腎盂輸尿管成形術(shù)后吻合口再梗阻診療及其預(yù)防2026兒童腎盂輸尿管成形術(shù)后吻合口再梗阻發(fā)生率為5%~10%，大部分發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，部分患兒在術(shù)后9~13年出現(xiàn)再梗阻。文章系統(tǒng)總結(jié)腎盂輸尿管成形術(shù)后吻合口再梗阻發(fā)生的原因、預(yù)防措施、診斷方法和治療措施，為臨床治療兒童腎盂輸尿管成形術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥提供參考。一、吻合口再梗阻原因

①輸尿管供血被破壞，吻合口尿液外滲刺激或UTI炎性刺激導(dǎo)致吻合口瘢痕。②手術(shù)時(shí)未在腎盂最低點(diǎn)進(jìn)行吻合，或腎盂輸尿管吻合后未進(jìn)行復(fù)位形成永久輸尿管扭曲。③術(shù)中未發(fā)現(xiàn)異位血管，未在異位血管前方進(jìn)行腎盂輸尿管吻合導(dǎo)致血管壓迫吻合口引起再梗阻。④手術(shù)時(shí)未完全剪開(kāi)病變段輸尿管至正常段就進(jìn)行腎盂輸尿管吻合。⑤術(shù)后支架管或雙J管出現(xiàn)移位或脫落，吻合口扭曲。⑥留置的造瘺管刺激吻合口引起醫(yī)源性息肉。二、診斷

術(shù)后早期可能存在吻合口水腫，使尿液引流不暢，出現(xiàn)暫時(shí)性吻合口梗阻。此外術(shù)后早期局部尿外滲或手術(shù)操作引起的過(guò)度炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致吻合口瘢痕形成，從而出現(xiàn)暫時(shí)性吻合口梗阻。因此，拔除雙J管或關(guān)閉腎盂造瘺管后，患兒若出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛合并惡心嘔吐等臨床癥狀，且超聲顯示腎積水加重，需要再次留置雙J管或開(kāi)放腎造瘺管或行腎穿刺造瘺，觀察3~6個(gè)月后評(píng)估吻合口是否通暢。腎盂輸尿管成形術(shù)后再梗阻的診斷需要綜合評(píng)估，首先應(yīng)行系列超聲檢查，若提示腎積水程度較術(shù)前加重或較術(shù)前無(wú)緩解，則應(yīng)進(jìn)一步行利尿腎圖檢查評(píng)估患側(cè)腎臟分腎功能及腎圖曲線，如果分腎功能較術(shù)前下降5%~10%，半排時(shí)間>20min，則提示存在吻合口再梗阻。經(jīng)腎造瘺管造影或腎穿刺造影也可評(píng)估吻合口通暢情況，但目前缺乏吻合口梗阻的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為腎盂充盈后30min輸尿管未顯影，或30min內(nèi)輸尿管顯影但2h后腎盂內(nèi)仍然有明顯的造影劑殘留，可判斷存在吻合口再梗阻。推薦意見(jiàn)：如果術(shù)后早期出現(xiàn)吻合口再梗阻相關(guān)的臨床癥狀，并且超聲檢查提示腎積水加重，首先采用內(nèi)引流或外引流方法保證尿液引流通暢，觀察3~6個(gè)月后再次評(píng)估是否存在吻合口梗阻。（證據(jù)級(jí)別：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）如果術(shù)后出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱性UTI等臨床癥狀，需要結(jié)合系列超聲檢查、利尿腎圖、泌尿系造影等檢查來(lái)評(píng)估是否存在吻合口再梗阻。（證據(jù)級(jí)別：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）三、預(yù)防措施

①術(shù)中避免鉗夾輸尿管黏膜以減少對(duì)供血的破壞，術(shù)后控制UTI。②輸尿管切開(kāi)的最低點(diǎn)與腎盂最低點(diǎn)吻合，防止輸尿管扭曲。③術(shù)中仔細(xì)檢查吻合口是否被異位腎下極血管壓迫；對(duì)于采取腰背部小切口入路的患兒，術(shù)中可通過(guò)牽拉輸尿管判斷有無(wú)迷走血管，如果牽拉后腎臟未下降，則可能存在迷走血管，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查。④輸尿管狹窄段剪開(kāi)時(shí)應(yīng)到達(dá)正常段，尤其是存在多段狹窄時(shí)，不能遺留狹窄的輸尿管與腎盂吻合。⑤術(shù)中順行留置雙J管時(shí)，應(yīng)確定雙J管遠(yuǎn)端位于膀胱內(nèi)，防止其脫出至尿道內(nèi)造成術(shù)后引流不暢。術(shù)中是否放置輸尿管支架管以及放置哪種支架，目前尚無(wú)定論，主要取決于外科醫(yī)生的偏好和經(jīng)驗(yàn)。⑥術(shù)中留置腎盂造瘺管時(shí)，確保造瘺管遠(yuǎn)端放置于腎盂內(nèi)，避免尖端位于吻合口處造成醫(yī)源性息肉。四治療措施

推薦意見(jiàn)：術(shù)后吻合口再梗阻的手術(shù)治療方法包括：腎穿刺造瘺術(shù)、雙J管置入術(shù)、高壓球囊擴(kuò)張術(shù)、輸尿管狹窄段內(nèi)切開(kāi)術(shù)、再次腎盂輸尿管成形術(shù)、闌尾或回腸代輸尿管手術(shù)和自體腎移植手術(shù)等。再次腎盂輸尿管成形術(shù)是UPJO術(shù)后再梗阻手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及機(jī)器人輔助下腹腔鏡手術(shù)均可取得較好的手術(shù)效果。（證據(jù)級(jí)別：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）術(shù)后3~6個(gè)月評(píng)估患兒吻合口通暢情況，如果吻合口仍不通暢，則須再次行腎盂輸尿管成形術(shù)；如果吻合口長(zhǎng)段狹窄或?yàn)槟I內(nèi)型腎盂或腎盂周?chē)鷩?yán)重瘢痕纖維化，可行腎下盞輸尿管吻合術(shù)；如果術(shù)后長(zhǎng)段吻合口狹窄或閉鎖，且無(wú)法再次行腎盂輸尿管成形術(shù)或腎下盞輸尿管吻合術(shù)，可考慮應(yīng)用闌尾或回腸代輸尿管手術(shù)或自體腎移植手術(shù)治療。（證據(jù)級(jí)別：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）01腎穿刺造瘺術(shù)術(shù)后如果出現(xiàn)積水加重伴有發(fā)熱性UTI，持續(xù)腰痛，腎功能惡化，可放置腎造瘺管減壓腎臟并引流尿液，控制及預(yù)防UTI。之后可以通過(guò)腎造瘺管順行泌尿系造影評(píng)估梗阻情況。02雙J管置入術(shù)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)再梗阻，可以重新逆行留置雙J管引流尿液，手術(shù)成功率為6.0%~46.1%。03高壓球囊擴(kuò)張術(shù)順行或逆行擴(kuò)張吻合口，手術(shù)成功率為30%~66%。04輸尿管狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)經(jīng)皮腎鏡順行或經(jīng)輸尿管鏡逆行應(yīng)用鈥激光或冷刀在吻合口狹窄處內(nèi)側(cè)切開(kāi)，直到暴露出腎盂或輸尿管周?chē)?，術(shù)中留置雙J管，并于術(shù)后8~12周取出，成功率為39.0%~81.5%。有研究發(fā)現(xiàn)患兒年齡<4歲、狹窄段長(zhǎng)度>1.5cm、術(shù)前美國(guó)胎兒泌尿外科學(xué)會(huì)4度腎積水和異位血管壓迫導(dǎo)致的吻合口再梗阻是輸尿管狹窄段內(nèi)切開(kāi)的危險(xiǎn)因素。05再次腎盂輸尿管成形術(shù)該方法是UPJO術(shù)后再梗阻手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，成功率為92%~100%。開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及機(jī)器人輔助下腹腔鏡手術(shù)均可取得較好手術(shù)效果。醫(yī)生可根據(jù)患兒的具體情況和自身的治療經(jīng)驗(yàn)選擇合適的治療方法。06輸尿管腎下盞吻合術(shù)適用于吻合口長(zhǎng)段狹窄，或腎內(nèi)型腎盂，或腎盂周?chē)鷩?yán)重瘢痕纖維化，該方法繞過(guò)了狹窄的吻合口和腎盂，建立從下腎盞到輸尿管的直接尿液引流，手術(shù)成功率為69.5%~100.0%。07闌尾或回腸代輸尿管手術(shù)常用于治療術(shù)后長(zhǎng)段輸尿管狹窄或閉鎖，可作為無(wú)法再次行腎盂輸尿管成形術(shù)或腎下盞輸尿管吻合術(shù)的替代治療。闌尾主要用于代右側(cè)輸尿管，也有闌尾代左側(cè)輸尿管手術(shù)成功的報(bào)道。如果患兒存在闌尾切除病史或病變位于左腎可選擇回腸代輸尿管手術(shù)。回腸和闌尾代輸尿管手術(shù)可以治療狹窄長(zhǎng)度為5cm以上輸尿管狹窄。盡管該方法治療術(shù)后長(zhǎng)段再梗阻的近期手術(shù)成功率較高，但遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為10.5%~24.0%，這些并發(fā)癥包括UTI、慢性腎功能衰竭、吻合口狹窄、小腸梗阻、代謝性酸中毒、惡性腫瘤和泌尿系