一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學生基礎醫(yī)學電子病歷系統(tǒng)應用護理課件01前言前言作為一名在臨床一線工作了15年的帶教護士，我常和剛進科室的醫(yī)學生說：“你們手里的電子病歷系統(tǒng)，不是冷冰冰的數(shù)據(jù)庫，而是連接患者生命信息的‘活地圖’?！庇浀?008年我剛入職時，護理記錄還靠手寫，藍黑鋼筆在病歷紙上沙沙作響，一頁紙寫錯一個字就得重新謄抄，更麻煩的是——患者轉科時，一摞厚重的病歷要跟著人跑，有時候翻找既往檢查結果，能在堆積如山的紙頁里翻出一身汗。如今，電子病歷系統(tǒng)（EMR）早已滲透到護理工作的每一個環(huán)節(jié)：從患者入院時的信息錄入，到生命體征的實時采集；從護理計劃的動態(tài)調整，到出院指導的電子化歸檔。對醫(yī)學生而言，掌握電子病歷系統(tǒng)的應用，不僅是基礎醫(yī)學實踐的必備技能，更是未來臨床工作中“精準護理”的起點。今天，我想通過一個真實的臨床案例，帶大家走進電子病歷系統(tǒng)在護理中的具體應用。這不是一堂單純的“系統(tǒng)操作課”，而是一場關于“如何用技術守護溫度”的實踐課。02病例介紹病例介紹去年11月，我在內(nèi)分泌科帶教時，收治了一位讓我印象深刻的患者——68歲的張阿姨。她因“多飲、多食、多尿伴體重下降2周，惡心嘔吐1天”入院，門診隨機血糖21.3mmol/L，以“2型糖尿病伴酮癥”收入院。讓我打開電子病歷系統(tǒng)（以下簡稱“系統(tǒng)”），帶大家看看這份動態(tài)更新的“護理檔案”：基本信息：張阿姨，女，68歲，退休教師，獨居（子女在外地工作），有高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平），否認藥物過敏史。主訴與現(xiàn)病史：近2周口渴明顯，每日飲水約3000ml，飯量從每餐1兩增至2兩，但體重下降3kg；1天前無誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐（非噴射性，胃內(nèi)容物，共3次），伴乏力、頭暈。病例介紹入院評估：體溫36.8℃，脈搏98次/分（律齊），呼吸22次/分（深大），血壓158/92mmHg；神志清，精神萎靡，皮膚干燥，彈性差；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；腹軟，無壓痛反跳痛；雙下肢無水腫。輔助檢查（系統(tǒng)自動關聯(lián)檢驗檢查模塊）：隨機血糖21.3mmol/L，血酮體3.2mmol/L（正常＜0.6），血氣分析示pH7.28（正常7.35-7.45），二氧化碳結合力18mmol/L（正常22-29）；尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮體（+++）；心電圖：竇性心動過速。系統(tǒng)首頁的“護理視圖”里，紅色預警標志在“血糖”“血酮”“血氣分析”字段閃爍——這是系統(tǒng)根據(jù)預設的危急值閾值自動觸發(fā)的提示。我在護理記錄里寫下第一條記錄：“11:00患者入院，意識清楚但精神差，主訴‘嘴里有爛蘋果味，渾身沒力氣’，已開放靜脈通路，遵醫(yī)囑予小劑量胰島素靜脈泵入+補液治療，持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察病情變化?！?3護理評估護理評估護理評估是制定護理計劃的基石，而電子病歷系統(tǒng)就像“護理評估的智能助手”——它不僅能整合患者的基礎信息、檢查結果，還能通過結構化錄入模板，引導我們系統(tǒng)地收集主觀和客觀資料。生理評估通過系統(tǒng)的“生命體征趨勢圖”模塊，我調出張阿姨入院后4小時內(nèi)的監(jiān)測數(shù)據(jù)：血糖：11:00（21.3mmol/L）→12:00（18.5mmol/L）→13:00（15.2mmol/L）→14:00（12.1mmol/L）（胰島素泵入速度0.1U/kg/h）；血壓：11:00（158/92mmHg）→14:00（132/86mmHg）（補液后循環(huán)改善）；尿量：11:00-14:00共600ml（留置導尿，系統(tǒng)自動統(tǒng)計）。這些動態(tài)數(shù)據(jù)直觀顯示：胰島素治療和補液有效，但需警惕血糖下降過快導致的低血糖。系統(tǒng)的“檢驗結果對比”功能還提示：血酮體從入院時的3.2mmol/L降至2.1mmol/L，血氣pH升至7.31——酮癥有所緩解，但未完全糾正。心理社會評估我打開系統(tǒng)的“護理訪談”模塊，這里記錄著我與張阿姨的對話：“阿姨，您知道自己得的是糖尿病嗎？”她搖頭：“就覺得最近愛喝水，以為是秋天干燥。”“平時誰照顧您？”“孩子們忙，我自己能行。”“惡心嘔吐什么時候開始的？”“昨天早上，以為是吃壞了肚子，沒當回事……”這些信息被系統(tǒng)分類存儲在“心理-社會”維度下：患者對糖尿病認知不足（知識缺乏），獨居導致照護支持薄弱（潛在照護需求），疾病急性發(fā)作引發(fā)焦慮（觀察到患者頻繁詢問“什么時候能好”“會不會留后遺癥”）。護理評估的系統(tǒng)優(yōu)勢傳統(tǒng)評估中，我們可能需要翻找多份紙質記錄，手動整理數(shù)據(jù)；而電子病歷系統(tǒng)通過“數(shù)據(jù)整合+智能提醒”，讓評估更全面、更高效。比如，系統(tǒng)自動關聯(lián)了張阿姨的高血壓病史（來自門診電子病歷），提醒我們在補液時需監(jiān)測血壓，避免因快速補液加重心臟負擔——這是單純依靠記憶容易遺漏的細節(jié)。04護理診斷護理診斷基于評估結果，結合NANDA護理診斷標準，我在系統(tǒng)的“護理診斷”模塊中錄入了以下內(nèi)容（系統(tǒng)支持診斷編碼匹配，確保規(guī)范性）：體液不足：與高血糖導致滲透性利尿、惡心嘔吐致體液丟失有關（依據(jù)：皮膚干燥、彈性差，入院前4小時尿量600ml但仍存在脫水征，血鈉145mmol/L[正常135-145]提示高滲狀態(tài)）；營養(yǎng)失調（低于機體需要量）：與胰島素不足致糖、脂肪代謝紊亂有關（依據(jù)：2周內(nèi)體重下降3kg，主訴“能吃但越來越瘦”）；知識缺乏（糖尿病自我管理）：與未接受過系統(tǒng)健康教育有關（依據(jù)：患者不知曉糖尿病典型癥狀，未規(guī)律監(jiān)測血糖）；護理診斷潛在并發(fā)癥：低血糖、低鉀血癥、心力衰竭（依據(jù)：胰島素治療可能導致血糖驟降；補液及胰島素促進鉀離子向細胞內(nèi)轉移可能致低鉀；患者有高血壓病史，快速補液可能增加心臟負荷）。每個診斷后，系統(tǒng)自動關聯(lián)了“證據(jù)鏈”——點擊診斷名稱，即可查看對應的評估數(shù)據(jù)、檢查結果和訪談記錄，這讓護理診斷更有依據(jù)，也方便帶教時向醫(yī)學生解釋“為什么下這個診斷”。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標的制定需要“可量化、可評估”，而電子病歷系統(tǒng)的“護理計劃”模塊提供了標準化模板，同時支持個性化調整。我們?yōu)閺埌⒁讨贫艘韵履繕伺c措施：體液不足目標：24小時內(nèi)糾正脫水狀態(tài)（皮膚彈性恢復，尿量≥0.5ml/kg/h，血鈉≤145mmol/L）。措施（系統(tǒng)自動生成“護理措施執(zhí)行單”，并設置提醒）：建立兩條靜脈通路（一條用于胰島素泵入，一條用于補液），遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液1000ml+林格液500ml在2小時內(nèi)輸入（系統(tǒng)設置輸液泵參數(shù)，自動記錄輸液速度和總量）；每小時記錄尿量、皮膚彈性、口渴程度（通過系統(tǒng)“護理記錄”模塊實時錄入，生成“液體出入量趨勢圖”）；監(jiān)測血壓、心率變化（系統(tǒng)設置“生命體征監(jiān)測頻率”為每30分鐘1次，異常值自動彈窗提醒）。營養(yǎng)失調目標：住院期間體重穩(wěn)定，出院前掌握糖尿病飲食原則。措施：聯(lián)系營養(yǎng)科，通過系統(tǒng)“會診申請”模塊提交需求，獲取個性化飲食方案（系統(tǒng)自動關聯(lián)營養(yǎng)科反饋，生成“糖尿病飲食指導單”）；每日記錄三餐進食量（系統(tǒng)“飲食記錄”模塊支持勾選或手寫錄入，自動計算碳水化合物、蛋白質攝入量）；向患者展示“食物交換份法”圖譜（系統(tǒng)內(nèi)置健康教育資源庫，可調用圖片、視頻輔助講解）。知識缺乏目標：出院前能正確說出糖尿病“三多一少”癥狀、胰島素注射方法及低血糖識別處理。措施：分階段教育（系統(tǒng)設置“健康教育計劃”，按住院日劃分：第1天講解疾病基本知識；第2天示范胰島素注射；第3天模擬低血糖處理）；利用系統(tǒng)“患者端APP”推送圖文教程（張阿姨的女兒幫她綁定了賬號，方便遠程學習）；每日通過系統(tǒng)“知識掌握度評估”模塊提問（如“阿姨，今天咱們學了低血糖的表現(xiàn)，您說頭暈、出冷汗是不是？”），答對系統(tǒng)顯示“√”，答錯則跳轉相關知識點。潛在并發(fā)癥目標：住院期間不發(fā)生嚴重并發(fā)癥（低血糖≤3.9mmol/L未發(fā)生，血鉀≥3.5mmol/L，無呼吸困難、端坐呼吸等心衰表現(xiàn)）。措施：低血糖預防：系統(tǒng)設置“血糖監(jiān)測提醒”（每2小時測指尖血糖1次），當血糖＜5.0mmol/L時自動彈出預警（我給張阿姨床頭掛了黃色提示牌：“血糖偏低時請立即告知護士”）；低鉀血癥預防：遵醫(yī)囑補鉀（系統(tǒng)自動計算補鉀量，關聯(lián)血鉀結果動態(tài)調整），每日聽診腸鳴音（系統(tǒng)“腹部評估”模塊記錄）；心力衰竭預防：控制補液速度（系統(tǒng)輸液泵設置上限為150ml/h），每小時評估雙肺底濕啰音（系統(tǒng)“肺部聽診”模塊錄入）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理電子病歷系統(tǒng)的“并發(fā)癥預警”功能，就像24小時值守的“護理哨兵”。在張阿姨的治療過程中，我們通過系統(tǒng)成功攔截了一次潛在的低血糖事件：入院第2天16:00，系統(tǒng)“血糖監(jiān)測”模塊提示：張阿姨15:00血糖4.2mmol/L（前一次14:00為6.8mmol/L），下降速度較快。我立即查看護理記錄：她14:30進食了半塊饅頭（約25g碳水），但胰島素泵仍按0.1U/kg/h持續(xù)泵入。結合系統(tǒng)的“胰島素劑量-血糖趨勢”分析圖，我判斷可能存在“胰島素敏感時段”，隨即聯(lián)系醫(yī)生調整泵速至0.08U/kg/h，并在系統(tǒng)“護理措施”中添加：“16:30予100g蘋果加餐，17:00復測血糖”。17:00血糖5.1mmol/L，系統(tǒng)預警解除。并發(fā)癥的觀察及護理類似的場景還有：入院第3天，系統(tǒng)“血氣分析”模塊提示血鉀3.3mmol/L（前一次3.8mmol/L），結合“24小時尿量”2800ml（提示鉀排出增加），我們立即遵醫(yī)囑靜脈補鉀（系統(tǒng)自動計算補鉀量：[4.0-3.3]×50kg×0.3=10.5g，分3次補充），并在系統(tǒng)“飲食指導”中增加香蕉、菠菜等含鉀食物推薦。這些操作的關鍵在于：系統(tǒng)不僅記錄數(shù)據(jù)，更能通過“時間序列分析”“多參數(shù)關聯(lián)”幫助我們預判風險。就像帶教時我常說的：“看數(shù)據(jù)不能‘單點看’，要‘連起來看’——電子病歷的‘趨勢圖’就是你的‘時間望遠鏡’?！?7健康教育健康教育出院前的健康教育，是護理工作的“最后一公里”。電子病歷系統(tǒng)的“出院指導”模塊，讓教育從“口頭叮囑”變成“可追溯、可復習”的資料包。我們?yōu)閺埌⒁躺闪藢俚摹俺鲈航】凳謨浴保ㄏ到y(tǒng)自動整合住院期間的關鍵信息）：用藥指導：胰島素筆的使用方法（附系統(tǒng)錄制的操作視頻鏈接）、氨氯地平的服用時間（晨起空腹）；血糖監(jiān)測：空腹及餐后2小時血糖的目標值（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），系統(tǒng)生成“血糖記錄表”模板（可打印或通過APP填寫）；飲食運動：每日總熱量計算（系統(tǒng)根據(jù)她的身高、體重、活動量自動生成），推薦“三餐兩點”模式（如上午10點、下午3點加餐少量堅果）；健康教育緊急情況處理：低血糖（口服15g葡萄糖，15分鐘后復測）、高血糖（伴惡心嘔吐及時就醫(yī)）的應對流程（系統(tǒng)內(nèi)置“一鍵呼叫”功能，連接科室急救電話）。張阿姨的女兒在陪護期間也注冊了系統(tǒng)的“家屬端”，能查看母親的出院指導、檢查報告，還能接收“用藥提醒”推送——這解決了獨居老人“記不住、做不到”的痛點。08總結總結回顧張阿姨的護理過程，電子病歷系統(tǒng)不僅是“記錄工具”，更是“思維助手”：它幫我們整合信息、預判風險、追蹤效果，讓護理從“經(jīng)驗驅動”轉向“數(shù)據(jù)驅動”。對醫(yī)學生而言，掌握電子病歷系統(tǒng)的應用，本質上是在培養(yǎng)“精準護理”的思維——你輸入的每一個數(shù)據(jù)、寫下的每一條記錄，都是在構建患者的“健康畫像”；你調用