(guī)CAPD（持續(xù)不臥床腹膜透析）患者每日換液3-5次，留腹時(shí)間通常為4-6小時(shí)，夜間長留腹可達(dá)8-10小時(shí)，需嚴(yán)格遵循醫(yī)囑避免超時(shí)導(dǎo)致超濾不足或葡萄糖吸收過多。監(jiān)測(cè)超濾量與水腫情況每次換液前后記錄引流量，若引流量顯著減少或出現(xiàn)下肢水腫，需評(píng)估留腹時(shí)間是否過長或透析液濃度不足，及時(shí)調(diào)整方案。特殊情況下動(dòng)態(tài)調(diào)整如患者出現(xiàn)腹痛或透析液渾濁（疑似腹膜炎），需縮短留腹時(shí)間并聯(lián)系醫(yī)生，避免毒素蓄積加重感染。透析液留腹時(shí)間控制日常清潔與固定觀察出口處是否紅腫、滲液或結(jié)痂，若出現(xiàn)發(fā)熱或透析液渾濁，需立即送檢培養(yǎng)并啟動(dòng)抗生素治療，必要時(shí)臨時(shí)改為血液透析。感染征象識(shí)別與處理淋浴與活動(dòng)指導(dǎo)淋浴時(shí)需用防水敷料密封出口處，避免浸泡；日常活動(dòng)中避免提重物或劇烈運(yùn)動(dòng)，防止導(dǎo)管移位或損傷。每日用生理鹽水清洗出口處皮膚，清除分泌物，待干燥后涂抹抗菌藥膏（如莫匹羅星），并使用無菌敷料覆蓋，導(dǎo)管需用膠帶固定避免牽拉。出口處護(hù)理與感染預(yù)防04并發(fā)癥防控措施PART低血壓/失衡綜合征處理監(jiān)測(cè)生命體征與癥狀在透析過程中密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率及意識(shí)狀態(tài)，若出現(xiàn)頭暈、惡心、冷汗等低血壓或失衡綜合征癥狀，立即降低超濾率或暫停超濾，調(diào)整透析液溫度及鈉濃度。體位管理與液體補(bǔ)充協(xié)助患者采取頭低足高位，快速輸注生理鹽水或高滲葡萄糖溶液以恢復(fù)血容量，必要時(shí)使用血管活性藥物維持血壓穩(wěn)定。預(yù)防性干預(yù)措施優(yōu)化干體重評(píng)估，避免過快超濾；采用可調(diào)鈉透析或序貫透析技術(shù)，減少血漿滲透壓急劇變化引發(fā)的失衡風(fēng)險(xiǎn)。03通路血栓/感染應(yīng)急流程02感染控制與抗生素應(yīng)用對(duì)透析導(dǎo)管或內(nèi)瘺周圍紅腫、滲液、發(fā)熱患者，采集分泌物培養(yǎng)后，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如萬古霉素聯(lián)合革蘭陰性菌覆蓋藥物），并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整方案。通路維護(hù)與無菌操作嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范，定期更換敷料；指導(dǎo)患者避免壓迫瘺側(cè)肢體，強(qiáng)化手衛(wèi)生教育以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。01血栓早期識(shí)別與溶栓治療若動(dòng)靜脈內(nèi)瘺震顫減弱或消失，伴局部疼痛、皮溫降低，立即行超聲檢查確認(rèn)血栓位置，遵醫(yī)囑給予尿激酶或阿替普酶溶栓，必要時(shí)行手術(shù)取栓或介入再通。電解質(zhì)紊亂糾正方案對(duì)于血鉀>6.5mmol/L伴心電圖異常者，立即給予葡萄糖酸鈣拮抗心肌毒性，聯(lián)合胰島素-葡萄糖輸注促進(jìn)鉀離子細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，并行急診透析清除血鉀。高鉀血癥緊急處理根據(jù)血鈣、磷及PTH水平調(diào)整磷結(jié)合劑（如碳酸鑭、司維拉姆）和活性維生素D劑量，嚴(yán)重低鈣時(shí)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣，避免抽搐及骨代謝異常。低鈣/高磷血癥調(diào)控針對(duì)反復(fù)電解質(zhì)失衡患者，定制透析液成分（如鉀、鈣濃度），延長透析時(shí)間或增加頻率，聯(lián)合營養(yǎng)科制定低磷高鈣飲食計(jì)劃。個(gè)體化透析方案調(diào)整05透析間期健康管理PART干體重與液體攝入控制精準(zhǔn)評(píng)估干體重通過臨床體征、生物電阻抗分析及透析前后體重變化綜合評(píng)估干體重，避免容量超負(fù)荷或低血容量風(fēng)險(xiǎn)。癥狀監(jiān)測(cè)與干預(yù)定期監(jiān)測(cè)血壓、水腫及呼吸困難癥狀，發(fā)現(xiàn)容量超負(fù)荷時(shí)及時(shí)調(diào)整透析方案或利尿劑使用。液體攝入量化管理每日液體攝入量應(yīng)控制在尿量加500ml以內(nèi)，避免高鈉食物攝入，使用量杯記錄飲水，減少隱性液體來源（如湯、水果）。營養(yǎng)支持與飲食指導(dǎo)優(yōu)質(zhì)蛋白攝入策略推薦每日攝入0.8-1.0g/kg優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、瘦肉），避免植物蛋白過量加重氮質(zhì)血癥，同時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸制劑。電解質(zhì)平衡調(diào)控嚴(yán)格限制高鉀食物（如香蕉、土豆）和高磷食物（如奶制品、內(nèi)臟），結(jié)合磷結(jié)合劑使用，維持血鉀、血磷在安全范圍。熱量與維生素補(bǔ)充保證每日30-35kcal/kg熱量攝入，補(bǔ)充水溶性維生素（如B族、C）及活性維生素D，預(yù)防營養(yǎng)不良及代謝性骨病。個(gè)性化用藥方案根據(jù)透析清除率調(diào)整降壓藥、促紅素及磷結(jié)合劑劑量，制定分時(shí)段服藥計(jì)劃，避免藥物相互作用或透析中被清除失效。數(shù)字化提醒系統(tǒng)利用智能藥盒或手機(jī)APP設(shè)置服藥提醒，結(jié)合家屬監(jiān)督，減少漏服或重復(fù)用藥風(fēng)險(xiǎn)。定期療效評(píng)估每月檢測(cè)血紅蛋白、血鈣磷、甲狀旁腺激素等指標(biāo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物劑量，確保療效并降低副作用發(fā)生率。藥物依從性追蹤06護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)PART不良事件上報(bào)機(jī)制明確科室、護(hù)理部、醫(yī)院三級(jí)上報(bào)路徑，確保不良事件從發(fā)現(xiàn)到處理的全程可追溯，要求24小時(shí)內(nèi)完成初步分析并制定整改措施。通過電子化平臺(tái)支持匿名上報(bào)，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告潛在風(fēng)險(xiǎn)，避免因顧慮而隱瞞關(guān)鍵信息，定期匯總分析高頻事件類型。對(duì)上報(bào)事件進(jìn)行根本原因分析（RCA），形成改進(jìn)方案后反饋至執(zhí)行層，并通過季度復(fù)盤驗(yàn)證措施有效性，實(shí)現(xiàn)從問題發(fā)現(xiàn)到解決的閉環(huán)。建立多層級(jí)上報(bào)流程匿名化反饋系統(tǒng)閉環(huán)管理機(jī)制患者教育效果評(píng)估分階段知識(shí)測(cè)試在透析前、治療中期和出院前設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化問卷，評(píng)估患者對(duì)飲食控制、液體攝入、并發(fā)癥識(shí)別等核心知識(shí)的掌握程度，量化教育成效。多維度反饋收集整合護(hù)士觀察、家屬反饋及患者自評(píng)數(shù)據(jù)，采用Likert量表評(píng)估教育內(nèi)容的易懂性、實(shí)用性和患者滿意度，優(yōu)化教育材料與方式。通過家庭隨訪或遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)工具，記錄患者實(shí)際執(zhí)行情況（如服藥準(zhǔn)時(shí)性、體重監(jiān)測(cè)頻率），對(duì)比教育目標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。行為依從性追蹤護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)化管理質(zhì)控指標(biāo)自動(dòng)化分析利用信息