兒科護(hù)理低滲脫水演講人：日期:目錄CATALOGUE02臨床表現(xiàn)與評估03診斷與鑒別04治療原則與方案05護(hù)理關(guān)鍵措施06健康教育與預(yù)防01病理生理基礎(chǔ)01病理生理基礎(chǔ)PART低滲脫水是指體液丟失后，血清鈉濃度低于130mmol/L，同時伴隨細(xì)胞外液容量減少的病理狀態(tài)，常見于腹瀉、嘔吐或過度使用低滲液補(bǔ)液的患兒。定義與臨床標(biāo)準(zhǔn)患兒表現(xiàn)為嗜睡、肌張力減退、皮膚彈性差、眼窩凹陷，嚴(yán)重時可出現(xiàn)低血壓、休克或驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。典型癥狀血鈉降低、血漿滲透壓<280mOsm/L，尿鈉排泄減少（<20mmol/L）是診斷關(guān)鍵依據(jù)，需與等滲或高滲脫水鑒別。實驗室指標(biāo)低滲脫水的定義與特征常見于長期腹瀉、腎上腺皮質(zhì)功能不全或利尿劑濫用，導(dǎo)致鈉離子經(jīng)腸道或腎臟異常流失，水分相對滯留引發(fā)低鈉血癥。鈉丟失多于水丟失嬰幼兒腎臟濃縮功能未完善，過量喂哺低滲液體（如清水或稀釋配方奶）可稀釋細(xì)胞外液鈉濃度，加重低滲狀態(tài)。水?dāng)z入過多稀釋效應(yīng)低滲環(huán)境下水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如頭痛、昏迷）的主要病理基礎(chǔ)。細(xì)胞內(nèi)外液轉(zhuǎn)移體液滲透壓失衡機(jī)制03兒科特殊風(fēng)險因素02代謝率高與體表面積比例大兒童基礎(chǔ)代謝率高且體表面積/體重比大，不顯性失水多，若合并發(fā)熱或環(huán)境高溫，脫水風(fēng)險顯著增加。喂養(yǎng)誤區(qū)與家長認(rèn)知不足家長可能錯誤采用低滲液體補(bǔ)液（如僅喂水），或未能識別早期脫水癥狀（如尿量減少、煩躁），延誤干預(yù)時機(jī)。01發(fā)育不成熟的腎臟功能嬰幼兒腎小球濾過率和腎小管重吸收能力較低，鈉調(diào)節(jié)能力差，更易因腹瀉或喂養(yǎng)不當(dāng)引發(fā)低滲脫水。02臨床表現(xiàn)與評估PART皮膚彈性減退低滲脫水患兒皮膚彈性顯著下降，捏起后回縮緩慢，尤其在腹部或前臂皮膚測試時表現(xiàn)明顯，提示細(xì)胞外液嚴(yán)重流失。黏膜干燥與口渴感減弱患兒口腔黏膜、眼瞼結(jié)膜干燥，但因血鈉降低，口渴感可能不明顯甚至缺失，需結(jié)合其他體征綜合判斷。神經(jīng)系統(tǒng)異常低鈉血癥可導(dǎo)致嗜睡、煩躁或驚厥，嚴(yán)重時出現(xiàn)昏迷，需密切監(jiān)測意識狀態(tài)變化及抽搐發(fā)作頻率。尿量變化與循環(huán)衰竭早期尿量可能正常或增多（稀釋性多尿），但隨著脫水加重，尿量減少并伴隨脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克前兆。典型癥狀識別要點重度脫水（體液丟失≥10%）患兒呈昏睡或昏迷狀態(tài)，皮膚捏起后回縮極慢，眼窩極度凹陷，無尿，脈搏微弱或不可觸及，血壓下降甚至測不出，需緊急復(fù)蘇治療。輕度脫水（體液丟失3%-5%）患兒精神稍差，皮膚彈性輕度減退，眼窩稍凹陷，尿量略減少，心率正?；蜉p微增快，毛細(xì)血管再充盈時間正常。中度脫水（體液丟失6%-9%）明顯煩躁或嗜睡，皮膚彈性差，眼窩深陷，尿量顯著減少，心率增快伴四肢末梢涼，毛細(xì)血管再充盈時間延長至2-3秒。脫水程度分級標(biāo)準(zhǔn)低滲脫水核心指標(biāo)，血清鈉<130mmol/L，需動態(tài)監(jiān)測以評估補(bǔ)液效果及糾正速度，避免過快糾正引發(fā)滲透性脫髓鞘。比值升高提示腎前性氮質(zhì)血癥，反映有效循環(huán)血量不足，但需排除腎臟器質(zhì)性病變干擾。尿鈉<20mmol/L且尿滲透壓增高，提示腎性鈉潴留機(jī)制激活，有助于鑒別腎性失鈉或胃腸道丟失導(dǎo)致的低鈉血癥。代謝性酸中毒合并高乳酸血癥提示組織灌注不足，需警惕多器官功能障礙風(fēng)險，指導(dǎo)補(bǔ)液方案調(diào)整。實驗室檢查關(guān)鍵指標(biāo)血清鈉濃度血尿素氮與肌酐比值尿鈉與尿滲透壓血氣分析與血乳酸03診斷與鑒別PART臨床診斷流程病史采集與癥狀評估詳細(xì)詢問患兒嘔吐、腹瀉、尿量變化及喂養(yǎng)情況，觀察皮膚彈性、黏膜濕潤度、前囟凹陷程度等脫水體征，結(jié)合精神狀態(tài)和心率變化綜合判斷脫水程度。實驗室檢查協(xié)同診斷在初步判斷基礎(chǔ)上，需進(jìn)行血電解質(zhì)（重點關(guān)注血鈉）、血氣分析（評估酸堿失衡）及尿比重檢測，完善脫水類型確認(rèn)。體格檢查與分級標(biāo)準(zhǔn)通過體重下降比例（如5%為輕度脫水）、毛細(xì)血管再充盈時間（>2秒提示循環(huán)不良）及血壓測量，參照WHO脫水分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分型。血鈉水平判讀010203低鈉血癥閾值與分度血鈉<135mmol/L定義為低鈉血癥，其中130-134mmol/L為輕度，125-129mmol/L為中度，<125mmol/L為重度，需警惕腦水腫風(fēng)險。滲透壓與容量狀態(tài)關(guān)聯(lián)結(jié)合血漿滲透壓（<280mOsm/kg為低滲）及患兒容量狀態(tài)（低血容量性常見于腹瀉，等容量性需排除SIADH），指導(dǎo)補(bǔ)液策略制定。動態(tài)監(jiān)測與糾正速度重度低鈉血癥需緩慢糾正（血鈉上升速度≤0.5mmol/L/h），避免過快糾正導(dǎo)致滲透性脫髓鞘綜合征。通過血鈉>150mmol/L或血鈉130-150mmol/L區(qū)分，高滲性脫水常見于糖尿病酮癥酸中毒，等滲性脫水多由急性胃腸炎引起。需鑒別病癥清單高滲性脫水與等滲性脫水先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥或醛固酮缺乏癥可導(dǎo)致腎小管排鈉增多，需檢測血皮質(zhì)醇、ACTH及尿鈉排泄分?jǐn)?shù)輔助鑒別。腎性失鹽與腎上腺皮質(zhì)功能不全中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X炎、外傷）可引起尿鈉排泄增加，需與SIADH鑒別，前者表現(xiàn)為低血容量，后者為等或高血容量。腦性鹽耗綜合征04治療原則與方案PART快速評估生命體征建立靜脈通路立即監(jiān)測患兒心率、血壓、呼吸頻率及意識狀態(tài)，識別是否存在休克或循環(huán)衰竭等危急情況，優(yōu)先穩(wěn)定生命體征。迅速開通靜脈通道，確保補(bǔ)液和藥物輸注的及時性，必要時采用中心靜脈置管以監(jiān)測中心靜脈壓。緊急處理措施糾正嚴(yán)重低鈉血癥針對血鈉顯著降低的患兒，需謹(jǐn)慎使用高滲鹽水（如3%氯化鈉），嚴(yán)格控制輸注速度和劑量，避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。預(yù)防腦水腫在補(bǔ)鈉過程中密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、嗜睡或抽搐，及時調(diào)整治療方案以防止?jié)B透壓快速變化引發(fā)腦水腫。補(bǔ)液方案制定計算液體缺失量根據(jù)患兒體重、脫水程度及血鈉水平精確計算累積損失量，通常采用公式結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合評估，避免過度或不足補(bǔ)液。選擇適宜補(bǔ)液類型低滲脫水需選用含鈉溶液（如0.9%生理鹽水或林格液），嚴(yán)重病例可聯(lián)合高滲鹽水，同時補(bǔ)充鉀、鈣等電解質(zhì)以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。分階段補(bǔ)液策略將補(bǔ)液過程分為快速糾正期（8-12小時）和維持期（24-48小時），動態(tài)監(jiān)測血鈉變化速率，目標(biāo)為每小時血鈉上升不超過特定數(shù)值。個體化調(diào)整方案考慮患兒年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缒I病或心功能不全）及并發(fā)癥（如酸中毒），靈活調(diào)整補(bǔ)液速度和成分，確保治療安全性。新生兒腎功能發(fā)育不完善，補(bǔ)液需更謹(jǐn)慎，優(yōu)先采用母乳或配方奶喂養(yǎng)結(jié)合靜脈補(bǔ)鈉，避免高滲溶液導(dǎo)致顱內(nèi)出血風(fēng)險。新生兒低滲脫水此類患兒可能存在急性腦損傷，需聯(lián)合神經(jīng)科會診，在糾正電解質(zhì)紊亂的同時進(jìn)行降顱壓、抗驚厥等對癥處理。驚厥或昏迷患兒01020304針對先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥或慢性腎病患者，需在補(bǔ)液同時給予激素替代或腎臟支持治療，并嚴(yán)格限制自由水?dāng)z入。慢性疾病合并低滲脫水因不當(dāng)輸液或藥物（如利尿劑）導(dǎo)致的低滲脫水，應(yīng)立即停用相關(guān)藥物，并采用限制水分?jǐn)z入與緩慢補(bǔ)鈉相結(jié)合的策略。醫(yī)源性低鈉血癥特殊病例處理05護(hù)理關(guān)鍵措施PART生命體征監(jiān)測03體溫波動管理低滲狀態(tài)可能影響體溫調(diào)節(jié)中樞功能，需每小時記錄腋溫或肛溫，避免因脫水掩蓋感染性發(fā)熱征象。02呼吸頻率與血氧飽和度觀察脫水可能引發(fā)代償性呼吸加快，需使用脈搏血氧儀實時監(jiān)測血氧水平，防止電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的呼吸肌無力或酸中毒。01持續(xù)心率與血壓監(jiān)測低滲脫水易導(dǎo)致循環(huán)血量不足，需通過心電監(jiān)護(hù)儀動態(tài)追蹤心率變化，結(jié)合無創(chuàng)血壓監(jiān)測評估外周灌注情況，警惕低血容量性休克風(fēng)險。出入量精準(zhǔn)記錄嚴(yán)格記錄口服補(bǔ)液量、靜脈輸注液體種類及速度，按每公斤體重計算24小時需求，避免過量補(bǔ)液加重低鈉血癥。液體攝入量化統(tǒng)計使用校準(zhǔn)容器測量尿液體積，觀察尿比重及顏色變化；腹瀉患兒需稱重尿布并記錄糞便性狀，評估水分丟失程度。排泄物量與性質(zhì)評估納入非顯性失水因素（如呼吸蒸發(fā)、皮膚不感蒸發(fā)），尤其在發(fā)熱或機(jī)械通氣患兒中需調(diào)整補(bǔ)液方案。隱性失水計算010203皮膚黏膜護(hù)理每日檢查皮膚回縮速度及前囟凹陷程度，指壓脛骨前側(cè)觀察凹陷性水腫，判斷細(xì)胞外液滲透壓狀態(tài)。使用無菌棉簽蘸取生理鹽水清潔口腔，唇部涂抹醫(yī)用凡士林預(yù)防皸裂，對意識障礙患兒實施防誤吸措施。因低血容量導(dǎo)致末梢循環(huán)不良，需每2小時更換體位并使用減壓敷料保護(hù)骨突部位，保持床單位清潔干燥。張力與彈性評估口腔黏膜濕潤干預(yù)壓瘡風(fēng)險防控06健康教育與預(yù)防PART家長識別預(yù)警教育警惕嘔吐與腹瀉頻率觀察精神狀態(tài)變化通過輕捏患兒腹部或手背皮膚，若回彈緩慢或口腔黏膜明顯干燥，提示可能存在脫水，需結(jié)合尿量減少（如紙尿褲長時間未濕）綜合判斷。低滲脫水患兒常表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍或異常煩躁，家長需密切關(guān)注嬰幼兒意識狀態(tài)及行為異常，及時就醫(yī)避免病情惡化。頻繁嘔吐或水樣便易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，家長應(yīng)記錄排泄次數(shù)、性狀及量，為醫(yī)生提供關(guān)鍵評估依據(jù)。123監(jiān)測皮膚彈性與黏膜干燥度科學(xué)補(bǔ)充口服補(bǔ)液鹽（ORS）按醫(yī)囑配制低滲型補(bǔ)液鹽，少量多次喂服以糾正水電解質(zhì)失衡，避免直接飲用高糖飲料或純凈水加重低鈉血癥。調(diào)整母乳或配方奶喂養(yǎng)策略母乳喂養(yǎng)者需確保母親攝入足夠水分；人工喂養(yǎng)患兒可暫時稀釋配方奶濃度，逐步恢復(fù)至正常比例，同時監(jiān)測體重變化。引入易消化輔食原則已添加輔食的患兒優(yōu)先選擇米湯、蘋果泥等低纖維食物，避免高脂、高糖食物增加腸道負(fù)擔(dān)。嬰