單孔腹腔鏡手術(shù)護(hù)理查房記錄一、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，女性，45歲，已婚，育有1子，職業(yè)為辦公室職員，因“反復(fù)右上腹疼痛3月余，加重1周”于202X年X月X日入院，入院診斷為“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”，擬于入院后第3天行單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。（二）主訴反復(fù)右上腹疼痛3月余，加重1周，伴惡心、右肩背部放射痛。（三）現(xiàn)病史患者3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性，無(wú)放射痛，伴輕微惡心，無(wú)嘔吐、發(fā)熱、黃疸等不適，自行服用“消炎利膽片（0.5g/次，3次/日）”后癥狀緩解，未進(jìn)一步就醫(yī)。1周前患者進(jìn)食油膩食物（油炸五花肉約100g）后，右上腹疼痛再次發(fā)作，疼痛性質(zhì)轉(zhuǎn)為絞痛，程度較前加重，VAS評(píng)分達(dá)6分，同時(shí)放射至右肩背部，伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物（約150ml），無(wú)咖啡色液體，無(wú)發(fā)熱（體溫最高36.8℃）、寒戰(zhàn)，無(wú)皮膚、鞏膜黃染，無(wú)腹瀉、便秘?；颊咦孕蟹谩跋桌懫焙蟀Y狀未緩解，遂于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，查腹部超聲提示“膽囊大小約9.5cm×4.2cm，壁厚4mm，毛糙，囊內(nèi)探及1枚直徑約1.5cm強(qiáng)回聲光團(tuán)，后伴聲影，隨體位改變移動(dòng)，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張”，社區(qū)醫(yī)院建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，患者遂來(lái)我院門(mén)診，門(mén)診以“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”收入我科。入院時(shí)患者精神狀態(tài)稍差，自述右上腹仍有隱痛，VAS評(píng)分3分，無(wú)惡心、嘔吐，進(jìn)食量較平日減少約1/3，睡眠受疼痛影響，每晚僅能入睡4-5小時(shí)，大小便正常。入院后遵醫(yī)囑給予“注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉（2.0g，靜脈滴注，2次/日）”抗感染、“間苯三酚注射液（40mg，靜脈滴注，1次/日）”解痙止痛治療，疼痛癥狀逐漸緩解，入院第2天VAS評(píng)分降至1分。（四）既往史高血壓病史2年，最高血壓150/95mmHg，規(guī)律服用“纈沙坦膠囊（80mg/次，1次/日）”，血壓控制在120-135/80-90mmHg，無(wú)頭暈、頭痛等不適。否認(rèn)糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史（無(wú)腹部手術(shù)史）；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。（五）個(gè)人史與家族史個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地旅居史；無(wú)吸煙、飲酒史；無(wú)粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史；月經(jīng)規(guī)律，初潮14歲，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)202X年X月X日，無(wú)異常陰道出血、痛經(jīng)等；已婚，配偶及子女體健。家族史：父親患有高血壓，母親體健，無(wú)兄弟姐妹，否認(rèn)家族性遺傳病、傳染病史（如膽囊結(jié)石家族史、腫瘤病史等）。（六）入院時(shí)體格檢查生命體征：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓130/85mmHg，體重62kg，身高160cm，BMI24.2kg/m2（正常范圍）。一般情況：神志清楚，精神稍差，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作；皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹，鞏膜無(wú)黃染；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱、五官無(wú)畸形，耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，右上腹壓痛（+），無(wú)反跳痛、肌緊張，Murphy征（+）；肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-）；腸鳴音正常，約4次/分，無(wú)氣過(guò)水聲。四肢、脊柱：四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫；生理反射存在，病理反射未引出。（七）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（入院第1天）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例82%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞比例15%（參考值20-40%），血紅蛋白125g/L（參考值115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L）；肝功能：總膽紅素18.5μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素6.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素12.3μmol/L（參考值1.7-13.7μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L（參考值13-35U/L），白蛋白38g/L（參考值35-50g/L）；腎功能：血肌酐78μmol/L（參考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L）；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉138mmol/L（參考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（參考值99-110mmol/L）；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原2.8g/L（參考值2-4g/L）；血糖：空腹血糖5.4mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L）；血脂：總膽固醇5.1mmol/L（參考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯1.6mmol/L（參考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L（參考值<3.4mmol/L）。影像學(xué)檢查（入院第1天）：腹部超聲：膽囊大小9.5cm×4.2cm（正常參考值長(zhǎng)徑<9cm，前后徑<3cm），壁厚4mm（正常<3mm），囊壁毛糙，囊內(nèi)探及1枚直徑1.5cm強(qiáng)回聲光團(tuán)，后伴聲影，隨體位改變移動(dòng)；肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張，膽總管直徑0.6cm（正常<0.8cm），胰腺形態(tài)、大小正常，脾不大；腹部CT（入院第2天）：膽囊體積增大，壁增厚、強(qiáng)化，囊內(nèi)可見(jiàn)高密度結(jié)石影，周?chē)鹃g隙模糊，提示膽囊炎改變；肝臟、胰腺、脾臟未見(jiàn)明顯異常，腹腔內(nèi)無(wú)積液；心電圖：竇性心律，心率80次/分，大致正常心電圖（無(wú)ST-T段異常）；胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小、形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，未見(jiàn)明顯異常。二、護(hù)理評(píng)估（一）術(shù)前護(hù)理評(píng)估（入院至手術(shù)前，共3天）1.生理評(píng)估（1）生命體征：入院3天內(nèi)，體溫波動(dòng)于36.2-36.8℃，脈搏78-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓125-135/80-90mmHg，均在正常范圍，無(wú)發(fā)熱、血壓異常等情況，提示抗感染、解痙治療有效，炎癥得到控制。（2）疼痛評(píng)估：入院時(shí)右上腹疼痛VAS評(píng)分3分，經(jīng)抗感染、解痙治療后，入院第2天降至1分，入院第3天（手術(shù)前）無(wú)明顯疼痛（VAS評(píng)分0分），無(wú)惡心、嘔吐、右肩背部放射痛，說(shuō)明癥狀緩解，符合手術(shù)條件。（3）營(yíng)養(yǎng)與代謝：患者BMI24.2kg/m2，營(yíng)養(yǎng)中等；血清白蛋白38g/L，血紅蛋白125g/L，無(wú)低蛋白血癥、貧血；入院后飲食為低脂半流質(zhì)（如小米粥、蒸蛋羹、蔬菜泥），每日進(jìn)食3次，每次約200-300ml，食欲逐漸恢復(fù)，入院第3天進(jìn)食量恢復(fù)至平日80%，能滿足機(jī)體基礎(chǔ)需求。（4）睡眠與休息：入院第1天因疼痛影響，睡眠時(shí)長(zhǎng)4-5小時(shí)/晚；第2天疼痛緩解后，睡眠時(shí)長(zhǎng)增至6-7小時(shí)/晚；第3天（術(shù)前晚）因?qū)κ中g(shù)存在擔(dān)憂，睡眠時(shí)長(zhǎng)5小時(shí)/晚，無(wú)入睡困難，僅睡眠淺，易醒。（5）排泄功能：入院3天內(nèi)，每日排便1次，為成形軟便，無(wú)便秘、腹瀉；每日尿量約1500-1800ml，尿液顏色清亮，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，排泄功能正常。（6）皮膚黏膜：皮膚黏膜無(wú)黃染、破損，臍部皮膚清潔（術(shù)前已完成臍部清潔），無(wú)紅腫、滲液，符合單孔腹腔鏡手術(shù)入路（經(jīng)臍）的皮膚條件。（7）器官功能：肝功能提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（考慮與膽囊炎相關(guān)），其余指標(biāo)正常；腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均正常；心電圖、胸片無(wú)異常，無(wú)手術(shù)禁忌證，身體耐受手術(shù)能力良好。2.心理評(píng)估（1）焦慮情緒：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，入院第1天SAS評(píng)分65分（中度焦慮），主要擔(dān)憂點(diǎn)：①對(duì)單孔腹腔鏡手術(shù)不了解，擔(dān)心手術(shù)安全性（如是否會(huì)出現(xiàn)大出血、膽漏）；②擔(dān)心手術(shù)效果（如結(jié)石是否能完全取出、術(shù)后疼痛是否明顯）；③擔(dān)心術(shù)后疤痕影響外觀（患者為女性，對(duì)腹部外觀較關(guān)注）；④擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，影響工作（需請(qǐng)假1個(gè)月）。（2）認(rèn)知程度：患者對(duì)“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”疾病知識(shí)了解較少（僅知道需手術(shù)），對(duì)單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疤痕隱蔽）、手術(shù)流程（如麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管護(hù)理）、術(shù)后注意事項(xiàng)（如飲食、活動(dòng)）均不了解，存在認(rèn)知盲區(qū)。（3）情緒狀態(tài)：入院初期因疼痛、擔(dān)憂手術(shù)，情緒低落，與醫(yī)護(hù)人員溝通時(shí)語(yǔ)氣較被動(dòng)；入院第2天疼痛緩解后，情緒逐漸平穩(wěn)，開(kāi)始主動(dòng)詢問(wèn)手術(shù)相關(guān)問(wèn)題；術(shù)前晚情緒稍緊張，但無(wú)煩躁、抑郁等極端情緒，能配合術(shù)前準(zhǔn)備。3.社會(huì)支持評(píng)估（1）家庭支持：患者配偶每日陪伴，能協(xié)助患者完成飲食、洗漱等日常活動(dòng)，主動(dòng)參與術(shù)前溝通，了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理要點(diǎn)，愿意術(shù)后提供照顧；子女（18歲，大學(xué)生）雖不在身邊，但每日電話溝通，給予情感支持，家庭支持系統(tǒng)完善。（2）經(jīng)濟(jì)支持：患者有職工醫(yī)療保險(xiǎn)，手術(shù)及住院費(fèi)用可報(bào)銷(xiāo)約80%，無(wú)經(jīng)濟(jì)壓力，無(wú)需擔(dān)心費(fèi)用問(wèn)題影響治療。（3）社會(huì)資源：患者單位已批準(zhǔn)病假，無(wú)工作顧慮；身邊有朋友曾行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可提供術(shù)后恢復(fù)經(jīng)驗(yàn)，增加患者信心。4.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（1）潛在風(fēng)險(xiǎn)：患者有高血壓病史，雖血壓控制良好，但術(shù)中可能因麻醉、應(yīng)激出現(xiàn)血壓波動(dòng)；單孔腹腔鏡手術(shù)操作空間小，可能存在出血、膽漏、皮下氣腫等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后可能出現(xiàn)肺部感染（因術(shù)后活動(dòng)少）、下肢深靜脈血栓（因血流緩慢）。（2）應(yīng)對(duì)能力：患者及家屬已了解潛在風(fēng)險(xiǎn)，愿意配合術(shù)前準(zhǔn)備（如控制血壓、練習(xí)呼吸功能）、術(shù)后護(hù)理（如早期活動(dòng)、傷口護(hù)理），應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的依從性較高。（二）術(shù)后護(hù)理評(píng)估（手術(shù)日至術(shù)后7天，共7天）患者于入院第3天上午9:00-11:30在全身麻醉下行“單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)”，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)2.5小時(shí)，術(shù)中出血約20ml，放置腹腔引流管1根（經(jīng)右下腹戳孔引出），術(shù)后12:00返回病房，麻醉清醒時(shí)間為術(shù)后1小時(shí)（13:00）。術(shù)后評(píng)估分階段進(jìn)行，具體如下：1.術(shù)后即刻評(píng)估（返回病房1小時(shí)內(nèi)，12:00-13:00）（1）生命體征：體溫36.8℃，脈搏90次/分（較術(shù)前稍快，考慮與麻醉蘇醒、手術(shù)應(yīng)激有關(guān)），呼吸20次/分，血壓138/92mmHg（較術(shù)前稍高，考慮應(yīng)激反應(yīng)），SPO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；13:00麻醉清醒后，脈搏降至85次/分，血壓降至130/88mmHg，SPO?99%，生命體征逐漸平穩(wěn)。（2）意識(shí)與精神：返回病房時(shí)呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，回答簡(jiǎn)單問(wèn)題（如“哪里不舒服”）；13:00完全清醒，神志清楚，精神稍差，無(wú)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐（麻醉蘇醒期無(wú)嘔吐，說(shuō)明麻醉反應(yīng)輕）。（3）傷口與引流：臍部手術(shù)切口敷料干燥，無(wú)滲血、滲液；腹腔引流管固定良好，引流出淡黃色清亮液體約30ml，引流管通暢，無(wú)扭曲、受壓；引流管口周?chē)つw無(wú)紅腫。（4）疼痛評(píng)估：術(shù)后即刻（麻醉未完全清醒）無(wú)明顯疼痛；13:00清醒后，訴右上腹及臍部輕微脹痛，VAS評(píng)分2分，無(wú)放射痛，可忍受。（5）排泄與循環(huán)：術(shù)后未排尿（因手術(shù)前禁食禁水、術(shù)中補(bǔ)液量500ml，尿量少）；雙下肢無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱(chēng)有力（左、右均為+++），皮膚溫度正常（36.0℃），無(wú)下肢血液循環(huán)障礙跡象。2.術(shù)后6小時(shí)評(píng)估（18:00）（1）生命體征：體溫37.1℃（輕度低熱，考慮術(shù)后吸收熱），脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓128/85mmHg，SPO?99%（已停止吸氧），生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱加重、血壓波動(dòng)。（2）疼痛與舒適：右上腹及臍部脹痛VAS評(píng)分1分，無(wú)加重；患者已床上翻身2次（每2小時(shí)1次），體位為半臥位（床頭抬高30°），無(wú)頭暈、乏力；無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹（腹部平軟，腸鳴音3次/分）。（3）引流情況：腹腔引流管引流出淡黃色清亮液體約50ml（累計(jì)80ml），引流管通暢，敷料干燥；引流管口皮膚無(wú)紅腫、滲液。（4）排泄情況：術(shù)后4小時(shí)（16:00）自行排尿約200ml，尿液清亮；未排便（術(shù)后正?，F(xiàn)象，因禁食、胃腸蠕動(dòng)未完全恢復(fù)）。（5）皮膚與活動(dòng)：皮膚黏膜無(wú)黃染；雙下肢踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次，每次10分鐘）完成良好，無(wú)下肢不適。3.術(shù)后12小時(shí)評(píng)估（次日0:00）（1）生命體征：體溫36.9℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，SPO?99%，低熱消退，生命體征完全平穩(wěn)。（2）疼痛與舒適：無(wú)明顯疼痛（VAS評(píng)分0分）；患者已協(xié)助坐起（床頭抬高60°），坐立時(shí)間10分鐘，無(wú)頭暈、心慌；腹部平軟，腸鳴音4次/分，無(wú)腹脹。（3）引流情況：腹腔引流管引流出淡黃色清亮液體約20ml（累計(jì)100ml），引流速度減慢，符合術(shù)后恢復(fù)規(guī)律。（4）飲食與排泄：術(shù)后12小時(shí)遵醫(yī)囑開(kāi)始進(jìn)少量溫開(kāi)水（50ml），無(wú)惡心、腹脹；未排便，無(wú)排尿困難（術(shù)后共排尿3次，累計(jì)約600ml）。4.術(shù)后24小時(shí)評(píng)估（次日12:00）（1）生命體征：體溫36.7℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓126/82mmHg，SPO?99%，持續(xù)平穩(wěn)。（2）傷口與引流：臍部切口敷料干燥，無(wú)滲血、滲液；腹腔引流管引流出淡黃色清亮液體約15ml（累計(jì)115ml）；引流管口皮膚清潔，無(wú)紅腫。（3）胃腸道功能：已排氣（術(shù)后20小時(shí)），遵醫(yī)囑進(jìn)低脂流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉），每次100ml，每日3次，無(wú)惡心、腹脹、腹痛；腸鳴音4次/分，胃腸功能逐漸恢復(fù)。（4）活動(dòng)能力：協(xié)助下床活動(dòng)，沿床邊行走20米，休息5分鐘后無(wú)頭暈、乏力；雙下肢活動(dòng)自如，無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)后血常規(guī)（次日8:00）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%（均恢復(fù)正常）；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶42U/L（較術(shù)前下降），谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L（恢復(fù)正常），膽紅素正常，提示炎癥消退，肝功能改善。5.術(shù)后48小時(shí)評(píng)估（術(shù)后第2天，12:00）（1）生命體征：體溫36.5℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，SPO?99%，完全正常。（2）引流情況：腹腔引流管引流出淡黃色清亮液體約5ml（累計(jì)120ml），引流液極少，遵醫(yī)囑夾閉引流管觀察24小時(shí)，無(wú)腹痛、發(fā)熱、腹脹。（3）胃腸道功能：已排便（術(shù)后40小時(shí)，成形軟便）；飲食過(guò)渡至低脂半流質(zhì)（小米粥、蒸蛋羹、冬瓜湯），每次150-200ml，每日3次，無(wú)不適；腸鳴音5次/分，胃腸功能完全恢復(fù)。（4）活動(dòng)能力：自主下床活動(dòng)，行走距離50米，每日3次，無(wú)疲勞感；能自主完成洗漱、進(jìn)食等日?；顒?dòng)。（5）并發(fā)癥觀察：無(wú)皮下氣腫（頸部、胸部皮下無(wú)捻發(fā)感），無(wú)膽漏（無(wú)腹痛、黃疸、發(fā)熱），無(wú)出血（無(wú)傷口滲血、血壓下降），無(wú)肺部感染（無(wú)咳嗽、咳痰、胸痛）。6.術(shù)后72小時(shí)至7天評(píng)估（術(shù)后第3天至出院）（1）引流管拔除：術(shù)后72小時(shí)（術(shù)后第3天），夾閉引流管24小時(shí)后無(wú)不適，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管，拔管后按壓傷口5分鐘，敷料覆蓋，無(wú)滲血；拔管后觀察24小時(shí)，無(wú)腹痛、發(fā)熱、腹脹。（2）傷口護(hù)理：術(shù)后48小時(shí)（術(shù)后第2天）更換臍部切口敷料，見(jiàn)切口無(wú)紅腫、滲液，周?chē)つw無(wú)壓痛；術(shù)后7天（出院前）拆線，切口愈合良好，甲級(jí)愈合（無(wú)紅腫、硬結(jié)、滲液）。（3）飲食與排泄：術(shù)后第3天飲食過(guò)渡至軟食（如軟米飯、清蒸魚(yú)、炒青菜），每日3次，每次約250-300g，無(wú)腹脹、腹痛；每日排便1次，成形軟便，排尿正常（每日尿量1500-2000ml）。（4）活動(dòng)與生活能力：術(shù)后第3天自主行走100米，每日3-4次；術(shù)后第5天能上下樓梯（3層），無(wú)不適；術(shù)后7天生活完全自理，能自主穿衣、洗澡（淋浴，避開(kāi)傷口）。（5）心理與認(rèn)知：術(shù)后第3天SAS評(píng)分降至30分（無(wú)焦慮），患者對(duì)手術(shù)效果滿意（無(wú)疼痛、恢復(fù)快），能主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)出院后注意事項(xiàng)；對(duì)術(shù)后飲食、活動(dòng)、復(fù)查等知識(shí)掌握良好（如能說(shuō)出“避免油膩食物”“術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲”）。三、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理措施（入院至手術(shù)前，共3天）1.病情觀察與癥狀護(hù)理（1）生命體征監(jiān)測(cè)：入院后每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，記錄于體溫單；重點(diǎn)觀察體溫變化，若出現(xiàn)發(fā)熱（體溫>38.0℃），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，排查是否存在炎癥加重；同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，確保血壓控制在140/90mmHg以下（因患者有高血壓病史），避免血壓波動(dòng)影響手術(shù)。（2）疼痛護(hù)理：①評(píng)估疼痛：每日定時(shí)（早8點(diǎn)、午12點(diǎn)、晚6點(diǎn)）采用VAS評(píng)分評(píng)估疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素；②遵醫(yī)囑用藥：入院后給予“間苯三酚注射液40mg靜脈滴注”解痙止痛，“注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注”抗感染，用藥后30分鐘再次評(píng)估疼痛，觀察藥效；③非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采用深呼吸放松法（緩慢吸氣5秒，屏氣3秒，緩慢呼氣7秒）、轉(zhuǎn)移注意力法（聽(tīng)輕音樂(lè)、看視頻）緩解疼痛，避免因疼痛加重焦慮；④飲食指導(dǎo)：告知患者避免進(jìn)食油膩、辛辣食物（如油炸食品、辣椒），防止誘發(fā)疼痛，給予低脂半流質(zhì)飲食，減輕膽囊負(fù)擔(dān)。2.術(shù)前準(zhǔn)備（1）皮膚準(zhǔn)備：?jiǎn)慰赘骨荤R手術(shù)入路為臍部，臍部清潔至關(guān)重要。術(shù)前1天指導(dǎo)患者用溫水浸泡臍部10分鐘，軟化污垢，再用無(wú)菌棉簽蘸取生理鹽水輕輕擦拭臍部，去除污垢；對(duì)于頑固污垢，用棉簽蘸取少量醫(yī)用石蠟油擦拭，避免用力擦拭導(dǎo)致皮膚破損；術(shù)前2小時(shí)再次用碘伏消毒臍部及周?chē)つw（范圍：上至劍突，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線），預(yù)防術(shù)后切口感染。（2）胃腸道準(zhǔn)備：①飲食控制：術(shù)前1天午餐為低脂半流質(zhì)，晚餐為流質(zhì)（如米湯、藕粉），術(shù)前8小時(shí)（即術(shù)前晚10點(diǎn)后）禁食、術(shù)前4小時(shí)禁水，避免術(shù)中嘔吐、誤吸；②腸道清潔：術(shù)前晚8點(diǎn)遵醫(yī)囑給予“復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于2000ml溫水中”口服，指導(dǎo)患者在1-2小時(shí)內(nèi)喝完，促進(jìn)腸道排空，減少術(shù)中腸道脹氣，便于手術(shù)操作；觀察患者排便情況，確保術(shù)前排出清水樣便（共排便3-4次），若排便不徹底，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)給予清潔灌腸。（3）術(shù)前用藥：術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射“阿托品0.5mg”（減少呼吸道分泌物，防止麻醉時(shí)氣道堵塞）、“苯巴比妥鈉0.1g”（鎮(zhèn)靜催眠，緩解術(shù)前緊張），用藥后觀察患者反應(yīng)（如有無(wú)口干、頭暈），告知患者用藥后可能出現(xiàn)的不適，避免患者恐慌。（4）其他準(zhǔn)備：①術(shù)前1天協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查（如心電圖、胸部X線片、血常規(guī)、凝血功能），確保檢查結(jié)果無(wú)異常，無(wú)手術(shù)禁忌證；②術(shù)前2小時(shí)準(zhǔn)備好手術(shù)用物（如病歷、影像學(xué)資料、手術(shù)同意書(shū)），協(xié)助患者更換手術(shù)服（無(wú)紐扣、無(wú)金屬飾品），去除首飾、眼鏡、假牙，留置外周靜脈留置針（選擇右側(cè)上肢貴要靜脈，型號(hào)18G），便于術(shù)中補(bǔ)液、用藥；③術(shù)前1小時(shí)協(xié)助患者前往手術(shù)室，途中觀察患者生命體征，給予心理安慰，緩解緊張情緒。3.心理護(hù)理（1）認(rèn)知干預(yù)：入院第1天，采用“一對(duì)一溝通”方式，向患者講解“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”的病因（如膽汁淤積、膽固醇代謝異常）、治療方式（單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)：創(chuàng)傷小、切口隱蔽、術(shù)后恢復(fù)快，切口僅1個(gè)，位于臍部，愈合后疤痕不明顯）；通過(guò)圖片、視頻展示單孔腹腔鏡手術(shù)器械、手術(shù)流程（如麻醉、建立氣腹、切除膽囊、取出標(biāo)本），告知患者手術(shù)時(shí)間約2-3小時(shí)，術(shù)中出血少（一般<50ml），術(shù)后疼痛輕，消除患者對(duì)手術(shù)的陌生感和恐懼。（2）情緒疏導(dǎo)：針對(duì)患者的焦慮情緒（SAS評(píng)分65分），耐心傾聽(tīng)患者的擔(dān)憂（如“手術(shù)會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)”“術(shù)后會(huì)不會(huì)留疤”），給予共情回應(yīng)（如“我理解你擔(dān)心手術(shù)安全，很多患者術(shù)前都有這樣的顧慮”）；邀請(qǐng)同病房曾行單孔腹腔鏡手術(shù)的患者分享恢復(fù)經(jīng)驗(yàn)（如“我術(shù)后3天就下床活動(dòng)了，現(xiàn)在沒(méi)什么不舒服”），增加患者信心；術(shù)前晚，通過(guò)陪伴、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳部開(kāi)始，依次放松小腿、大腿、腹部、上肢、頭部肌肉，每個(gè)部位放松10秒），幫助患者入睡，改善睡眠質(zhì)量。（3）家屬參與：與患者配偶溝通，告知其家屬的支持對(duì)患者情緒的重要性，指導(dǎo)家屬多給予患者鼓勵(lì)和安慰（如“你恢復(fù)得很好，手術(shù)肯定會(huì)順利的”），參與術(shù)前準(zhǔn)備（如協(xié)助患者飲食、洗漱），讓患者感受到家庭支持，緩解焦慮。4.健康指導(dǎo)（1）疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者發(fā)放“膽囊結(jié)石伴膽囊炎健康手冊(cè)”，講解疾病的誘發(fā)因素（如油膩飲食、暴飲暴食、勞累）、癥狀（腹痛、惡心、黃疸）及并發(fā)癥（如膽囊穿孔、膽管炎），告知患者術(shù)后需注意的事項(xiàng)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知。（2）手術(shù)配合指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)床上翻身、有效咳嗽（用雙手按壓腹部切口，深呼吸后用力咳嗽，避免因咳嗽導(dǎo)致切口疼痛）、深呼吸訓(xùn)練（每日3次，每次10分鐘，增加肺活量，預(yù)防術(shù)后肺部感染）；告知患者術(shù)中配合要點(diǎn)（如麻醉時(shí)保持安靜，避免躁動(dòng)），術(shù)后早期活動(dòng)的重要性（促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、預(yù)防下肢深靜脈血栓）。（3）用藥指導(dǎo)：向患者講解術(shù)前服用“纈沙坦膠囊”的目的（控制血壓），告知患者術(shù)前無(wú)需停用降壓藥（可在術(shù)前晨起用少量溫水送服），避免血壓波動(dòng)；講解術(shù)前抗感染、解痙藥物的作用，讓患者了解用藥必要性，提高用藥依從性。（二）術(shù)后護(hù)理措施（手術(shù)日至出院，共7天）1.生命體征監(jiān)測(cè)與病情觀察（1）生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后返回病房后，每30分鐘測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、SPO?1次，連續(xù)監(jiān)測(cè)2小時(shí)；若生命體征平穩(wěn)，改為每1小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，連續(xù)4小時(shí)；之后每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，連續(xù)12小時(shí)；術(shù)后24小時(shí)后，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，直至出院。重點(diǎn)觀察：①體溫：若出現(xiàn)高熱（體溫>38.5℃），警惕術(shù)后感染（如切口感染、膽漏）；②血壓、脈搏：若出現(xiàn)血壓下降（<120/80mmHg）、脈搏加快（>100次/分），警惕術(shù)后出血；③SPO?：若SPO?<95%，及時(shí)給予吸氧（2-3L/min），排查是否存在肺部通氣不足。（2）意識(shí)與精神觀察：術(shù)后每1小時(shí)觀察患者意識(shí)狀態(tài)（清醒、嗜睡、昏迷），記錄患者對(duì)呼喚的反應(yīng)；麻醉清醒后，詢問(wèn)患者有無(wú)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，若出現(xiàn)嘔吐，及時(shí)協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，清除嘔吐物，防止誤吸；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，避免患者獨(dú)處，防止因意識(shí)模糊發(fā)生意外。（3）并發(fā)癥觀察：①出血：觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，腹腔引流管有無(wú)血性液體引出（若1小時(shí)內(nèi)引流量>100ml，且顏色鮮紅，提示活動(dòng)性出血），同時(shí)觀察患者有無(wú)面色蒼白、心慌、出冷汗等癥狀，若出現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生；②膽漏：觀察患者有無(wú)腹痛（持續(xù)性脹痛，伴腹肌緊張）、發(fā)熱（體溫>38.0℃）、黃疸（皮膚、鞏膜黃染），監(jiān)測(cè)肝功能（膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶），若出現(xiàn)異常，及時(shí)排查膽漏；③皮下氣腫：每日檢查患者頸部、胸部、腹部皮下有無(wú)捻發(fā)感（按壓皮膚時(shí)有“握雪感”），若出現(xiàn)皮下氣腫，告知患者無(wú)需緊張（多為術(shù)中氣腹殘留氣體所致，可自行吸收），避免劇烈活動(dòng)，觀察氣腫范圍變化；④肺部感染：觀察患者有無(wú)咳嗽、咳痰（若咳出黃色膿痰，提示感染）、胸痛、呼吸急促，術(shù)后指導(dǎo)患者有效咳嗽、深呼吸，每日協(xié)助拍背3次（從下往上、從外向內(nèi)），預(yù)防肺部感染。2.傷口與引流管護(hù)理（1）傷口護(hù)理：①觀察：術(shù)后每日觀察臍部切口敷料有無(wú)滲血、滲液、紅腫，切口周?chē)つw有無(wú)壓痛、硬結(jié)；若敷料潮濕，及時(shí)更換，保持切口干燥；②換藥：術(shù)后48小時(shí)（術(shù)后第2天）遵醫(yī)囑更換切口敷料，換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作（戴無(wú)菌手套、用碘伏消毒切口及周?chē)つw，范圍5cm），更換無(wú)菌敷料后用膠布固定；③拆線：術(shù)后7天（出院前）評(píng)估切口愈合情況，若愈合良好（無(wú)紅腫、滲液、硬結(jié)），遵醫(yī)囑拆線，拆線后用無(wú)菌紗布覆蓋24小時(shí)，避免傷口沾水，預(yù)防感染。（2）腹腔引流管護(hù)理：①固定：術(shù)后將引流管妥善固定于床旁，高度低于引流管口（避免引流液反流），用別針將引流管固定于患者衣物上，防止患者活動(dòng)時(shí)牽拉導(dǎo)致引流管脫出；②通暢：每日檢查引流管有無(wú)扭曲、受壓、堵塞，若發(fā)現(xiàn)引流不暢，用手輕輕擠壓引流管（從近心端向遠(yuǎn)心端），促進(jìn)引流；禁止用生理鹽水沖洗引流管（避免逆行感染）；③觀察：每日記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，正常術(shù)后引流液為淡黃色清亮液體，量逐漸減少（術(shù)后24小時(shí)約80-100ml，48小時(shí)約15-20ml，72小時(shí)<10ml）；若引流液顏色變?yōu)檠?、膿性，或量突然增?減少，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；④拔管：術(shù)后72小時(shí)，若引流液量<10ml，患者無(wú)腹痛、發(fā)熱、腹脹，遵醫(yī)囑拔除引流管；拔管時(shí)動(dòng)作輕柔，拔管后按壓傷口5分鐘，用無(wú)菌敷料覆蓋，觀察24小時(shí)有無(wú)滲血、滲液。3.疼痛護(hù)理（1）疼痛評(píng)估：術(shù)后每4小時(shí)采用VAS評(píng)分評(píng)估疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)（如脹痛、刺痛）、持續(xù)時(shí)間；重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后麻醉清醒后、翻身、活動(dòng)時(shí)的疼痛變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疼痛加重情況。（2）藥物干預(yù)：若VAS評(píng)分≥3分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物：①輕度疼痛（VAS3-4分）：給予“布洛芬緩釋膠囊0.3g口服”，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛，觀察藥效；②中度疼痛（VAS5-6分）：給予“曲馬多緩釋片50mg口服”，避免長(zhǎng)期使用（防止成癮）；用藥期間觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)（如惡心、頭暈、便秘），若出現(xiàn)便秘，給予乳果糖口服液（15ml/次，1次/日）緩解。（3）非藥物干預(yù)：①體位護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者采取半臥位（床頭抬高30°），減輕腹部張力，緩解切口疼痛；②放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)、看視頻等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛；③活動(dòng)指導(dǎo)：避免患者劇烈活動(dòng)（如快速翻身、突然坐起），協(xié)助患者緩慢翻身、下床，減少疼痛誘發(fā)因素。4.胃腸道護(hù)理（1）飲食指導(dǎo)：①術(shù)后禁食禁水至排氣（一般術(shù)后12-24小時(shí)），避免胃腸脹氣；②排氣后，遵醫(yī)囑開(kāi)始進(jìn)少量溫開(kāi)水（50ml），觀察無(wú)惡心、腹脹后，逐漸過(guò)渡至低脂流質(zhì)（米湯、稀藕粉），每次100ml，每日3次；③術(shù)后24-48小時(shí)，過(guò)渡至低脂半流質(zhì)（小米粥、蒸蛋羹、冬瓜湯），每次150-200ml，每日3次；④術(shù)后48-72小時(shí)，過(guò)渡至軟食（軟米飯、清蒸魚(yú)、炒青菜），每次250-300g，每日3次；⑤避免進(jìn)食油膩、辛辣、產(chǎn)氣食物（如油炸食品、辣椒、豆類(lèi)），防止腹脹、腹瀉；告知患者少量多餐，細(xì)嚼慢咽，減輕胃腸負(fù)擔(dān)。（2）腹脹護(hù)理：若患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹（腹部膨隆、腸鳴音減弱<3次/分），①協(xié)助患者床上翻身、活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)、腹部按摩，順時(shí)針按摩腹部，每次10分鐘，每日3次），促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；②遵醫(yī)囑給予腹部熱敷（溫度40-45℃，避免燙傷），每次15分鐘，每日2次；③若腹脹明顯，遵醫(yī)囑給予“西甲硅油乳劑30ml口服”，緩解腹脹。（3）排便護(hù)理：術(shù)后觀察患者排便情況，若術(shù)后48小時(shí)未排便，①指導(dǎo)患者增加飲水量（每日1500-2000ml），進(jìn)食富含膳食纖維的食物（如蔬菜、水果）；②協(xié)助患者下床活動(dòng)，促進(jìn)排便；③若仍未排便，遵醫(yī)囑給予“乳果糖口服液15ml口服”，避免用力排便導(dǎo)致切口疼痛。5.活動(dòng)指導(dǎo)與安全護(hù)理（1）活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患者恢復(fù)情況制定個(gè)性化活動(dòng)計(jì)劃：①術(shù)后6小時(shí)：協(xié)助患者床上翻身（每2小時(shí)1次），指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳、伸腳，每次10秒，每小時(shí)10次），預(yù)防下肢深靜脈血栓；②術(shù)后12小時(shí)：協(xié)助患者坐起（床頭抬高60°），坐立時(shí)間10-15分鐘，無(wú)不適可逐漸延長(zhǎng)；③術(shù)后24小時(shí)：協(xié)助患者下床活動(dòng)，沿床邊行走20-30米，每日2次，行走時(shí)有人陪伴，防止跌倒；④術(shù)后48小時(shí)：自主下床活動(dòng)，行走距離50米，每日3次；⑤術(shù)后72小時(shí)至出院：自主行走100-200米，每日3-4次，可上下樓梯（3層以內(nèi)），逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)（如穿衣、洗漱、吃飯）。（2）安全護(hù)理：①床邊防護(hù)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，患者下床活動(dòng)時(shí)，確保床邊有扶手，地面干燥，無(wú)障礙物，防止跌倒；②體位變化：協(xié)助患者改變體位時(shí)（如從臥位到坐起、從坐起到站立），動(dòng)作緩慢，避免體位性低血壓（如頭暈、心慌）；③活動(dòng)監(jiān)測(cè)：觀察患者活動(dòng)時(shí)的反應(yīng)，若出現(xiàn)頭暈、乏力、腹痛，立即停止活動(dòng)，協(xié)助患者休息，評(píng)估無(wú)異常后再繼續(xù)。6.心理護(hù)理與認(rèn)知強(qiáng)化（1）心理支持：術(shù)后及時(shí)告知患者手術(shù)結(jié)果（如“手術(shù)很成功，膽囊已順利切除，結(jié)石已取出”），消除患者對(duì)手術(shù)效果的擔(dān)憂；每日與患者溝通，了解其心理狀態(tài)（如有無(wú)焦慮、抑郁），針對(duì)患者可能出現(xiàn)的顧慮（如“術(shù)后會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)”“什么時(shí)候能上班”），給予明確解答（如“膽囊切除后不會(huì)復(fù)發(fā)，術(shù)后1個(gè)月可恢復(fù)工作”）；鼓勵(lì)患者表達(dá)感受，給予積極反饋（如“你恢復(fù)得比預(yù)期好，繼續(xù)加油”），增強(qiáng)患者信心。（2）認(rèn)知強(qiáng)化：術(shù)后3天內(nèi)，通過(guò)“問(wèn)答式”溝通，強(qiáng)化患者對(duì)術(shù)后護(hù)理知識(shí)的掌握：①飲食：“術(shù)后能吃紅燒肉嗎？”（不能，需避免油膩）；②活動(dòng)：“術(shù)后多久能下床？”（24小時(shí)后）；③復(fù)查：“術(shù)后需要復(fù)查嗎？”（需要，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部超聲）；④并發(fā)癥：“術(shù)后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱怎么辦？”（及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員）。通過(guò)反復(fù)強(qiáng)化，確?；颊哒莆贞P(guān)鍵知識(shí)，提高自我護(hù)理能力。7.出院指導(dǎo)（1）飲食指導(dǎo)：①長(zhǎng)期堅(jiān)持低脂飲食，避免進(jìn)食油膩、油炸、辛辣食物（如肥肉、炸雞、辣椒），減少動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃的攝入；②增加優(yōu)質(zhì)蛋白（如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、豆制品、牛奶）、維生素（如新鮮蔬菜、水果）的攝入，保證營(yíng)養(yǎng)均衡；③少量多餐，避免暴飲暴食，每餐七八分飽，減輕胃腸負(fù)擔(dān)；④避免飲酒、咖啡、濃茶，防止刺激胃腸道。（2）活動(dòng)與休息指導(dǎo)：①術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)（如提重物、搬東西）、劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳繩），可進(jìn)行輕度活動(dòng)（如散步、瑜伽），每日活動(dòng)30分鐘，逐漸增加活動(dòng)量；②保證充足睡眠，每晚睡眠7-8小時(shí)，避免熬夜、勞累，促進(jìn)身體恢復(fù)；③術(shù)后1個(gè)月可恢復(fù)正常工作（辦公室工作），避免長(zhǎng)時(shí)間久坐，每工作1小時(shí)起身活動(dòng)10分鐘。（3）傷口與并發(fā)癥觀察指導(dǎo)：①出院后保持切口清潔干燥，拆線后1周內(nèi)避免傷口沾水，若出現(xiàn)切口紅腫、滲液、疼痛加重，及時(shí)就醫(yī)；②出院后注意觀察有無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐等癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，可能提示膽漏、膽管炎等并發(fā)癥，需立即就醫(yī)；③術(shù)后1個(gè)月內(nèi)若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛，警惕下肢深靜脈血栓，及時(shí)就醫(yī)。（4）復(fù)查與用藥指導(dǎo)：①術(shù)后1個(gè)月攜帶病歷、影像學(xué)資料到門(mén)診復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括腹部超聲、肝功能，評(píng)估恢復(fù)情況；②若患者仍服用降壓藥（纈沙坦膠囊），告知患者繼續(xù)規(guī)律服藥，每日監(jiān)測(cè)血壓（早、晚各1次），記錄血壓變化，若血壓波動(dòng)較大（>140/90mmHg或<110/70mmHg），及時(shí)就醫(yī)調(diào)整用藥；③無(wú)需長(zhǎng)期服用其他藥物，避免自行用藥（尤其是對(duì)肝臟有損害的藥物）。（5）心理與社會(huì)適應(yīng)指導(dǎo)：告知患者膽囊切除后對(duì)日常生活無(wú)明顯影響，身體會(huì)逐漸適應(yīng)（如膽管會(huì)代償膽囊的儲(chǔ)存膽汁功能），避免因擔(dān)心術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生焦慮；鼓勵(lì)患者恢復(fù)正常社交活動(dòng)，若出現(xiàn)情緒低落、焦慮，可通過(guò)與家人溝通、參加社交活動(dòng)緩解，必要時(shí)尋求心理醫(yī)生幫助。四、護(hù)理總結(jié)（一）患者康復(fù)情況總結(jié)患者張某，女性，45歲，因“反復(fù)右上腹疼痛3月余，加重1周”入院，診斷為“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”，于入院后