醫(yī)學(xué)腎病綜合征感染診療案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為腎內(nèi)科的護(hù)理工作者，我常說“腎病綜合征的護(hù)理，一半在治，一半在防”。這句話尤其體現(xiàn)在感染的管理上——腎病綜合征患者因大量蛋白尿、低白蛋白血癥導(dǎo)致免疫力低下，加上激素、免疫抑制劑的使用，感染風(fēng)險是普通人群的3-5倍。而感染一旦發(fā)生，不僅會加重蛋白尿、誘發(fā)病情反復(fù)，甚至可能成為致死的“導(dǎo)火索”。我曾參與過數(shù)十例腎病綜合征患者的護(hù)理，其中因感染控制不佳導(dǎo)致病情惡化的案例，至今仍讓我揪心。今天，我想以去年經(jīng)手的一例兒童腎病綜合征合并肺部感染的案例為切入點，和大家分享這類患者感染診療中的護(hù)理要點，希望通過真實的臨床場景，讓我們更深刻地理解“感染防控”在腎病綜合征全程管理中的關(guān)鍵作用。02病例介紹病例介紹2022年9月，我在兒科腎內(nèi)科值班時，收治了一位讓我印象深刻的小患者——6歲的男孩小宇。他由父母抱著走進(jìn)病房，小臉蛋腫得像發(fā)面饅頭，眼睛只剩一條縫，下肢水腫甚至能按出“深坑”。媽媽紅著眼眶告訴我：“孩子3個月前確診腎病綜合征，一直在吃潑尼松，尿蛋白剛轉(zhuǎn)陰1周，上周著涼后開始咳嗽，這兩天水腫又加重了，尿量也少……”追問病史，小宇既往無基礎(chǔ)疾病，本次發(fā)病前有明確的上呼吸道感染史（流涕、咳嗽3天），家長未重視，未調(diào)整激素用量。入院時查體：T38.5℃，P110次/分，R24次/分，BP95/60mmHg；全身高度水腫（顏面部、雙下肢、陰囊均水腫），雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；腹膨隆，移動性濁音陽性；24小時尿量僅200ml（正常兒童尿量約800-1000ml）。病例介紹輔助檢查結(jié)果讓我們更警惕：尿常規(guī)示蛋白（+++），潛血（+）；24小時尿蛋白定量5.2g（正常＜0.15g）；血清白蛋白22g/L（正常35-50g/L）；血白細(xì)胞14.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例78%；C反應(yīng)蛋白（CRP）38mg/L（正常＜10mg/L）；胸部CT提示雙肺下葉斑片狀滲出影（符合肺炎表現(xiàn)）。結(jié)合病史、癥狀及檢查，醫(yī)生明確診斷：腎病綜合征（復(fù)發(fā)）、肺部感染、低白蛋白血癥、腎性水腫?？粗∮钜驗榭人远榭s著身子，小手緊緊攥著媽媽的衣角，我心里清楚：這個孩子的治療難點不僅在于控制感染，更在于如何平衡“抗感染”與“腎病治療”的矛盾——激素需要繼續(xù)抑制免疫，但感染又需要增強(qiáng)抵抗力；大量補(bǔ)液可能加重水腫，但抗生素又需要足夠的血藥濃度。而護(hù)理的每一個細(xì)節(jié)，都可能影響最終的轉(zhuǎn)歸。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對小宇這樣的患者，系統(tǒng)的護(hù)理評估是制定方案的第一步。我們從“生理-心理-社會”三個維度展開：健康史評估小宇為初治腎病綜合征患者（首次發(fā)病3個月），初始治療予潑尼松2mg/kg/d（15mgbid），4周后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，遵醫(yī)囑開始規(guī)律減量（每周減5mg）。本次復(fù)發(fā)前有明確的呼吸道感染誘因，家長未及時帶患兒就醫(yī)，仍按原劑量服用激素。這提示我們：患者及家屬對“感染與腎病復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)性”認(rèn)知不足，依從性存在隱患。身體狀況評估水腫程度：顏面部、雙下肢呈凹陷性水腫，陰囊水腫明顯（皮膚發(fā)亮），腹圍82cm（入院前1周58cm），提示體液潴留嚴(yán)重；1感染體征：發(fā)熱（38.5℃）、咳嗽（陣發(fā)性，有白色黏痰）、雙肺濕啰音，結(jié)合CT結(jié)果，肺部感染明確；2腎功能：血肌酐58μmol/L（正常兒童44-80μmol/L），暫未出現(xiàn)腎功能衰竭，但尿量顯著減少（警惕腎前性少尿）；3營養(yǎng)狀態(tài)：血清白蛋白22g/L（重度低蛋白），身高體重低于同年齡段第10百分位，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險。4心理社會評估小宇因水腫導(dǎo)致外貌改變（眼睛腫成一條縫），拒絕與其他患兒互動，常因身體不適哭鬧；父母均為外來務(wù)工人員，對“激素副作用”“感染防控”等知識一知半解，因患兒反復(fù)住院已產(chǎn)生焦慮情緒（母親多次詢問：“是不是治不好了？”“會不會影響以后發(fā)育？”）。經(jīng)濟(jì)壓力方面，每月藥費約800元（占家庭月收入1/3），家長對長期治療存在擔(dān)憂。通過評估，我們發(fā)現(xiàn)小宇的核心問題是“感染誘發(fā)腎病復(fù)發(fā)”，而護(hù)理的關(guān)鍵在于：控制感染、減輕水腫、改善營養(yǎng)、緩解焦慮，同時預(yù)防新的感染發(fā)生。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：體溫過高：與肺部感染有關(guān)（T38.5℃，CRP升高）；體液過多：與低白蛋白血癥、腎小球濾過率下降有關(guān)（全身高度水腫，尿量減少）；營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與大量蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)丟失、攝入不足有關(guān)（血清白蛋白22g/L，體重低于正常）；有感染加重的風(fēng)險：與免疫力低下、激素治療有關(guān)（WBC升高，存在肺部感染灶）；焦慮（家長/患兒）：與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（家長反復(fù)詢問病情，患兒拒絕互動）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——感染是誘因，水腫和低蛋白是結(jié)果，而焦慮又可能影響治療依從性。我們需要針對每個診斷制定具體目標(biāo)，才能“有的放矢”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對小宇的情況，我們制定了“72小時控感染、1周減水腫、2周穩(wěn)病情”的階段性目標(biāo)，并通過多維度護(hù)理措施落實。1.目標(biāo)：48小時內(nèi)體溫降至正常范圍（36-37.2℃），感染指標(biāo)（WBC、CRP）下降措施：動態(tài)監(jiān)測體溫（每4小時1次，高熱時每2小時1次），記錄熱型（小宇為弛張熱，最高39.2℃）；遵醫(yī)囑予頭孢曲松（100mg/kg/d）抗感染，嚴(yán)格按時間間隔給藥（每12小時1次），確保血藥濃度穩(wěn)定；物理降溫（溫水擦浴、冰袋敷額頭），避免酒精擦浴（兒童皮膚吸收風(fēng)險）；護(hù)理目標(biāo)與措施保持呼吸道通暢：指導(dǎo)患兒有效咳嗽（手壓腹部輔助），霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀釋痰液，必要時吸痰（小宇痰液較多，每日霧化3次，吸痰2次）；環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（僅留1名家長陪護(hù)），避免交叉感染。2.目標(biāo)：1周內(nèi)水腫減輕（腹圍≤70cm，尿量≥500ml/d）措施：嚴(yán)格記錄24小時出入量（精確到毫升，包括食物含水量），入量=前1日尿量+500ml（生理需要量）；體位護(hù)理：抬高雙下肢（30），陰囊水腫用軟毛巾墊高（避免摩擦破潰），半臥位改善呼吸（小宇因腹壓高，平臥位易咳嗽）；護(hù)理目標(biāo)與措施飲食管理：低鹽（＜2g/d）、優(yōu)質(zhì)蛋白（1.2g/kg/d，以牛奶、雞蛋、瘦肉為主），限制水?dāng)z入（小宇每天飲水量控制在300ml左右，以米湯、稀粥為主）；遵醫(yī)囑予呋塞米（1mg/kg/次，bid）利尿，監(jiān)測電解質(zhì)（重點關(guān)注血鉀，小宇用藥后第3天尿量增至450ml，血鉀3.2mmol/L，及時補(bǔ)鉀）。3.目標(biāo)：2周內(nèi)血清白蛋白升至28g/L以上，體重增長0.5-1kg措施：營養(yǎng)評估：每日記錄飲食種類及攝入量（小宇初期因水腫腹脹，僅愿喝少量牛奶），與營養(yǎng)師合作制定“少食多餐”方案（每日6餐，每餐50-100ml）；靜脈補(bǔ)充：低白蛋白血癥嚴(yán)重時（＜25g/L），遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白（10gqod），輸注后30分鐘予呋塞米（增強(qiáng)利尿效果）；護(hù)理目標(biāo)與措施鼓勵進(jìn)食：用小宇喜歡的卡通餐具盛放食物（如小熊造型的雞蛋羹），家長參與喂食（增加患兒安全感），逐漸從流質(zhì)過渡到半流質(zhì)（如軟面條、肉末粥）。目標(biāo)：住院期間無新感染灶出現(xiàn)（如口腔、皮膚感染）措施：口腔護(hù)理：每日用生理鹽水+碳酸氫鈉（1:1）漱口3次（預(yù)防真菌感染，小宇因激素治療，口腔黏膜較脆弱）；皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥（溫水擦浴，避免用力搓洗），水腫部位墊軟枕（防壓瘡），陰囊皮膚涂凡士林（防摩擦破潰）；操作無菌：靜脈穿刺、吸痰等操作嚴(yán)格無菌，留置針每日消毒（小宇手背水腫，選擇足背靜脈穿刺，3天更換1次）；免疫支持：補(bǔ)充維生素D（400IU/d）、鋅劑（5mg/d），增強(qiáng)抵抗力（小宇治療2周后，食欲明顯改善，主動要求吃蘋果）。目標(biāo)：住院期間無新感染灶出現(xiàn)（如口腔、皮膚感染）5.目標(biāo)：家長焦慮評分（SAS量表）從65分降至50分以下，患兒配合治療措施：家屬教育：每日晨間護(hù)理時用“簡單圖表”講解病情（如“感染如何讓尿蛋白‘卷土重來’”），用手機(jī)播放其他患兒康復(fù)案例（增強(qiáng)信心）；患兒安撫：送小宇喜歡的拼圖玩具（分散注意力），允許帶安撫玩具（小熊）入睡，護(hù)士扮演“游戲伙伴”（如“我們一起數(shù)呼吸，看誰數(shù)得準(zhǔn)”）；心理疏導(dǎo)：發(fā)現(xiàn)小宇因“眼睛腫”不愿照鏡子，我們便和他說：“小宇的眼睛像星星被云朵遮住了，等云朵散了，星星會更亮！”逐漸幫助他接納現(xiàn)狀。目標(biāo)：住院期間無新感染灶出現(xiàn)（如口腔、皮膚感染）這些措施不是孤立的，比如在降溫的同時要關(guān)注尿量（避免退熱后大量出汗導(dǎo)致血容量不足），在利尿時要監(jiān)測血鉀（防止電解質(zhì)紊亂加重心律失常）。護(hù)理團(tuán)隊每天交班時都會討論小宇的變化——“今天體溫降了0.5℃”“尿量多了100ml”“小宇主動和護(hù)士打招呼了”，這些細(xì)節(jié)讓我們更有動力。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腎病綜合征合并感染的患者，并發(fā)癥往往“牽一發(fā)而動全身”。在小宇的治療中，我們重點觀察了以下3類并發(fā)癥：感染擴(kuò)散表現(xiàn)：體溫持續(xù)＞39℃、咳嗽加?。赛S色膿痰）、呼吸急促（R＞30次/分）、肺部濕啰音范圍擴(kuò)大。護(hù)理：每2小時聽診肺部，動態(tài)復(fù)查CRP、PCT（降鈣素原），若指標(biāo)持續(xù)升高，及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整抗生素（小宇治療第3天CRP降至22mg/L，提示感染控制有效）。血栓形成低白蛋白血癥時，肝臟代償性合成凝血因子增加，加上水腫導(dǎo)致血流緩慢，血栓風(fēng)險高達(dá)20%-40%（尤其腎靜脈血栓）。表現(xiàn)：突發(fā)腰痛、血尿加重、尿量驟減。護(hù)理：每日觸摸雙下肢皮溫（對稱否）、觀察足背動脈搏動，指導(dǎo)患兒做“踝泵運動”（每日3次，每次10分鐘），小宇因年齡小，我們用“踩氣球”游戲引導(dǎo)他活動（主動屈伸踝關(guān)節(jié)）。激素副作用小宇長期使用潑尼松（已3個月），需警惕庫欣貌（滿月臉、水牛背）、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松等。表現(xiàn)：食欲亢進(jìn)（但需控制總熱量）、黑便（消化道出血）、腿痛（骨痛）。護(hù)理：觀察大便顏色（每日詢問家長），予奧美拉唑（10mgqd）護(hù)胃；補(bǔ)充鈣劑（碳酸鈣D3顆粒），避免劇烈活動（防骨折）。有一天晨間護(hù)理時，小宇媽媽緊張地說：“他昨天說膝蓋疼！”我們立即觸診膝關(guān)節(jié)（無紅腫），檢查血鈣（2.1mmol/L，正常2.2-2.7mmol/L），考慮與低鈣有關(guān)，調(diào)整鈣劑劑量后，疼痛緩解。這讓我們更確信：并發(fā)癥的觀察需要“眼尖、手勤、嘴勤”。07健康教育健康教育小宇住院14天后，體溫正常（36.8℃），尿量800ml/d，腹圍68cm，尿蛋白（+），血清白蛋白28g/L，肺部感染基本控制，準(zhǔn)備出院。此時，健康教育的重點是“如何避免感染復(fù)發(fā)”——這是腎病綜合征患者家庭的“生存指南”。疾病知識宣教用通俗的語言告訴家長：“腎病綜合征就像身體里的‘蛋白漏勺’，激素是在補(bǔ)漏，但漏勺沒補(bǔ)好時，感冒、拉肚子這些‘小打擊’就會讓漏得更厲害。所以，預(yù)防感染比治病更重要！”用藥指導(dǎo)STEP1STEP2STEP3激素需嚴(yán)格按醫(yī)囑減量（小宇出院時潑尼松10mgqd，每2周減2.5mg），不可自行停藥（“漏服1次可能前功盡棄”）；抗生素需足療程（本次用頭孢曲松10天，不可因體溫正常就停藥）；記錄“用藥日記”（包括劑量、時間、有無不適），復(fù)診時帶給醫(yī)生看。飲食管理1水腫消退后仍需低鹽（＜3g/d），優(yōu)質(zhì)蛋白（1g/kg/d），避免高蛋白飲食（加重腎臟負(fù)擔(dān)）；2避免生冷食物（如冰淇淋、生魚片），水果需洗凈、去皮（防腸道感染）；3小宇喜歡喝飲料，我們建議用鮮榨果汁（稀釋后）替代，每天不超過200ml?；顒优c休息病情穩(wěn)定后可適度活動（如散步30分鐘/天），但避免去商場、幼兒園等人群密集場所（至少3個月內(nèi)）；保證每天10小時睡眠（生長發(fā)育關(guān)鍵期），睡前避免劇烈游戲（小宇媽媽說他“精力旺盛”，我們建議用講故事代替跑跳）。預(yù)防感染的“小妙招”戴口罩（天氣變化時必戴），勤洗手（七步洗手法，用肥皂）；家里用醋熏蒸（每周1次），避免養(yǎng)寵物（小宇家有只貓，建議暫時送親戚家）；出現(xiàn)流涕、咳嗽等“小癥狀”時，立即就醫(yī)（不要拖！），并告知醫(yī)生“正在用激素”。出院當(dāng)天，小宇的眼睛已經(jīng)消腫，能看清我們的臉了。他舉著自己畫的“護(hù)士阿姨和小熊”送給我們，媽媽紅著眼說：“以前總覺得護(hù)理就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們教的這些‘怎么吃、怎么動、怎么防’，才是孩子不復(fù)發(fā)的關(guān)鍵?！边@句話，讓我更深刻地理解了“護(hù)理是醫(yī)學(xué)的溫度”。08總結(jié)總結(jié)回顧小宇的治療過程，我最大的感受是：腎病綜合征的感染管理，是“預(yù)防-治療-隨訪”的閉環(huán)，而護(hù)理貫穿每一個環(huán)節(jié)。從入院時的系統(tǒng)評估，到針對性護(hù)理措施的落實，再到出院后的健康教育，每一步都需要“細(xì)節(jié)為王