醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)法護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事護(hù)理教育近十年的帶教老師，我對“如何讓醫(yī)學(xué)生真正將書本知識轉(zhuǎn)化為臨床思維”這個問題，有著深刻的體會。剛?cè)胄袝r，我總習(xí)慣用“填鴨式”教學(xué)——對著PPT逐條講解護(hù)理流程，學(xué)生們筆記記得工整，可到了病房面對真實患者，要么手足無措，要么機(jī)械執(zhí)行操作卻問不出個所以然。直到接觸PBL（以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)，Problem-BasedLearning）教學(xué)法，我才意識到：護(hù)理教育的核心，從來不是“教會步驟”，而是“培養(yǎng)會思考的護(hù)士”。PBL教學(xué)法以真實病例為載體，通過“提出問題-小組討論-自主探究-總結(jié)反饋”的閉環(huán)，讓學(xué)生在解決實際問題中主動構(gòu)建知識體系。去年帶教本科護(hù)理班時，我嘗試以“急性ST段抬高型心肌梗死患者的護(hù)理”為PBL案例，全程觀察學(xué)生從“一頭霧水”到“抽絲剝繭”的蛻變——他們不再依賴?yán)蠋煛敖o答案”，而是像臨床護(hù)士那樣，從評估到診斷，從措施到宣教，一步步理清邏輯。今天，我就以這個案例為線索，和大家分享PBL教學(xué)法在護(hù)理教學(xué)中的實踐與思考。02病例介紹病例介紹記得那是個周一的上午，我?guī)е?名大二護(hù)理學(xué)生走進(jìn)心內(nèi)科示教室，投影儀上投出一份“虛擬但高度仿真”的病例（為保護(hù)患者隱私，已做信息脫敏）：患者基本信息：張某，男，58歲，建筑工人，既往有高血壓病史10年（未規(guī)律服藥）、吸煙史30年（20支/日），否認(rèn)糖尿病史。主訴：持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛4小時，伴大汗、惡心?，F(xiàn)病史：患者今晨6點在工地搬運建材時突發(fā)胸骨后疼痛，范圍約手掌大小，向左肩背部放射，自服“硝酸甘油”1片（0.5mg）未緩解，疼痛持續(xù)加重，伴全身冷汗、惡心嘔吐1次（胃內(nèi)容物），由工友撥打120送入院。病例介紹急診處理：到達(dá)急診時（9:15）測血壓165/100mmHg，心率105次/分，律齊，心電圖提示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），值班醫(yī)生初步診斷“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即給予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服，低分子肝素抗凝，嗎啡3mg靜推鎮(zhèn)痛，并行急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療），于前降支植入支架1枚，術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU（冠心病監(jiān)護(hù)病房）。入CCU時情況（11:00）：患者意識清楚，訴胸骨后仍有隱痛（NRS評分2分），血壓135/85mmHg，心率88次/分，律齊，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，雙下肢無水腫；氧飽和度98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；即刻血糖7.2mmol/L（未進(jìn)食）；焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮）；家屬代述患者因擔(dān)心“影響工作賺錢”，對疾病嚴(yán)重性認(rèn)識不足。病例介紹投影剛關(guān)閉，學(xué)生小林就皺著眉頭舉手：“老師，這個病例看起來和課本上的‘心肌梗死護(hù)理’很像，但具體要從哪里入手啊？”我笑著指了指黑板上的PBL任務(wù)單：“今天的任務(wù)是：作為責(zé)任護(hù)士，你會如何為這位患者制定個性化護(hù)理方案？請從評估、診斷、措施、宣教等方面展開，4小時后分組匯報?！?3護(hù)理評估護(hù)理評估學(xué)生們迅速分成兩組，圍坐在示教室的圓桌旁，我搬了把椅子坐在角落，聽他們七嘴八舌地討論?！笆紫鹊米鲎o(hù)理評估吧？”組長小吳翻出《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》，“評估包括健康史、身體狀況、心理社會狀況……”“但不能照搬課本！”平時愛較真的小陳插話，“患者是建筑工人，長期體力勞動但未規(guī)律控制血壓，吸煙史30年，這些都是危險因素?！薄皩Γ€要結(jié)合時間線！”學(xué)委小周在白板上畫了個時間軸，“從發(fā)病到入院，4小時內(nèi)的癥狀變化很關(guān)鍵——持續(xù)性疼痛、硝酸甘油無效，符合心梗典型表現(xiàn)。術(shù)后入CCU時疼痛減輕但未消失，說明心肌仍有缺血風(fēng)險。”護(hù)理評估看著他們逐漸聚焦，我適時提醒：“評估要‘動態(tài)’，不僅看當(dāng)前狀態(tài)，還要預(yù)判潛在問題。比如，急診PCI術(shù)后，患者可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？這些會不會影響護(hù)理評估？”討論持續(xù)了1小時，兩組學(xué)生最終整理出一份詳細(xì)的評估表（節(jié)選關(guān)鍵項）：身體評估（生理層面）生命體征：BP135/85mmHg（高于正常，需警惕再發(fā)心梗或高血壓急癥）；HR88次/分（偏快，可能與疼痛、焦慮有關(guān)）；R18次/分（正常）；SpO?98%（吸氧支持下達(dá)標(biāo)）。01癥狀與體征：胸骨后隱痛（NRS2分），無放射；無呼吸困難、咳嗽；雙肺聽診清；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫（排除右心衰竭）。02輔助檢查：術(shù)后即刻心電圖（ST段回落＞50%），cTnI峰值預(yù)計在12-24小時（需動態(tài)監(jiān)測）；心肌酶譜（CK-MB）開始升高；凝血功能（APTT38秒，在低分子肝素治療目標(biāo)范圍內(nèi)）。03心理社會評估（心理-社會層面）認(rèn)知狀態(tài)：患者對“心肌梗死”的理解停留在“胸口疼”，認(rèn)為“做完手術(shù)就好了”，未意識到長期管理（如控壓、戒煙）的重要性；對住院費用（自費部分）有顧慮（家屬提及“工地可能扣工錢”）。01情緒狀態(tài)：GAD-7評分12分（中度焦慮），表現(xiàn)為頻繁詢問“什么時候能出院”“能不能干活”，夜間入睡困難（家屬代述）。02支持系統(tǒng)：妻子陪同，文化程度初中，能配合護(hù)理但需健康指導(dǎo)；工友間斷探視（可能帶來“工地進(jìn)度”等信息，影響患者情緒）。03功能狀態(tài)評估（日常生活層面）活動能力：術(shù)后6小時（PCI術(shù)后常規(guī)臥床24小時），目前平臥位，可自行翻身，進(jìn)食、如廁需協(xié)助（絕對臥床期）。自理能力：Barthel指數(shù)評分60分（中度依賴），需重點關(guān)注如廁、移動等環(huán)節(jié)的安全。當(dāng)學(xué)生們把評估表遞給我時，小吳有些忐忑：“老師，我們是不是漏了什么？比如藥物副作用？”我點頭：“很好！評估還要關(guān)注治療相關(guān)因素——患者術(shù)后用了替格瑞洛（抗血小板）、低分子肝素（抗凝），要警惕出血風(fēng)險；嗎啡可能抑制呼吸，雖然目前SpO?正常，但需持續(xù)觀察?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷有了評估依據(jù)，護(hù)理診斷就像“抽絲剝繭”。學(xué)生們對照NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，逐條梳理：急性疼痛：與心肌缺血、壞死有關(guān)（主要診斷）依據(jù)：患者主訴胸骨后隱痛（NRS2分），有心肌梗死病史及PCI術(shù)后心肌再灌注損傷可能?；顒訜o耐力：與心肌收縮力下降、氧供需失衡有關(guān)依據(jù)：術(shù)后絕對臥床，日?；顒樱ㄈ绶?、進(jìn)食）需協(xié)助，Barthel指數(shù)60分。焦慮：與疾病威脅、經(jīng)濟(jì)壓力及環(huán)境陌生有關(guān)依據(jù)：GAD-7評分12分，頻繁詢問出院時間，夜間失眠。4.知識缺乏（特定疾病知識）：缺乏心肌梗死二級預(yù)防及自我管理知識依據(jù)：患者認(rèn)為“手術(shù)=治愈”，未認(rèn)識到規(guī)律服藥、戒煙、控壓的重要性。5.潛在并發(fā)癥：出血（與抗血小板、抗凝治療有關(guān)）；心律失常（與心肌缺血/再灌注損傷有關(guān)）依據(jù)：術(shù)后使用替格瑞洛+低分子肝素，需警惕皮膚黏膜、消化道、顱內(nèi)出血；前壁心梗易累及左冠狀動脈前降支，影響傳導(dǎo)系統(tǒng)，可能出現(xiàn)室性早搏、室速等。討論中，學(xué)生小張?zhí)岢觯骸啊疂撛诓l(fā)癥’算護(hù)理診斷嗎？”我解釋：“NANDA將其歸為‘風(fēng)險護(hù)理診斷’，需要我們通過觀察和干預(yù)降低發(fā)生概率。這正是護(hù)理的價值——不僅是‘處理已發(fā)生的問題’，更是‘預(yù)防可能發(fā)生的問題’。”05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“目標(biāo)要具體、可測量、有時限?！蔽姨嵝褜W(xué)生。他們結(jié)合評估和診斷，制定了“3天短期目標(biāo)+7天長期目標(biāo)”，并匹配了具體措施。急性疼痛目標(biāo)：24小時內(nèi)患者NRS評分≤1分，主訴疼痛緩解。措施：評估疼痛：每2小時用NRS評分動態(tài)記錄，觀察疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及伴隨癥狀（如惡心、冷汗）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予嗎啡（按需，注意呼吸抑制）或曲馬多，觀察用藥后30分鐘疼痛緩解情況。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采用深呼吸（用鼻深吸4秒，口慢呼6秒）、聽輕音樂（患者偏好民歌）轉(zhuǎn)移注意力；保持環(huán)境安靜（CCU噪音控制＜45分貝）?；顒訜o耐力目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)，患者可在協(xié)助下完成床上坐起（30）、床邊如廁，Barthel指數(shù)提升至80分。措施：活動分級：術(shù)后6小時（絕對臥床）→術(shù)后12小時（床上被動肢體按摩，每2小時1次，預(yù)防深靜脈血栓）→術(shù)后24小時（床上主動屈伸下肢，每日3組，每組10次）→術(shù)后48小時（搖高床頭30，每日2次，每次15分鐘）→術(shù)后72小時（床邊坐立，無頭暈、心悸后可試行如廁）。監(jiān)測反應(yīng)：每次活動后測量HR、BP、SpO?，若HR＞100次/分或下降＞20mmHg、SpO?＜95%，立即停止并匯報醫(yī)生。焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)GAD-7評分降至7分以下（輕度焦慮），患者能陳述2項緩解焦慮的方法。措施：心理疏導(dǎo)：每日晨晚間護(hù)理時與患者聊天（如“老家哪里的？平時愛聽什么戲？”），建立信任；用“正常化”語言緩解恐懼：“剛做完手術(shù)有點緊張很正常，我們科每天都有像您這樣的患者，配合治療很快能恢復(fù)。”家屬教育：單獨與患者妻子溝通，指導(dǎo)其避免傳遞“工地催工”等負(fù)面信息，多鼓勵患者（如“您好好養(yǎng)病，家里有我呢”）；允許家屬留陪（CCU規(guī)定允許1名家屬24小時陪同）。放松訓(xùn)練：教患者“漸進(jìn)式肌肉放松法”（從腳趾到頭部，依次收縮-放松肌肉），每日2次，每次10分鐘。知識缺乏目標(biāo)：出院前，患者能復(fù)述“按時服藥、戒煙、監(jiān)測血壓”的重要性，說出2種心梗復(fù)發(fā)的預(yù)警癥狀。措施：分層教育：患者文化程度不高，避免用“專業(yè)術(shù)語”（如“血小板聚集”），用“血管里的小血塊”解釋抗血小板藥物作用；用“吸煙就像往血管里倒膠水”比喻吸煙的危害。視覺輔助：制作“用藥卡片”（標(biāo)注藥名、劑量、時間，用紅色筆圈出“必須空腹吃”的替格瑞洛）；繪制“胸痛預(yù)警圖”（標(biāo)注“持續(xù)＞15分鐘”“含硝酸甘油不管用”需立即就醫(yī)）。互動提問：每次宣教后問患者：“如果明天您覺得胸口又疼了，該怎么辦？”“您覺得什么時候可以開始抽煙？”通過錯誤回答及時糾正。潛在并發(fā)癥——出血目標(biāo)：住院期間無出血事件發(fā)生（如牙齦出血、黑便、頭痛）。措施：觀察指標(biāo)：每日檢查皮膚黏膜（有無瘀點、瘀斑）、牙齦（刷牙后是否出血）、尿液（顏色）、糞便（隱血試驗）；監(jiān)測血紅蛋白（若下降＞20g/L需警惕）。預(yù)防措施：指導(dǎo)用軟毛牙刷刷牙，避免摳鼻、用力排便（必要時用開塞露）；注射部位按壓10分鐘（普通靜脈穿刺按壓5分鐘）。潛在并發(fā)癥——心律失常目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)并處理心律失常（如室早＞5次/分、室速）。措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：重點觀察ST段、T波變化及心律（如出現(xiàn)頻發(fā)室早、RonT現(xiàn)象立即通知醫(yī)生）。備好急救物品：除顫儀置于床旁，胺碘酮、利多卡因等藥物處于備用狀態(tài)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理PBL教學(xué)的關(guān)鍵，是讓學(xué)生“像臨床護(hù)士那樣思考”——不僅要“做”，更要“為什么做”。在討論并發(fā)癥時，學(xué)生們一開始只關(guān)注“術(shù)后常見并發(fā)癥”，我引導(dǎo)他們結(jié)合病例特點：“前壁心梗最易影響哪個心腔？可能導(dǎo)致哪些心律失常？”“左心室！”小周眼睛一亮，“左冠狀動脈前降支供應(yīng)左心室前壁、前間隔，缺血會影響希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)，容易出現(xiàn)室性心律失常，比如室早、室速，甚至室顫！”“那出血呢？”小陳補充，“患者用了兩種抗血小板藥（阿司匹林+替格瑞洛）加抗凝（低分子肝素），出血風(fēng)險是‘三重疊加’，尤其是消化道和顱內(nèi)——老年人血管彈性差，便秘時用力排便可能誘發(fā)顱內(nèi)出血！”我順勢問：“如果患者突然說‘頭痛得厲害’，你們會怎么做？”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理“先測血壓！”小吳搶答，“高血壓可能誘發(fā)腦出血；然后觀察意識、瞳孔，有沒有嘔吐（顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)）；立即匯報醫(yī)生，急查頭顱CT！”這種“情景模擬”讓學(xué)生們真正把知識“用起來”。后來在CCU實踐時，一組學(xué)生真的遇到了術(shù)后4小時患者出現(xiàn)頻發(fā)室早（8次/分），他們按照討論的流程：先記錄心電圖形→測血壓（120/75mmHg）→通知醫(yī)生→準(zhǔn)備胺碘酮→持續(xù)監(jiān)護(hù)，全程冷靜有序，帶教醫(yī)生直夸“比有些新護(hù)士還熟練”。07健康教育健康教育“健康教育不是‘發(fā)張傳單’，而是‘讓患者真正改變行為’?！蔽页：蛯W(xué)生說。針對張某的情況，我們制定了“三階教育法”：1.住院期（術(shù)后1-3天）：建立認(rèn)知核心內(nèi)容：“為什么必須臥床？”“為什么不能抽煙？”“哪些癥狀要馬上叫護(hù)士？”方法：用“問答式”代替“灌輸式”。比如問患者：“您覺得現(xiàn)在坐起來會不會影響心臟？”等他回答后再解釋：“心臟剛做完手術(shù)，需要減少耗氧，躺著的時候心臟負(fù)擔(dān)最輕?！?.出院前（術(shù)后5-7天）：技能培訓(xùn)核心內(nèi)容：“怎么正確測血壓？”“藥什么時候吃？”“活動量怎么控制？”方法：“示范-回示”法。護(hù)士示范測血壓（袖帶位置、充氣程度），讓患者妻子操作，糾正錯誤；用“藥盒分袋”（標(biāo)注早中晚）幫助記憶服藥時間；制定“活動量表”（如“飯后慢走5分鐘→逐漸增加到10分鐘，以不喘氣為準(zhǔn)”）。健康教育3.出院后（1-3個月）：延續(xù)支持核心內(nèi)容：“出現(xiàn)哪些情況要復(fù)診？”“怎么和醫(yī)生溝通？”方法：建立“醫(yī)護(hù)-患者-家屬”微信群（經(jīng)患者同意），每周推送1條科普（如“冬天如何防心?！保?；術(shù)后2周電話隨訪，重點詢問“有沒有按時吃藥？”“活動后有沒有胸痛？”；3個月時預(yù)約門診復(fù)查（心電圖、心臟超聲、血脂）。張某出院時，妻子拉著我的手說：“以前他