醫(yī)學(xué)腎病綜合征血栓治療案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從事腎內(nèi)科護(hù)理工作十余年的護(hù)士，我常說(shuō)：“腎病綜合征（NS）的護(hù)理，三分在治，七分在防。”這里的“防”，不僅指預(yù)防感染、腎功能惡化，更關(guān)鍵的是預(yù)防血栓——這個(gè)被稱為“沉默殺手”的并發(fā)癥。NS患者因大量蛋白尿?qū)е碌桶椎鞍籽Y，肝臟代償性合成增加，纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ/Ⅶ/Ⅷ等促凝物質(zhì)升高；同時(shí)，抗凝血酶Ⅲ隨尿丟失，血小板活性增強(qiáng)，血液處于高凝狀態(tài)。數(shù)據(jù)顯示，約10%-40%的NS患者會(huì)發(fā)生血栓，其中腎靜脈血栓最常見(jiàn)（占20%-30%），其次是下肢深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE），嚴(yán)重時(shí)可危及生命。去年冬天，我參與護(hù)理的一位32歲NS合并左下肢DVT患者，讓我對(duì)血栓的“防-治-護(hù)”有了更深刻的體會(huì)。今天，我想以這個(gè)真實(shí)案例為線索，和大家一起梳理NS血栓治療中的護(hù)理要點(diǎn)，希望能為臨床實(shí)踐提供參考。02病例介紹病例介紹記得那是12月的一個(gè)清晨，我剛接班就看到急診科推送來(lái)一位年輕女性患者。她蜷縮在平車上，左側(cè)小腿腫脹如“發(fā)面饅頭”，皮膚呈青紫色，表情痛苦?；颊邚埮浚?2歲，主因“雙下肢水腫2月，左小腿腫痛3天”入院。2月前無(wú)誘因出現(xiàn)雙眼瞼及雙下肢凹陷性水腫，外院查尿蛋白（+++），血白蛋白25g/L（正常35-50g/L），診斷為“腎病綜合征”，予潑尼松60mg/d口服，未規(guī)律抗凝。3天前晨起時(shí)左小腿突發(fā)脹痛，活動(dòng)后加重，局部皮溫升高，未重視；1天前腫脹蔓延至大腿，伴皮膚發(fā)紺，急來(lái)我院。查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；全身皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)，雙眼瞼水腫（+），雙肺呼吸音清，心率齊；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢水腫（+++），左下肢周徑（髕骨上15cm）較右側(cè)粗6cm，左小腿皮膚張力高、皮溫升高，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，左下肢VAS疼痛評(píng)分6分（0-10分）。病例介紹輔助檢查：尿常規(guī)示蛋白（++++），24小時(shí)尿蛋白定量6.8g；血白蛋白22g/L，總膽固醇8.9mmol/L（正常<5.2）；凝血功能：D-二聚體5.6μg/mL（正常<0.5），纖維蛋白原（FIB）5.8g/L（正常2-4），抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）45%（正常80%-120%）；下肢靜脈超聲：左股靜脈至腘靜脈管腔內(nèi)可見(jiàn)低回聲充填，加壓不可壓扁，血流信號(hào)消失（提示急性血栓形成）；腎靜脈CT：左腎靜脈主干未見(jiàn)明顯充盈缺損（暫未累及腎靜脈）。結(jié)合病史及檢查，醫(yī)療組診斷：1.腎病綜合征（微小病變型？）；2.左下肢深靜脈血栓形成（急性期）。治療方案：低分子肝素（LMWH）5000IUq12h抗凝，甲潑尼龍40mg/d抑制免疫，呋塞米20mgbid利尿，同時(shí)完善腎穿刺活檢明確病理類型。病例介紹“護(hù)士，我這腿還能保住嗎？會(huì)不會(huì)截肢？”張女士攥著我的手，指甲幾乎掐進(jìn)我掌心，眼眶泛紅。她的丈夫站在一旁，手里攥著繳費(fèi)單，指節(jié)發(fā)白。那一刻，我知道，我們面對(duì)的不僅是血栓，更是一個(gè)家庭的焦慮與希望。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到患者后，我們立即啟動(dòng)了系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估，這是制定個(gè)性化護(hù)理方案的基礎(chǔ)。身體狀況評(píng)估血栓相關(guān)評(píng)估：左下肢腫脹程度（周徑測(cè)量：髕骨上15cm左52cm/右46cm，髕骨下10cm左38cm/右32cm）、皮膚顏色（青紫色）、皮溫（左小腿皮溫較對(duì)側(cè)高2℃）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)（左側(cè)弱于右側(cè)）、疼痛評(píng)分（靜息時(shí)4分，活動(dòng)后6分）；觀察有無(wú)股青腫（皮膚發(fā)紺、水皰）、股白腫（動(dòng)脈痙攣致缺血蒼白）跡象，目前無(wú)。原發(fā)病評(píng)估：雙下肢凹陷性水腫（脛前按壓后2秒回彈），眼瞼水腫（晨起明顯），24小時(shí)尿量約800mL（偏少）；監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)在130-145/80-90mmHg（輕度升高）；血白蛋白22g/L（重度降低），提示低蛋白血癥未糾正，仍存在高凝基礎(chǔ)。藥物副作用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：患者使用大劑量激素（甲潑尼龍40mg/d），需警惕感染、血糖升高、消化道潰瘍；使用LMWH抗凝，需關(guān)注出血傾向（牙齦、鼻腔、皮膚瘀斑、血尿、黑便）。心理社會(huì)評(píng)估張女士是幼兒園老師，平時(shí)活潑開(kāi)朗，此次發(fā)病后因水腫、行動(dòng)受限，已請(qǐng)假2月，擔(dān)心“耽誤孩子們課程”；聽(tīng)說(shuō)可能“截肢”后，夜間失眠，反復(fù)問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”；經(jīng)濟(jì)方面，丈夫是普通職員，孩子剛上幼兒園，醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)一定壓力。其丈夫雖表面鎮(zhèn)定，但多次悄悄問(wèn)我“治療費(fèi)用大概多少”“能不能報(bào)銷”。輔助檢查動(dòng)態(tài)分析入院后第2天腎穿刺結(jié)果回報(bào)：微小病變型腎?。∕CD），符合NS常見(jiàn)病理類型；D-二聚體復(fù)查4.2μg/mL（較前下降，提示血栓部分溶解）；血白蛋白20g/L（仍低，需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持）。通過(guò)評(píng)估，我們明確了核心問(wèn)題：患者處于NS活動(dòng)期，低蛋白血癥未糾正，高凝狀態(tài)持續(xù)存在；左下肢DVT處于急性期（發(fā)病<14天），血栓易脫落導(dǎo)致PE；同時(shí)，抗凝治療增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需平衡“抗凝”與“止血”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，參照NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問(wèn)題：有血栓進(jìn)展/脫落的危險(xiǎn)與高凝狀態(tài)、活動(dòng)減少、靜脈血流緩慢有關(guān)：患者AT-Ⅲ降低、FIB升高，臥床期間血流瘀滯，血栓可能向近心端延伸（如累及髂靜脈）或脫落導(dǎo)致PE。體液過(guò)多與低白蛋白血癥、腎小球?yàn)V過(guò)率下降有關(guān)：雙下肢及眼瞼水腫，24小時(shí)尿量<1000mL，血白蛋白22g/L。急性疼痛與血栓阻塞靜脈、組織缺血缺氧有關(guān)：左下肢VAS評(píng)分6分，活動(dòng)后加重。焦慮與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)：患者失眠、反復(fù)詢問(wèn)病情，家屬多次咨詢費(fèi)用問(wèn)題。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c未接受系統(tǒng)NS及血栓防治教育有關(guān)：患者不了解抗凝藥物重要性，發(fā)病前未規(guī)律抗凝。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：高凝狀態(tài)是血栓形成的基礎(chǔ)，血栓導(dǎo)致疼痛和活動(dòng)受限，活動(dòng)減少又加重血流瘀滯；低蛋白血癥引發(fā)水腫，水腫影響患者舒適度，進(jìn)一步加劇焦慮；而知識(shí)缺乏則可能導(dǎo)致依從性下降，影響治療效果。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“抗凝防栓、消腫止痛、心理支持、健康指導(dǎo)”的核心目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。目標(biāo)1：72小時(shí)內(nèi)血栓無(wú)進(jìn)展，無(wú)PE發(fā)生措施：抗凝治療護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用LMWH（5000IU臍周皮下注射q12h），注射時(shí)避開(kāi)臍周2cm內(nèi)，左右交替，推藥后按壓5-10分鐘（避免皮下瘀斑）；觀察注射部位有無(wú)硬結(jié)、血腫（每日記錄）。同時(shí)，監(jiān)測(cè)凝血功能（每3天查D-二聚體、FIB，每周查APTT），目標(biāo)D-二聚體逐漸下降，F(xiàn)IB維持在2-4g/L（過(guò)低增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。體位與活動(dòng)管理：急性期（1-2周）絕對(duì)臥床，左下肢抬高20-30度（高于心臟水平），促進(jìn)靜脈回流；禁止按摩、熱敷患肢（避免血栓脫落）；指導(dǎo)患者做足背伸屈運(yùn)動(dòng)（踝泵運(yùn)動(dòng)）q2h，每次10-15次，促進(jìn)小腿肌肉泵作用。PE預(yù)警觀察：若患者突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血、血壓下降，立即置平臥位，高流量吸氧，通知醫(yī)生，準(zhǔn)備搶救（如溶栓藥物、除顫儀）。目標(biāo)1：72小時(shí)內(nèi)血栓無(wú)進(jìn)展，無(wú)PE發(fā)生（二）目標(biāo)2：1周內(nèi)雙下肢水腫減輕，24小時(shí)尿量>1500mL措施：飲食管理：低鹽（<3g/d）、優(yōu)質(zhì)蛋白（1.0-1.2g/kg/d，以雞蛋、牛奶、瘦肉為主）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品）；每日測(cè)量體重（晨起空腹、排尿后），記錄24小時(shí)出入量（尿量需>入量500-800mL）。利尿劑使用觀察：呋塞米20mgbid口服，用藥后監(jiān)測(cè)血鉀（避免低鉀血癥，可指導(dǎo)食用香蕉、橙子補(bǔ)鉀）；觀察有無(wú)耳鳴、聽(tīng)力下降（呋塞米耳毒性）；若尿量<1000mL/d，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整劑量或加用螺內(nèi)酯（保鉀利尿劑）。提高膠體滲透壓：遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白10gqod（輸注后30分鐘靜推呋塞米），輸注時(shí)觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、寒戰(zhàn)），控制滴速（20-30滴/分）。目標(biāo)3：48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分措施：疼痛評(píng)估：每4小時(shí)用VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)記錄，觀察疼痛性質(zhì)（脹痛/刺痛）、部位（是否向上蔓延）。非藥物鎮(zhèn)痛：分散注意力（播放輕音樂(lè)、陪患者聊天），保持病房安靜（夜間噪音<40分貝）；左下肢用軟枕墊高，避免受壓。藥物鎮(zhèn)痛：若VAS>4分，遵醫(yī)囑予塞來(lái)昔布200mgpoqd（非甾體抗炎藥，注意胃腸道反應(yīng)），避免使用嗎啡類（抑制呼吸，且可能掩蓋PE癥狀）。目標(biāo)4：3天內(nèi)焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善措施：心理疏導(dǎo)：每天晨間護(hù)理時(shí)與患者聊天10分鐘，傾聽(tīng)她對(duì)工作、孩子的牽掛，肯定她“負(fù)責(zé)任的老師”身份；用手機(jī)展示類似病例康復(fù)后的照片（經(jīng)患者同意），說(shuō)明“規(guī)范治療后下肢功能可完全恢復(fù)”。家屬支持：?jiǎn)为?dú)與張女士丈夫溝通，解釋“NS需長(zhǎng)期治療，但醫(yī)?？筛采w大部分費(fèi)用”，建議他每天帶孩子視頻10分鐘（孩子的笑臉是最好的安慰）；教他為妻子按摩未腫脹的右下肢（促進(jìn)血液循環(huán)，傳遞關(guān)心）。環(huán)境調(diào)整：將病房調(diào)至靠窗位置（陽(yáng)光充足），夜間開(kāi)小夜燈（減少黑暗帶來(lái)的恐懼），必要時(shí)遵醫(yī)囑予地西泮2.5mgpo（短期使用）。目標(biāo)5：出院前掌握NS及血栓防治知識(shí)，依從性≥90%措施：一對(duì)一宣教：用“圖文手冊(cè)+演示”講解NS病因（免疫異常）、血栓風(fēng)險(xiǎn)（低蛋白→高凝）、抗凝重要性（“就像給血管里裝了‘防血栓網(wǎng)’”）；示范踝泵運(yùn)動(dòng)（我做一遍，患者跟做，糾正錯(cuò)誤動(dòng)作）。重點(diǎn)強(qiáng)化：用紅色便簽標(biāo)注“必須做”事項(xiàng)：①按時(shí)注射LMWH（“漏打一次，血栓可能卷土重來(lái)”）；②每日測(cè)體重（“體重增加1kg，可能是身體在‘存水’”）；③避免長(zhǎng)時(shí)間蹺二郎腿（“會(huì)壓到血管，血流更慢”）。這些措施不是孤立的，比如抬高下肢既利于消腫，又能減輕疼痛；踝泵運(yùn)動(dòng)既預(yù)防血栓進(jìn)展，又通過(guò)活動(dòng)轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力。護(hù)理團(tuán)隊(duì)每天交班時(shí)討論措施效果，動(dòng)態(tài)調(diào)整——這是“以患者為中心”的核心體現(xiàn)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理NS合并血栓的治療中，并發(fā)癥如同“暗礁”，需時(shí)刻警惕。我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類：出血：抗凝治療的“雙刃劍”LMWH雖較普通肝素出血風(fēng)險(xiǎn)低，但NS患者因尿中丟失AT-Ⅲ，對(duì)肝素敏感性可能增加。我們的觀察要點(diǎn)：①皮膚黏膜：刷牙后牙齦是否出血、鼻腔是否有血痂、注射部位有無(wú)瘀斑（每天拍照對(duì)比）；②消化道：大便顏色（黑便提示上消化道出血）、有無(wú)腹痛（警惕腸出血）；③泌尿系統(tǒng)：尿液顏色（洗肉水樣提示血尿）；④顱內(nèi)出血：頭痛、嘔吐、意識(shí)改變（最危險(xiǎn)，需立即停藥并處理）。張女士住院第5天，出現(xiàn)刷牙后牙齦少量出血（1-2滴），我們立即查APTT（38秒，正常25-35秒，輕度延長(zhǎng)），調(diào)整LMWH為5000IUqd，并指導(dǎo)使用軟毛牙刷、避免用力擤鼻，2天后出血消失。感染：激素的“副作用陷阱”大劑量激素（甲潑尼龍40mg/d）抑制免疫，NS患者低蛋白血癥進(jìn)一步降低抵抗力，感染風(fēng)險(xiǎn)增加（尤其是呼吸道、泌尿道）。我們的預(yù)防措施：①病房每日紫外線消毒2次，限制探視（每次≤2人）；②指導(dǎo)患者勤漱口（生理鹽水qid）、會(huì)陰清潔（溫水清洗bid）；③監(jiān)測(cè)體溫（q4h），若T>38.5℃，立即查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，必要時(shí)做血培養(yǎng)。張女士住院期間未出現(xiàn)發(fā)熱，出院時(shí)特別叮囑她“激素需規(guī)律減量，不能自行停藥，否則容易復(fù)發(fā)感染”。腎功能惡化：血栓與原發(fā)病的“雙重打擊”腎靜脈血栓可導(dǎo)致腎淤血，加重腎功能損傷；NS活動(dòng)期本身也可能因腎小球病變進(jìn)展出現(xiàn)肌酐升高。我們每日監(jiān)測(cè)血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN），記錄尿量變化（尿量突然減少需警惕腎前性腎衰）。張女士入院時(shí)Scr85μmol/L（正常），住院期間維持穩(wěn)定，出院時(shí)Scr82μmol/L。07健康教育健康教育出院前1天，張女士坐在床邊整理衣物，左下肢周徑已與右側(cè)相差2cm，皮膚顏色恢復(fù)正常，她笑著說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在能自己走到衛(wèi)生間了！”看到她的進(jìn)步，我們知道健康教育必須“趁熱打鐵”，讓她把“院外護(hù)理”變成“日常習(xí)慣”。用藥指導(dǎo)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“三不”：①不隨意調(diào)整激素劑量（甲潑尼龍需每2周減5mg，至20mg后緩慢減量）；②不自行停用抗凝藥（LMWH需用3個(gè)月，之后根據(jù)復(fù)查D-二聚體、超聲決定是否換用華法林或新型口服抗凝藥）；③不濫用中藥（有些中藥可能損傷腎臟）。飲食管理發(fā)放“飲食卡片”，正面是“宜吃食物”（雞蛋、牛奶、蘋果），背面是“慎吃食物”（咸菜、肥肉、楊桃）；特別提醒“水腫消退后仍需低鹽（<5g/d），避免高蛋白加重腎臟負(fù)擔(dān)”?；顒?dòng)與防護(hù)指導(dǎo)“循序漸進(jìn)”活動(dòng)：出院1個(gè)月內(nèi)避免久站、久坐（每1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘），可散步（每次10-15分鐘，每日2次）；穿醫(yī)用彈力襪（二級(jí)壓力，晨起穿，睡前脫）；避免外傷（修剪指甲時(shí)用鈍頭剪刀，外出戴手套防碰撞）。隨訪計(jì)劃制定“隨訪表”，標(biāo)注關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)：①出院后1周：復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、24小時(shí)尿蛋白；②出院后1個(gè)月：下肢靜脈超聲（看血栓再通情況）、腎靜脈CT；③每3個(gè)月：血白蛋白、腎功能、血脂（評(píng)估NS控制情況）。最后，我給了張女士一張寫有我手機(jī)號(hào)的卡片：“有任何不舒服，比如腿又腫了、刷牙出血不止，隨時(shí)聯(lián)系我?！彼o緊攥著卡片說(shuō)：“你們不僅治好了我的腿，更讓我有了面對(duì)疾病的勇氣?！蹦且豢?，我覺(jué)得所有的辛苦都值得。08總結(jié)總結(jié)回顧張女士的護(hù)理過(guò)程，我深刻體會(huì)到：NS血栓的治療是“醫(yī)療-護(hù)理-患者”三方協(xié)同的戰(zhàn)役。護(hù)理的價(jià)值不僅在于執(zhí)行醫(yī)囑，更在于“早評(píng)估