一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電解質(zhì)檢驗護理課件01前言前言作為在臨床一線摸爬滾打了十余年的老護士，我常跟帶教的醫(yī)學(xué)生說：“電解質(zhì)檢驗是打開患者體內(nèi)‘化學(xué)世界’的鑰匙，每一張化驗單上的數(shù)值波動，都可能藏著危及生命的信號?！庇浀萌ツ甓?，我值大夜班時，急診科送來了一位意識模糊的老年患者。家屬說老人腹瀉三天，自行服用了止瀉藥卻越來越?jīng)]力氣。當(dāng)時我快速掃了眼血氣分析報告——血鉀2.8mmol/L（正常3.5-5.5），血鈉120mmol/L（正常135-145），這組“雙低”數(shù)值讓我的神經(jīng)立刻緊繃起來：低血鉀可能誘發(fā)室顫，低血鈉會導(dǎo)致腦水腫，稍有差池就是兩條命的事。那一夜，我守在監(jiān)護儀前，看著心電圖上的T波逐漸恢復(fù)，老人的手指從冰涼變得有溫度，才真正體會到：電解質(zhì)檢驗護理不是簡單的“看數(shù)值、記范圍”，而是一場與時間、與身體失衡狀態(tài)的“精準(zhǔn)博弈”。前言對醫(yī)學(xué)生而言，掌握電解質(zhì)檢驗護理，既是夯實基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的必修課，更是未來臨床工作中“救命的本事”。今天，我就結(jié)合一例真實病例，帶大家從“看到”數(shù)值到“讀懂”病情，從“執(zhí)行操作”到“主動干預(yù)”，一步步拆解電解質(zhì)檢驗護理的核心邏輯。02病例介紹病例介紹2023年8月，我參與護理了一位讓我印象深刻的患者——68歲的張大爺。他因“反復(fù)嘔吐、乏力5天，意識模糊1天”入院。家屬回憶，老人此前因“急性胃腸炎”在社區(qū)診所輸液（具體藥物不詳），嘔吐緩解后仍自述“沒力氣”，家屬以為是“病后體虛”，沒太在意。直到入院前一天，老人出現(xiàn)胡言亂語、走路不穩(wěn)，這才緊急送醫(yī)。急診初步檢查：體溫36.5℃，心率102次/分（律不齊），血壓90/55mmHg，呼吸22次/分；意識呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)但回答不切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；雙側(cè)肢體肌力3級（正常5級），腱反射減弱。急查電解質(zhì)：血鉀2.9mmol/L（重度低鉀），血鈉122mmol/L（中度低鈉），血氯90mmol/L（正常96-106）；血氣分析提示代謝性堿中毒（pH7.52，BE+5.6）；心電圖顯示U波明顯（低鉀典型表現(xiàn)）。病例介紹追問病史才知道，老人嘔吐期間幾乎沒怎么進食，只喝了大量淡鹽水——這恰恰是低鈉血癥的誘因之一（低滲性補液+鈉丟失）。而反復(fù)嘔吐導(dǎo)致胃酸丟失，引發(fā)代謝性堿中毒，進一步加重了低鉀（堿中毒時細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）。這個病例像面鏡子，照出了電解質(zhì)紊亂的“隱蔽性”：患者可能沒有“典型”的抽搐或心律失常，卻從“乏力”開始，一步步滑向危險邊緣。而護理的關(guān)鍵，就在于從這些“非特異性癥狀”中，捕捉到電解質(zhì)失衡的線索。03護理評估護理評估面對張大爺這樣的患者，護理評估絕不是“量個血壓、問句感覺”那么簡單。我當(dāng)時拿著護理評估單，邊問邊記，腦子里不斷“對表”——電解質(zhì)紊亂的常見誘因、臨床表現(xiàn)、實驗室指標(biāo)，逐一核對。健康史評估首先要追根溯源：是什么導(dǎo)致了電解質(zhì)失衡？張大爺?shù)膰I吐（消化液丟失，含大量鉀、鈉）、禁食（攝入不足）、不當(dāng)補液（低滲液體加速鈉流失），這三大誘因環(huán)環(huán)相扣。我特別注意到家屬提到“老人覺得鹽水‘沒味道’，自己加了點糖”——這其實是低滲液體（糖在體內(nèi)代謝后成為低滲），進一步稀釋了血鈉濃度。身體狀況評估癥狀觀察要“細(xì)到每一個動作”：張大爺入院時握手無力，我讓他“捏我手指”，只能輕微收縮；問他“今天星期幾”，回答“星期三”（實際是星期五），提示認(rèn)知障礙；觀察口腔黏膜干燥，但皮膚彈性尚可（提示脫水程度與低鈉相關(guān)，而非高滲性脫水）；聽診心音低鈍，心率偏快且不齊，這些都是低鉀的典型體征。實驗室及輔助檢查評估電解質(zhì)化驗單要“豎著看、橫著比”：血鉀2.9mmol/L（需警惕室性心律失常），血鈉122mmol/L（需警惕腦水腫），血氯90mmol/L（與代謝性堿中毒相關(guān)）；血氣分析pH7.52（堿中毒），BE+5.6（堿剩余增加）；心電圖U波（V2-V4導(dǎo)聯(lián)最明顯），QT間期延長（低鉀時心肌復(fù)極延遲）。這些指標(biāo)不是孤立的，而是“代謝紊亂鏈”的體現(xiàn)——嘔吐→胃酸丟失→代謝性堿中毒→細(xì)胞外鉀內(nèi)移→低鉀；同時，鈉隨消化液丟失+低滲補液→低鈉。心理社會評估張大爺?shù)膬鹤尤踢瀱危磸?fù)問：“怎么吐幾天就這么嚴(yán)重？我們是不是耽誤了？”老人自己雖然嗜睡，但偶爾會抓住我的手說：“閨女，我是不是快不行了？”這提示家屬存在“疾病認(rèn)知不足”，患者有“恐懼焦慮”。這些心理狀態(tài)會影響治療依從性（比如拒絕補鉀時的“輸液疼”），必須納入護理評估。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我和主管醫(yī)生、責(zé)任護士一起討論，梳理出以下核心護理診斷：（一）體液電解質(zhì)失衡（低鉀血癥、低鈉血癥）與消化液丟失、攝入不足、不當(dāng)補液有關(guān)這是最根本的問題。血鉀＜3.0mmol/L屬于重度低鉀，隨時可能出現(xiàn)室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯；血鈉＜125mmol/L屬于中度低鈉，可能出現(xiàn)頭痛、嗜睡，嚴(yán)重時癲癇、昏迷。（二）活動無耐力與低鉀導(dǎo)致的肌肉無力、低鈉導(dǎo)致的腦細(xì)胞水腫有關(guān)張大爺肌力3級，無法自行如廁，需協(xié)助翻身，這不僅影響生活質(zhì)量，還增加了壓瘡風(fēng)險。潛在并發(fā)癥：心律失常、腦水腫與嚴(yán)重低鉀、低鈉有關(guān)這是最危險的“隱形炸彈”。低鉀會改變心肌細(xì)胞電生理，誘發(fā)室顫；低鈉會導(dǎo)致細(xì)胞外液低滲，水分進入腦細(xì)胞引起水腫，甚至腦疝。焦慮與疾病進展快、缺乏相關(guān)知識有關(guān)家屬的自責(zé)和患者的恐懼，會影響治療配合度。比如張大爺剛開始拒絕靜脈補鉀（覺得“輸液太疼”），家屬也猶豫是否要“多吃點咸的”補鈉——這些都需要護理干預(yù)。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)要“可量化、有時限”，措施要“具體、可操作”。針對張大爺?shù)那闆r，我們制定了以下目標(biāo)與措施：（一）目標(biāo)1：24小時內(nèi)血鉀升至3.5mmol/L以上，48小時內(nèi)血鈉升至130mmol/L以上措施：補鉀護理：遵循“四不宜”原則（不宜過濃：≤0.3%；不宜過快：≤1.5g/h；不宜過多：每日4-6g，嚴(yán)重者8-10g；不宜靜推）。張大爺血鉀2.9mmol/L，我們選擇外周靜脈（手背靜脈）輸注0.3%氯化鉀（500ml生理鹽水+15ml10%氯化鉀），速度40滴/分（約1g/h）。每小時巡視穿刺部位，觀察有無紅腫（高濃度鉀刺激血管），并告知患者“輸液處可能有點脹，是正常的，別抓撓”。護理目標(biāo)與措施補鈉護理：低鈉血癥需區(qū)分“急性”與“慢性”。張大爺血鈉122mmol/L，無抽搐等嚴(yán)重癥狀，屬于慢性低鈉（＞48小時），需緩慢糾正（每小時血鈉升高＜0.5mmol/L，24小時＜10mmol/L），避免滲透性脫髓鞘綜合征。我們予0.9%生理鹽水靜脈輸注（等滲補液），同時口服補鈉（每日額外補充氯化鈉3g，分3次溶于溫水服用）。每4小時復(fù)查血鈉，根據(jù)結(jié)果調(diào)整速度。目標(biāo)2：3天內(nèi)患者肌力恢復(fù)至4級，能自行完成進食、如廁措施：康復(fù)訓(xùn)練：每日3次協(xié)助患者進行肢體被動運動（從踝泵運動開始，逐步到抬腿、抓握），同時鼓勵主動活動（“大爺，咱們試試自己握這個握力球，能捏扁就算成功”）。營養(yǎng)支持：待嘔吐緩解后，指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備高鉀高鈉飲食（香蕉、橙子、堅果、咸菜湯），但需避免高糖（以防加重低滲）。張大爺喜歡吃粥，我們建議“粥里加點咸蝦米，既補鈉又有味道”。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重心律失常、腦水腫措施：持續(xù)心電監(jiān)護：重點觀察T波（是否低平、倒置）、U波（是否消失）、QT間期（是否縮短）。每2小時記錄心率、心律，發(fā)現(xiàn)室性早搏（＞5次/分）、室速立即通知醫(yī)生。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：每4小時評估意識狀態(tài)（用GCS評分：睜眼3分，語言3分，運動5分，總分11分）、瞳孔變化、有無頭痛或抽搐。張大爺入院時GCS11分，第二天升至13分（能正確回答時間），提示腦功能改善。（四）目標(biāo)4：患者及家屬焦慮評分（SAS量表）3天內(nèi)降至50分以下（正常＜50）措施：健康宣教：用通俗語言解釋“為什么嘔吐會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂”（“您看，嘔吐就像把身體里的‘鹽水’吐出去了，沒及時補上，就像莊稼缺了水和肥”）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重心律失常、腦水腫心理支持：握著張大爺?shù)氖终f：“您配合治療，明天就能坐起來吃碗熱粥，我讓您兒子給您帶點醬菜？”對家屬說：“現(xiàn)在糾正還來得及，你們多鼓勵他，比吃藥還有用?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理電解質(zhì)紊亂的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，但并非無跡可尋。在張大爺?shù)淖o理中，我們重點防范了以下兩種并發(fā)癥：心律失常（以低鉀為例）觀察要點：癥狀：心悸、頭暈、黑矇（張大爺曾說“剛才眼前一黑”）；體征：脈搏細(xì)速、心律不齊（觸診橈動脈時，發(fā)現(xiàn)“跳5次停1次”）；心電圖：室性早搏（二聯(lián)律、三聯(lián)律）、ST段壓低、T波倒置或U波明顯（張大爺入院時V3導(dǎo)聯(lián)U波振幅＞T波）。護理措施：立即停止補鉀？不！低鉀本身就是心律失常的誘因，需在監(jiān)測下繼續(xù)補鉀；建立靜脈通路，備好搶救藥物（利多卡因、胺碘酮）；絕對臥床休息，減少心肌耗氧（張大爺如廁改為床上便器）；安撫患者：“別緊張，我們調(diào)慢輸液速度，心電監(jiān)護會幫我們盯著心跳?！蹦X水腫（以低鈉為例）觀察要點：癥狀：頭痛加劇、噴射性嘔吐、煩躁或嗜睡（張大爺入院時嗜睡，若突然躁動需警惕）；體征：肌張力增高、腱反射亢進（入院時腱反射減弱，若出現(xiàn)抽搐提示加重）；實驗室：血鈉持續(xù)＜120mmol/L，且糾正過慢或過快。護理措施：控制補液速度（低鈉時快速補高滲鹽會導(dǎo)致脫髓鞘，慢速補又可能加重水腫）；抬高床頭15-30，促進靜脈回流；避免用力排便（張大爺有便秘史，予開塞露輔助）；若出現(xiàn)抽搐，立即置牙墊，防止舌咬傷，保持呼吸道通暢。07健康教育健康教育出院前一天，張大爺已經(jīng)能自己走到護士站打招呼：“閨女，我明天就能回家了，以后得注意啥？”這是健康教育的最佳時機。我們從“防復(fù)發(fā)、早識別、會處理”三方面展開：預(yù)防電解質(zhì)紊亂的“三不要”1不要自行處理嘔吐/腹瀉：張大爺?shù)慕逃?xùn)就是“以為吐完就好了”。我們強調(diào)：“嘔吐/腹瀉超過2天，或出現(xiàn)乏力、尿少，一定要來醫(yī)院，別自己扛?！?不要盲目補液：“淡鹽水不是‘萬能水’，大量喝可能越補越虛。如果醫(yī)生沒特別交代，喝口服補液鹽（ORS）最安全?！?不要長期禁食：“哪怕吃不下，也得喝點粥、湯，實在不行就喝營養(yǎng)劑，身體缺了‘原料’，電解質(zhì)肯定亂?！弊晕冶O(jiān)測的“三觀察”觀察癥狀：“如果出現(xiàn)腿軟到蹲下起不來、心跳發(fā)慌、頭暈得站不穩(wěn)，趕緊測個電解質(zhì)（社區(qū)醫(yī)院就能查）?！?1觀察飲食：“平時吃飯別太清淡，尤其是夏天出汗多，菜里稍微咸點（但別太咸），吃點香蕉、土豆補鉀?！?2觀察用藥：“如果吃利尿劑（比如降壓藥里的氫氯噻嗪），一定要定期查電解質(zhì)，別自己加量?！?3家屬的“三協(xié)助”03協(xié)助心理支持：“多跟他說‘今天比昨天有力氣了’，鼓勵他吃飯、活動，心情好恢復(fù)得快?！?2協(xié)助觀察精神狀態(tài)：“如果老爺子突然話多、煩躁，或者變得特別安靜，可能是鈉低了，趕緊送醫(yī)院?！?1協(xié)助記錄出入量：“記好每天喝了多少（包括湯、粥），尿了多少（用帶刻度的尿壺），量差太大（比如喝2000ml尿500ml）要警惕?！?8總結(jié)總結(jié)回顧張大爺?shù)淖o理過程，我最深的感觸是：電解質(zhì)檢驗護理不是“機械地看數(shù)值”，而是“從數(shù)值到病情、從病情到患者”的整體思維。每一個血鉀、血鈉的波動，背后都是患者的飲食、用藥、疾病狀態(tài)的綜合反映；每一次