第三節(jié)上肢結(jié)核肩關(guān)節(jié)結(jié)核優(yōu)選第三節(jié)上肢結(jié)核肩關(guān)節(jié)結(jié)核【教學(xué)內(nèi)容】（1）發(fā)病率為上肢第二位。（2）治療以清除病灶為主肩關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率較低，據(jù)報告僅占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的1%左右。以20—30歲青壯年多見，性別差異不大。

病理改變肩關(guān)節(jié)屬于杵臼關(guān)節(jié)，是人體中活動方向最多、幅度最大的關(guān)節(jié)。肱骨頭及肩胛的關(guān)節(jié)盂構(gòu)成。肩胛骨的后方為肩峰，前方為喙突，借弱韌的喙間韌帶將兩個突起相連，以構(gòu)成肩穹隆，三角肌被覆其上，以限制上肢上舉及外展的規(guī)則肩胛骨關(guān)節(jié)面本身四周環(huán)繞有纖維軟骨環(huán)，使關(guān)節(jié)窩變的較深且較廣。肩關(guān)節(jié)活動范圍：正常外展和前屈均可達(dá)180°，內(nèi)收50°，后伸40°，外旋60°～80°，內(nèi)旋100°～110°。肩關(guān)節(jié)的前、后、外三方面均被三角肌覆蓋，其下方是腋窩，其中布滿脂肪和神經(jīng)血管。在暴露肩關(guān)節(jié)時，要切斷部分三角肌才能進(jìn)入肩關(guān)節(jié)，但不能損傷位于該肌深層自后向前走行的腋神經(jīng)，否則三角肌將萎縮。

本病是因結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散至關(guān)節(jié)組織，引起感染所致。當(dāng)結(jié)核桿菌數(shù)量及毒力大或機(jī)體抵抗力減弱時，抵抗力減弱時，單純骨或滑膜結(jié)核可能發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核。多發(fā)生于肱骨頭，也可發(fā)生在關(guān)節(jié)盂或滑膜；可形成膿腫向肱二頭肌溝、喙突或腋下擴(kuò)散，穿破后形成竇道。多半是從骨的病灶開始，發(fā)生于滑膜的少見。由于肩關(guān)節(jié)周圍肌肉豐富局部血運好，病變?nèi)菀孜兆杂?，因此“干性骨瘍”在肩關(guān)節(jié)較常見。所謂“干性骨瘍”即以肌肉萎縮為主，而關(guān)節(jié)滲出及腫脹均不明顯的病變。

癥狀表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)四周肌肉豐富，局部血運好，膿腫易被吸收，因此曾稱肩關(guān)節(jié)結(jié)核為干性骨瘍，但不多見。早期肩部隱痛，勞累時加重，上肢多呈內(nèi)收位置。從單純骨結(jié)核變成全關(guān)節(jié)結(jié)核時，由于炎性滲出液增加，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓升高疼痛加重。隨后膿液穿破關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力下降，局部疼痛又減輕。竇道繼發(fā)化膿性感染時，局部疼痛又加重。至晚期關(guān)節(jié)纖維強直疼痛消失。單純骨結(jié)核肩關(guān)節(jié)運動僅有輕度受限。全關(guān)節(jié)結(jié)核功能明顯障礙，患臂不能高舉，外旋、外展、前屈和后伸均受限。患側(cè)三角肌、岡上、下肌萎縮，出現(xiàn)方肩畸形。加有上肢重力，肱骨頭常呈向下半脫位。全關(guān)節(jié)結(jié)核較多見。膿腫可沿肱二頭肌妥溝至上臂內(nèi)側(cè)，也可在腋前、后方或腋窩內(nèi)，常破潰形成竇道?！静l(fā)癥】常合并活動性肺結(jié)核。

X線攝片單純肩關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核僅見局部骨質(zhì)疏松和軟組織腫脹，有時可見關(guān)節(jié)間隙增寬。在肩峰、肩胛盂或肱骨頭的病變常為中心型破壞、或有死骨形成。肱骨大結(jié)節(jié)病變可呈中心型，或邊緣局限性模糊，或骨質(zhì)破壞。晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，肱骨頭變形，有時可見半脫位。肩關(guān)節(jié)結(jié)核

肱骨頭和大結(jié)節(jié)骨質(zhì)不規(guī)則稀疏破壞肩關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病緩慢局部疼痛關(guān)節(jié)活動受限旋轉(zhuǎn)時疼痛局部腫脹有壓痛X線照片顯示骨質(zhì)疏松骨質(zhì)破壞死骨或空洞等【治療措施】

全身抗結(jié)核藥物治療，單純滑膜結(jié)核，可自關(guān)節(jié)前方經(jīng)喙突外、下方進(jìn)針注入抗結(jié)核藥物。若不好應(yīng)作滑膜切除.單純骨結(jié)核肩關(guān)節(jié)運動僅有輕度受限。全身抗結(jié)核藥物治療，單純滑膜結(jié)核，可自關(guān)節(jié)前方經(jīng)喙突外、下方進(jìn)針注入抗結(jié)核藥物。優(yōu)選第三節(jié)上肢結(jié)核肩關(guān)節(jié)結(jié)核患側(cè)三角肌、岡上、下肌萎縮，出現(xiàn)方肩畸形。2、肩關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除縱行切開前方關(guān)節(jié)囊，迅速吸凈關(guān)節(jié)內(nèi)溢出的膿液，以免污染手術(shù)創(chuàng)面。3．清除病灶時應(yīng)注意清除病灶的徹底性，肱二頭肌健溝內(nèi)的結(jié)核性病變不要遺漏。由于肩關(guān)節(jié)周圍肌肉豐富局部血運好，病變?nèi)菀孜兆杂虼恕案尚怨钳儭痹诩珀P(guān)節(jié)較常見。肩關(guān)節(jié)的前、后、外三方面均被三角肌覆蓋，其下方是腋窩，其中布滿脂肪和神經(jīng)血管。從單純骨結(jié)核變成全關(guān)節(jié)結(jié)核時，由于炎性滲出液增加，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓升高疼痛加重。以20—30歲青壯年多見，性別差異不大。發(fā)病緩慢局部疼痛關(guān)節(jié)活動受限旋轉(zhuǎn)時疼痛局部腫脹有壓痛X線照片顯示骨質(zhì)疏松骨質(zhì)破壞死骨或空洞等1、肩關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核滑膜切除術(shù)肱骨頭及肩胛的關(guān)節(jié)盂構(gòu)成。竇道繼發(fā)化膿性感染時，局部疼痛又加重。手術(shù)治療1、肩關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核滑膜切除術(shù)2、肩關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除3、肩關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除兼關(guān)節(jié)融合術(shù)肩關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除【適應(yīng)證】1．早期肩關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)結(jié)核。2．單純骨結(jié)核如肱骨頭和肱骨頸結(jié)核以及肱骨大結(jié)節(jié)結(jié)核等?！窘勺C】1．活動性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎未治愈者。2．高齡體弱，合并有心臟病、糖尿病、肝腎等其他嚴(yán)重疾病者。【操作方法及程序】1．體位與麻醉?與本書“肩關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核滑膜切除術(shù)”同，備血。2．切口通常多采用肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)倒“L”形切口。3．病灶清除沿切口切開皮膚、皮下組織及深筋膜，保護(hù)好頭靜脈，距鎖骨1cm處切斷三角肌起點，并將三角肌翻向外側(cè)。上臂外旋，顯露肩胛下肌,

，距肱骨小結(jié)節(jié)1cm處將其切斷并牽向內(nèi)側(cè)，顯露腫脹的關(guān)節(jié)囊前方及下方?？v行切開前方關(guān)節(jié)囊，迅速吸凈關(guān)節(jié)內(nèi)溢出的膿液，以免污染手術(shù)創(chuàng)面。將切開的關(guān)節(jié)囊向內(nèi)外側(cè)牽開，剪除關(guān)節(jié)囊前方肥厚水腫的關(guān)節(jié)滑膜，注意保留關(guān)節(jié)囊纖維層。仔細(xì)檢查肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨及肩胛盂唇，將破壞的軟骨面、病變骨質(zhì)及死骨徹底刮除，注意保護(hù)防骨頭正常軟骨面。清除大小結(jié)書、肱骨外科頸及二頭肌腱溝內(nèi)的干酪、肉芽及腐蝕壞死的骨病灶。

充分外旋肱臂，將肱骨頭脫位，檢查關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)變及肩胛盂關(guān)節(jié)軟骨面，用刮匙將關(guān)節(jié)內(nèi)病變物質(zhì)及滑膜搔刮干凈，有竇道者將竇道搔刮干凈，竇道皮緣修剪整齊。反復(fù)沖洗后將肱骨頭復(fù)位，關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置異煙肼300mg，鏈霉素1g，放置引流，關(guān)閉傷口。2．切口通常多采用肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)倒“L”形切口。3．清除病灶時應(yīng)注意清除病灶的徹底性，肱二頭肌健溝內(nèi)的結(jié)核性病變不要遺漏。全關(guān)節(jié)結(jié)核功能明顯障礙，患臂不能高舉，外旋、外展、前屈和后伸均受限。仔細(xì)檢查肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨及肩胛盂唇，將破壞的軟骨面、病變骨質(zhì)及死骨徹底刮除，注意保護(hù)防骨頭正常軟骨面。1、肩關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核滑膜切除術(shù)全身抗結(jié)核藥物治療，單純滑膜結(jié)核，可自關(guān)節(jié)前方經(jīng)喙突外、下方進(jìn)針注入抗結(jié)核藥物。肩關(guān)節(jié)的前、后、外三方面均被三角肌覆蓋，其下方是腋窩，其中布滿脂肪和神經(jīng)血管。肩關(guān)節(jié)的前、后、外三方面均被三角肌覆蓋，其下方是腋窩，其中布滿脂肪和神經(jīng)血管。3．清除病灶時應(yīng)注意清除病灶的徹底性，肱二頭肌健溝內(nèi)的結(jié)核性病變不要遺漏。以20—30歲青壯年多見，性別差異不大。多發(fā)生于肱骨頭，也可發(fā)生在關(guān)節(jié)盂或滑膜；早期肩部隱痛，勞累時加重，上肢多呈內(nèi)收位置?？v行切開前方關(guān)節(jié)囊，迅速吸凈關(guān)節(jié)內(nèi)溢出的膿液，以免污染手術(shù)創(chuàng)面。肱骨頭及肩胛的關(guān)節(jié)盂構(gòu)成。肩關(guān)節(jié)屬于杵臼關(guān)節(jié)，是人體中活動方向最多、幅度最大的關(guān)節(jié)。4．術(shù)后處理術(shù)后患肢置外展架固定3周后換三角巾懸吊，開始肩關(guān)節(jié)活動。單純骨結(jié)核肩關(guān)節(jié)運動僅有輕度受限。多發(fā)生于肱骨頭，也可發(fā)生在關(guān)節(jié)盂或滑膜；3．清除病灶時應(yīng)注意清除病灶的徹底性，肱二頭肌健溝內(nèi)的結(jié)核性病變不要遺漏。至晚期關(guān)節(jié)纖維強直疼痛消失。清除大小結(jié)書、肱骨外科頸及二頭肌腱溝內(nèi)的干酪、肉芽及腐蝕壞死的骨病灶。肩關(guān)節(jié)的前、后、外三方面均被三角肌覆蓋，其下方是腋窩，其中布滿脂肪和神經(jīng)血管。1．肩關(guān)節(jié)血運豐富，術(shù)中出血較多，有混合感染者出血更多，因而術(shù)前成人應(yīng)做輸血準(zhǔn)備。肩關(guān)節(jié)的前、后、外三方面均被三角肌覆蓋，其下方是腋窩，其中布滿脂肪和神經(jīng)血管。早期肩部隱痛，勞累時加重，上肢多呈內(nèi)收位置。2．顯露病灶時注意事項同“滑膜切除術(shù)”。所謂“干性骨瘍”即以肌肉萎縮為主，而關(guān)節(jié)滲出及腫脹均不明顯的病變。本病是因結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散至關(guān)節(jié)組織，引起