血液凈化的抗凝治療選擇與應(yīng)用目錄Contents評(píng)估患者凝血狀態(tài)抗凝劑使用禁忌抗凝劑合理選擇抗凝劑劑量選擇與監(jiān)測(cè)評(píng)估患者凝血狀態(tài)010302對(duì)患者凝血功能的全面臨床評(píng)估，需系統(tǒng)性地涵蓋以下幾個(gè)方面。包括排查血友病等遺傳性疾病，長(zhǎng)期服用抗凝或抗血小板藥物史。如支氣管擴(kuò)張、消化道潰瘍、肝硬化等疾病，均為重要的高危因素。出血性疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性遺傳性出血性疾病篩查潛在出血性疾病檢查出血性疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估010203血栓栓塞性疾病評(píng)估包括排查血友病、長(zhǎng)期服用抗凝藥物史及患有支氣管擴(kuò)張、消化道潰瘍等潛在出血性疾病。評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)涉及糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病，既往靜脈血栓、腦梗死史，以及有效循環(huán)血容量不足、長(zhǎng)期臥床狀態(tài)。評(píng)估血栓栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)需進(jìn)行外源性和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)評(píng)估，關(guān)注血小板活性，以明確病理生理基礎(chǔ)并量化風(fēng)險(xiǎn)。凝血指標(biāo)檢測(cè)的重要性010203檢測(cè)患者血漿抗凝血酶活性，確保其≥50%，以預(yù)防肝素或低分子量肝素過(guò)敏反應(yīng)。通過(guò)特定凝血指標(biāo)評(píng)估內(nèi)源性和共同凝血途徑的狀態(tài)，為選擇合適抗凝劑提供依據(jù)。監(jiān)測(cè)血小板數(shù)量和功能，以及D-二聚體水平，判斷患者是否存在血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)評(píng)估內(nèi)源性凝血系統(tǒng)與共同途徑檢測(cè)血小板活性及血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估凝血指標(biāo)檢測(cè)抗凝劑使用禁忌01肝素過(guò)敏史患者在使用肝素后出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，如皮疹、呼吸困難等。肝素過(guò)敏反應(yīng)02長(zhǎng)期使用肝素可能導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)顯著下降，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。肝素誘發(fā)的血小板減少癥03對(duì)于已存在明顯出血性疾病的患者，使用肝素需謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。肝素與出血性疾病嚴(yán)重肝功能障礙患者應(yīng)避免使用肝素或低分子量肝素，因這些藥物可能加重肝臟負(fù)擔(dān)。枸櫞酸鈉是嚴(yán)重肝功能障礙患者的替代抗凝劑選項(xiàng)，但需密切監(jiān)控電解質(zhì)平衡和酸堿狀態(tài)。對(duì)于肝功能障礙患者，抗凝治療中需要更頻繁地監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)和肝腎功能指標(biāo)，以確保安全有效。肝功能障礙對(duì)抗凝劑選擇的影響枸櫞酸鈉在肝功能障礙中的應(yīng)用肝功能障礙患者的抗凝治療監(jiān)測(cè)嚴(yán)重肝功能障礙010203血小板功能障礙在血液凈化治療中，血小板計(jì)數(shù)是評(píng)估患者凝血狀態(tài)和出血風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。血小板計(jì)數(shù)的監(jiān)測(cè)血小板功能障礙可能導(dǎo)致血液凈化過(guò)程中的抗凝不足或過(guò)度，影響治療效果和安全性。血小板功能障礙的影響血小板活化增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在存在血管內(nèi)皮損傷等基礎(chǔ)疾病的情況下。血小板活化與血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)抗凝劑合理選擇普通肝素的適用條件普通肝素的劑量調(diào)整普通肝素的使用注意事項(xiàng)適用于無(wú)出血性疾病、血漿抗凝血酶活性在50%以上、血小板計(jì)數(shù)正?；蜉p度異常的患者。根據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整，首劑量為37.5～62.5U/kg，追加劑量為625～1250U/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性透析器前輸注。治療結(jié)束前30～60分鐘停止追加劑量，依據(jù)患者凝血狀態(tài)調(diào)整劑量，避免過(guò)量導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。普通肝素推薦條件010203低分子量肝素的適用情況脂代謝和骨代謝異常的處理無(wú)活動(dòng)性出血性疾病的患者臨床上沒(méi)有活動(dòng)性出血性疾病，血漿抗凝血酶活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常。對(duì)于脂代謝和骨代謝的異常程度較重的患者，或APTT、PT延長(zhǎng)和INR增加具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。臨床上沒(méi)有活動(dòng)性出血性疾病的患者，血漿抗凝血酶活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常。低分子量肝素適用情況阿加曲班的適用情況枸櫞酸鈉的適用情況抗凝劑的選擇依據(jù)阿加曲班適用于存在肝功能障礙或肝素誘發(fā)血小板減少癥的患者。枸櫞酸鈉適用于嚴(yán)重肝功能障礙患者，以及低氧血癥和代謝性堿中毒患者。根據(jù)患者的凝血狀態(tài)、出血風(fēng)險(xiǎn)及合并癥，選擇最合適的抗凝劑。阿加曲班與枸櫞酸鈉使用抗凝劑劑量選擇與監(jiān)測(cè)普通肝素劑量調(diào)整血液透析中，普通肝素的首劑量通常為37.5-62.5U/kg，追加劑量為625-1250U/h。在血液灌流、血漿吸附或血漿置換中，普通肝素的首劑量為62.5-125U/kg，追加劑量為1250-2500U/h。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）時(shí)，前稀釋患者的首劑量為1875-2500U，后稀釋患者為2500-3750U，追加劑量分別為625-1250U/h和1000-1875U/h。血液透析中的肝素劑量血液灌流中的肝素劑量CRRT中的肝素劑量低分子量肝素的首劑量推薦追加劑量的調(diào)整原則監(jiān)測(cè)與劑量調(diào)整對(duì)于血液透析、血液灌流等，一般建議首劑量為60～80IU/kg靜脈注射。根據(jù)患者的凝血狀態(tài)和治療時(shí)間，CRRT患者可每4～6小時(shí)給予30～40IU/kg靜脈注射，并逐漸減少追加劑量。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子X(jué)a活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量，以?xún)?yōu)化治療效果并減少副作用。低分子量肝素劑量控制010203ACT和APTT監(jiān)測(cè)抗凝血因子X(jué)a活性監(jiān)測(cè)游離鈣離子濃度監(jiān)測(cè)在血液凈化過(guò)程中，使用肝素時(shí)推薦采用ACT或APTT進(jìn)行監(jiān)測(cè)