演講人：日期:內(nèi)科心臟病急救措施目錄CATALOGUE01癥狀識(shí)別與初步評(píng)估02基礎(chǔ)急救干預(yù)措施03藥物治療策略04非藥物治療措施05特殊心臟病狀處理06轉(zhuǎn)運(yùn)與后續(xù)跟進(jìn)PART01癥狀識(shí)別與初步評(píng)估常見心臟急癥表現(xiàn)典型表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛，可放射至左肩、背部或下頜，常伴隨冷汗、惡心，提示心絞痛或心肌梗死。胸痛或壓迫感突發(fā)氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難或需坐起緩解，可能由急性心力衰竭或肺水腫引起。暈厥或抽搐可能由心臟驟停、嚴(yán)重心動(dòng)過緩或主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致，需立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇。呼吸困難與端坐呼吸患者自覺心跳過快、過慢或不規(guī)則，嚴(yán)重時(shí)可伴頭暈、暈厥，需警惕室顫或房顫等致命性心律失常。心悸與心律失常01020403突發(fā)意識(shí)喪失快速風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法病史采集重點(diǎn)詢問既往心臟病史、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，以及胸痛持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)/緩解因素，評(píng)估是否為高危心梗。GRACE評(píng)分應(yīng)用通過年齡、心率、血壓、肌酐值等參數(shù)量化急性冠脈綜合征患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)分級(jí)救治。心電圖動(dòng)態(tài)分析對(duì)比ST段抬高、T波倒置或新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯等變化，區(qū)分STEMI/NSTEMI，決定溶栓或PCI策略。心肌標(biāo)志物檢測(cè)肌鈣蛋白I/T、CK-MB的升高程度與時(shí)間曲線，輔助診斷心肌損傷范圍及預(yù)后判斷。關(guān)鍵生命體征監(jiān)測(cè)血壓與脈壓差持續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓（目標(biāo)≥90mmHg）及脈壓差縮?。ㄌ崾拘妮敵隽肯陆担?，警惕心源性休克。維持SpO?＞90%，低氧血癥可能加重心肌缺血，需及時(shí)氧療或無創(chuàng)通氣支持。呼吸急促（＞20次/分）或Cheyne-Stokes呼吸提示心力衰竭惡化，需調(diào)整利尿劑及血管擴(kuò)張劑用量。每小時(shí)尿量＜30ml或四肢濕冷反映循環(huán)衰竭，需評(píng)估容量狀態(tài)及組織灌注是否充分。血氧飽和度呼吸頻率與節(jié)律尿量與末梢灌注PART02基礎(chǔ)急救干預(yù)措施心肺復(fù)蘇（CPR）操作步驟評(píng)估環(huán)境與患者狀態(tài)首先確保施救環(huán)境安全，輕拍患者雙肩并大聲呼喊以判斷意識(shí)，觀察胸廓起伏確認(rèn)呼吸是否停止，同時(shí)檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)（10秒內(nèi)完成）。若患者無反應(yīng)且無呼吸或僅有瀕死喘息，立即啟動(dòng)急救流程。胸外按壓技術(shù)將患者仰臥于硬質(zhì)平面，施救者雙掌重疊置于胸骨中下1/3交界處（兩乳頭連線中點(diǎn)），垂直向下按壓，深度至少5厘米但不超過6厘米，頻率維持在100-120次/分鐘，保證充分回彈以減少胸腔內(nèi)壓波動(dòng)。按壓中斷時(shí)間需控制在10秒以內(nèi)。人工呼吸與按壓配合采用30:2的按壓-通氣比（單人施救），開放氣道采用仰頭抬頦法，捏住患者鼻孔進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，每次吹氣持續(xù)1秒并觀察胸廓隆起。若配備球囊面罩設(shè)備，則需確保密封性并避免過度通氣。持續(xù)監(jiān)測(cè)與高級(jí)生命支持銜接每5個(gè)循環(huán)（約2分鐘）重新評(píng)估患者脈搏和呼吸，若仍未恢復(fù)自主循環(huán)，需持續(xù)CPR直至專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)接管或AED就位。自動(dòng)體外除顫器（AED）使用設(shè)備啟動(dòng)與電極片粘貼開啟AED后嚴(yán)格遵循語音提示，迅速暴露患者胸部并擦干汗液或水漬。將電極片按圖示位置粘貼（右鎖骨下胸骨右側(cè)及左乳頭外側(cè)腋中線），確保與皮膚完全接觸。若患者體毛過多需使用備用剃刀清理。01心律分析與電擊決策AED會(huì)自動(dòng)分析心律，期間禁止接觸患者。若檢測(cè)到可電擊心律（如室顫或無脈性室速），設(shè)備會(huì)提示充電并建議施救者按下電擊按鈕。電擊前需高聲警示周圍人員遠(yuǎn)離患者。02電擊后立即恢復(fù)CPR電擊完成后無需檢查心律，應(yīng)立即繼續(xù)胸外按壓2分鐘，之后AED會(huì)再次分析心律。若首次電擊無效，可考慮調(diào)整電極片位置或檢查設(shè)備電量。對(duì)于不可電擊心律（如心搏停止），持續(xù)CPR并優(yōu)先使用腎上腺素等藥物。03特殊場(chǎng)景處理若患者裝有起搏器或ICD，電極片需避開設(shè)備部位至少8厘米；水中急救需先移出患者并徹底擦干胸部；兒童患者需使用兒科電極片或能量衰減器。04通過脈氧儀監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SpO?），對(duì)于急性心肌梗死或心源性休克患者，初始目標(biāo)為SpO?≥90%（無CO?潴留風(fēng)險(xiǎn)者可達(dá)94%-98%）。慢性阻塞性肺疾病患者需控制性氧療（SpO?88%-92%），避免高濃度氧誘發(fā)高碳酸血癥。氧療指征與目標(biāo)設(shè)定使用壓縮氧氣鋼瓶需檢查壓力表及密封性，遠(yuǎn)離明火和油脂；液態(tài)氧系統(tǒng)需定期維護(hù)蒸發(fā)器。長(zhǎng)時(shí)間高濃度氧療（FiO?＞60%）需警惕氧中毒，表現(xiàn)為胸骨后疼痛或肺順應(yīng)性下降。氧源管理與安全防護(hù)鼻導(dǎo)管適用于低流量需求（1-6L/min，F(xiàn)iO?24%-44%）；簡(jiǎn)易面罩（5-10L/min，F(xiàn)iO?40%-60%）用于中度缺氧；儲(chǔ)氧面罩（非再呼吸面罩）可提供FiO?＞60%，需確保儲(chǔ)氣囊充盈。高流量濕化氧療（HFNC）適用于合并急性肺水腫患者。給氧裝置選擇010302基本氧氣支持技術(shù)觀察患者有無二氧化碳麻醉（嗜睡、頭痛）、吸收性肺不張等表現(xiàn)。若出現(xiàn)氧療效果不佳，需排查氣道分泌物阻塞、設(shè)備漏氣或合并氣胸等情況，必要時(shí)升級(jí)為無創(chuàng)通氣或氣管插管。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與應(yīng)對(duì)04PART03藥物治療策略抗血小板與抗凝藥物應(yīng)用肝素類藥物的選擇普通肝素需維持APTT在50-70秒，低分子肝素（如依諾肝素）按體重調(diào)整劑量（1mg/kgq12h），優(yōu)勢(shì)在于無需監(jiān)測(cè)凝血功能，但嚴(yán)重腎功能不全者需減量。P2Y12受體抑制劑聯(lián)用氯吡格雷（負(fù)荷量600mg）或替格瑞洛（180mg負(fù)荷）與阿司匹林構(gòu)成雙抗治療，PCI術(shù)后需維持12個(gè)月，注意替格瑞洛可能引發(fā)呼吸困難不良反應(yīng)。阿司匹林的使用在急性冠脈綜合征（ACS）中，立即給予阿司匹林160-325mg嚼服，通過抑制血小板環(huán)氧化酶-1（COX-1）阻斷血栓素A2生成，顯著降低心肌梗死死亡率。需注意胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。030201溶栓療法實(shí)施要點(diǎn)時(shí)間窗把控ST段抬高型心肌梗死（STEMI）發(fā)病12小時(shí)內(nèi)為首選，每延遲1小時(shí)治療死亡率增加1.6%，就診至給藥時(shí)間（D2N）應(yīng)控制在30分鐘內(nèi)。禁忌癥篩查絕對(duì)禁忌包括活動(dòng)性出血、主動(dòng)脈夾層；相對(duì)禁忌含3周內(nèi)手術(shù)史、難控高血壓（>180/110mmHg），需嚴(yán)格進(jìn)行NIHSS評(píng)分評(píng)估。藥物選擇差異阿替普酶采用90分鐘加速給藥法（15mg靜推+0.75mg/kg持續(xù)輸注），鏈激酶需皮試排除過敏風(fēng)險(xiǎn)，新型替奈普酶單次靜推更方便院前急救使用。硝酸甘油的滴定美托洛爾5mg靜脈推注（間隔5分鐘×3次），轉(zhuǎn)為口服25-50mgq6h，心源性休克、PR間期>0.24秒或哮喘病史者禁用。β受體阻滯劑的使用嗎啡的精準(zhǔn)給藥2-4mg靜脈緩慢注射，必要時(shí)15分鐘重復(fù)，需配備納洛酮拮抗劑，監(jiān)測(cè)呼吸頻率（<10次/分需停藥），合并COPD患者慎用。舌下含服0.3-0.6mg每5分鐘重復(fù)，靜脈輸注從10μg/min起始，每5-10分鐘增量10μg，收縮壓需維持在>90mmHg，頭痛為常見不良反應(yīng)。常用急救藥物劑量控制PART04非藥物治療措施心電圖監(jiān)測(cè)與解讀實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心律變化，識(shí)別ST段抬高或壓低、T波倒置等心肌缺血或梗死征象，為臨床決策提供即時(shí)依據(jù)。030201心律失常鑒別分析房顫、室速、房室傳導(dǎo)阻滯等異常波形，結(jié)合患者癥狀（如暈厥、胸痛）判斷是否需要電復(fù)律或藥物干預(yù)。缺血性改變?cè)u(píng)估對(duì)比基線心電圖，動(dòng)態(tài)觀察Q波形成、ST段演變，評(píng)估冠脈病變進(jìn)展或再灌注治療效果。心臟導(dǎo)管介入準(zhǔn)備02

03

并發(fā)癥預(yù)案制定01

術(shù)前評(píng)估與團(tuán)隊(duì)協(xié)作針對(duì)造影劑腎病、血管穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，提前制定水化方案、止血器械及外科支援預(yù)案。血管通路建立優(yōu)先選擇橈動(dòng)脈穿刺以減少出血風(fēng)險(xiǎn)，備好鞘管、導(dǎo)絲及造影劑，術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者血壓及氧飽和度。完善凝血功能、腎功能及過敏史篩查，協(xié)調(diào)心內(nèi)科、介入室及麻醉科多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，確保急診PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）流程無縫銜接。適應(yīng)證判斷在超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈放置電極導(dǎo)管，測(cè)試起搏閾值及感知靈敏度，確保有效奪獲心肌。經(jīng)靜脈起搏操作術(shù)后管理與過渡持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察起搏功能，預(yù)防導(dǎo)管移位或感染，并計(jì)劃后續(xù)永久起搏器植入時(shí)機(jī)。適用于嚴(yán)重心動(dòng)過緩（心率<40次/分）、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，需結(jié)合臨床表現(xiàn)與心電圖結(jié)果綜合評(píng)估。臨時(shí)起搏器安裝指引PART05特殊心臟病狀處理心肌梗死急救方案立即啟動(dòng)急救響應(yīng)患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛、呼吸困難等癥狀時(shí)，需立即撥打急救電話，同時(shí)讓患者保持靜臥，避免任何體力活動(dòng)以減少心肌耗氧量。01藥物干預(yù)在急救人員到達(dá)前，可給予患者舌下含服硝酸甘油（如無低血壓禁忌），并嚼服阿司匹林（300mg）以抑制血小板聚集，延緩血栓形成。氧療與監(jiān)測(cè)急救過程中需持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度，必要時(shí)給予吸氧（4-6L/min），維持氧飽和度＞90%，同時(shí)密切觀察心電圖變化以識(shí)別ST段抬高或心律失常。再灌注治療確診ST段抬高型心肌梗死（STEMI）后，需在90分鐘內(nèi)完成冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或溶栓治療，以恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，挽救瀕死心肌。020304急性心力衰竭管理協(xié)助患者取端坐位或半臥位以減少回心血量，高流量吸氧（6-8L/min）或使用無創(chuàng)通氣（如BiPAP）改善氧合，嚴(yán)重者需氣管插管機(jī)械通氣。靜脈推注袢利尿劑（如呋塞米20-40mg）以快速減輕肺淤血和體液潴留，需監(jiān)測(cè)尿量及電解質(zhì)（尤其血鉀），防止低鉀誘發(fā)惡性心律失常。對(duì)血壓正常或升高者，靜脈輸注硝酸甘油或硝普鈉降低心臟前后負(fù)荷；低血壓患者可謹(jǐn)慎使用多巴胺或多巴酚丁胺維持灌注壓。針對(duì)誘因（如感染、快速性心律失常）采取針對(duì)性治療，如房顫伴快心室率者需控制心室率（β受體阻滯劑或胺碘酮），合并心肌缺血者需評(píng)估血運(yùn)重建指征。體位與氧療利尿劑應(yīng)用血管擴(kuò)張劑與正性肌力藥病因處理心律失常緊急控制對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速（VT）或室顫（VF），立即電復(fù)律（雙向波200J）；穩(wěn)定性VT可靜脈注射胺碘酮（150mg）或利多卡因（1-1.5mg/kg）。房顫伴快心室率者首選β受體阻滯劑（美托洛爾5mg靜注）或鈣拮抗劑（地爾硫卓）?？焖傩孕穆墒СＬ幚韲?yán)重竇性心動(dòng)過緩或三度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥者，需緊急安置臨時(shí)起搏器，無條件下可靜脈注射阿托品（0.5-1mg）或異丙腎上腺素（2-10μg/min）維持心率。緩慢性心律失常干預(yù)低鉀（＜3.5mmol/L）或低鎂（＜0.7mmol/L）易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速，需靜脈補(bǔ)充鉀鎂制劑；酸中毒（pH＜7.2）時(shí)給予碳酸氫鈉糾正。電解質(zhì)與代謝紊亂糾正對(duì)反復(fù)發(fā)作的惡性心律失?；颊?，需植入ICD（植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）或進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)，并定期評(píng)估抗心律失常藥物（如索他洛爾、普羅帕酮）的療效及不良反應(yīng)。長(zhǎng)期預(yù)防與隨訪PART06轉(zhuǎn)運(yùn)與后續(xù)跟進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)與流程生命體征穩(wěn)定評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)前需確?；颊咝穆省⒀獕?、血氧飽和度等關(guān)鍵指標(biāo)在可控范圍內(nèi)，收縮壓≥90mmHg、血氧≥94%且無惡性心律失常方可啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備配置救護(hù)車需配備便攜式心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、氧氣瓶及急救藥品（如硝酸甘油、阿托品等），并保持靜脈通路通暢以應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況。交接流程規(guī)范化轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)需提前與接收醫(yī)院溝通患者病情、用藥記錄及心電圖變化，書面交接單應(yīng)包含癥狀演變時(shí)間軸和已實(shí)施的急救措施。入院后初步處理快速分診與分級(jí)根據(jù)胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)流程，將患者分為STEMI（ST段抬高型心梗）、NSTEMI（非ST段抬高型心梗）或不穩(wěn)定型心絞痛三類，優(yōu)先處理STEMI患者（需90分鐘內(nèi)完成血管再通）。實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)評(píng)估立即完成心肌酶譜（肌鈣蛋白I/T）、凝血功能、BNP檢測(cè)，并行床旁超聲心動(dòng)圖評(píng)估心室壁運(yùn)動(dòng)異常及瓣膜功能。藥物聯(lián)合治療方案雙抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）、抗凝（低分子