工傷責任分配協(xié)議書甲方：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于[具體工傷事故發(fā)生情況，如乙方在為甲方工作期間因工作原因發(fā)生工傷事故]，為明確雙方在工傷事故中的責任分擔，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎上，經(jīng)充分協(xié)商，就工傷責任分配事宜達成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情乙方于[工傷事故發(fā)生日期]在甲方[工作場所地址]從事[具體工作內(nèi)容]時，因[詳細事故原因]導致受傷。受傷部位為[具體受傷部位]，經(jīng)[醫(yī)院名稱]診斷為[具體傷情診斷結果]。乙方受傷后，在[醫(yī)院名稱]接受了[治療方式及療程]的治療，目前傷情處于[恢復階段情況]。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供與工傷事故相關的真實、完整的信息及證明材料，以便甲方進行責任認定和后續(xù)處理。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，對工傷事故的責任分配、賠償方式等提出合理的意見和建議。2.義務積極協(xié)助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續(xù)，提供必要的證明文件和資料。根據(jù)法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，承擔相應的工傷賠償責任。具體賠償責任如下：若乙方的工傷被認定為[工傷認定等級，如一級至十級中的某一級]，甲方應按照工傷保險規(guī)定及以下方式向乙方支付工傷賠償費用：一次性傷殘補助金：按照乙方工傷前[月工資數(shù)額或其他計算基數(shù)]為基數(shù)，乘以[對應工傷等級的月數(shù)，如一級為27個月等]計算，共計人民幣[具體金額]元。傷殘津貼（若有）：根據(jù)乙方工傷等級及工資情況，按照每月[具體金額]元的標準，自工傷認定之日起按月支付給乙方，直至[支付截止條件，如乙方達到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)等]。一次性工傷醫(yī)療補助金：以當?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY為基數(shù)，乘以[對應工傷等級的月數(shù)，如五級為18個月等]計算，共計人民幣[具體金額]元。一次性傷殘就業(yè)補助金：以當?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY為基數(shù)，乘以[對應工傷等級的月數(shù)，如五級為16個月等]計算，共計人民幣[具體金額]元。醫(yī)療費：甲方承擔乙方因工傷治療所產(chǎn)生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫(yī)療費用。經(jīng)核算，截至本協(xié)議簽訂之日，乙方已產(chǎn)生的醫(yī)療費用為人民幣[具體金額]元，甲方應于本協(xié)議簽訂后[支付期限，如10個工作日內(nèi)]支付給乙方。后續(xù)醫(yī)療費用，甲方應根據(jù)實際發(fā)生情況及時支付。停工留薪期工資：按照乙方工傷前的月工資標準，支付乙方停工留薪期工資，停工留薪期為[具體月數(shù)]個月，共計人民幣[具體金額]元。甲方應在停工留薪期滿后[支付期限，如5個工作日內(nèi)]支付給乙方。護理費（若有）：根據(jù)乙方的護理依賴程度及實際護理情況，甲方應支付乙方護理費。經(jīng)評估，乙方的護理等級為[護理等級，如完全護理依賴、大部分護理依賴、部分護理依賴]，護理費標準為每月[具體金額]元。甲方應自乙方需要護理之日起按月支付護理費，直至乙方不需要護理為止。若乙方的工傷涉及第三方責任，甲方應協(xié)助乙方依法向第三方主張權利。如因第三方原因?qū)е录追街Ц兜墓r償費用超出甲方應承擔的責任范圍，甲方有權向第三方追償。負責安排專人與乙方溝通工傷賠償事宜，及時解答乙方的疑問，確保乙方了解賠償進展和相關權益。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，及時、足額地支付工傷賠償費用。有權在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，對工傷事故的處理方式、賠償標準等提出自己的意見和建議。在工傷治療期間，享有法律法規(guī)規(guī)定的停工留薪期待遇，原工資福利待遇不變。2.義務如實向甲方陳述工傷事故的發(fā)生經(jīng)過、原因等情況，并提供真實、有效的證明材料。如因乙方故意隱瞞或提供虛假信息導致甲方遭受損失的，乙方應承擔賠償責任。積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續(xù)，按照要求提供個人資料、接受檢查等。在工傷治療期間，遵循醫(yī)生的治療建議，積極配合治療，按時服藥、定期復查等。如因乙方不配合治療導致傷情加重或產(chǎn)生其他不利后果的，乙方應自行承擔相應責任。工傷治療結束后，按照甲方的要求提供相關醫(yī)療資料和費用憑證，以便甲方進行工傷賠償核算。在獲得工傷賠償后，不得再就本次工傷事故向甲方提出其他超出本協(xié)議約定范圍的賠償要求。三、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定及時、足額地支付工傷賠償費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[逾期支付違約金比例，如萬分之五]向乙方支付違約金。逾期超過[逾期支付寬限期，如30日]的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷賠償費用及違約金，同時甲方應按照工傷賠償費用總額的[違約賠償比例，如20%]向乙方支付額外的賠償金。2.若乙方違反本協(xié)議的約定，故意隱瞞或提供虛假信息、不配合治療、不提供相關資料等，導致甲方無法正常辦理工傷認定、勞動能力鑒定或影響工傷賠償核算的，乙方應承擔由此給甲方造成的全部損失，包括但不限于甲方已支付的費用、應支付給乙方的賠償費用增加部分、因處理工傷事故產(chǎn)生的律師費、訴訟費等。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務（如有），應向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[具體金額]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。四、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式