妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后隨訪體系的構(gòu)建演講人目錄01.妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后隨訪體系的構(gòu)建07.總結(jié)與展望03.體系的核心框架與內(nèi)容設(shè)計(jì)05.實(shí)施路徑與保障機(jī)制02.體系構(gòu)建的必要性與理論基礎(chǔ)04.|團(tuán)隊(duì)角色|職責(zé)分工|06.效果評(píng)價(jià)與持續(xù)優(yōu)化01妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后隨訪體系的構(gòu)建02體系構(gòu)建的必要性與理論基礎(chǔ)臨床需求的迫切性：從“短期管理”到“終身健康”的跨越在臨床一線工作的十余年里，我接診過太多妊娠期糖尿?。℅estationalDiabetesMellitus,GDM）產(chǎn)婦：28歲的林女士，孕期血糖控制良好，產(chǎn)后卻因“孩子出生了，病就好了”的錯(cuò)誤觀念，未再監(jiān)測(cè)血糖，2年后確診2型糖尿??；35歲的陳女士，產(chǎn)后體重反彈15公斤，3年后體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖受損，同時(shí)孩子也出現(xiàn)肥胖傾向……這些案例并非個(gè)例。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)，GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后10-20年內(nèi)2型糖尿?。═ype2DiabetesMellitus,T2DM）發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30%-50%，子代在兒童期及成年期發(fā)生肥胖、糖代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)是正常兒的2-4倍。更令人擔(dān)憂的是，我國(guó)GDM篩查覆蓋率已超95%，但產(chǎn)后隨訪率不足30%，多數(shù)產(chǎn)婦在“分娩即結(jié)束”的認(rèn)知誤區(qū)中，錯(cuò)失了早期干預(yù)的黃金期。臨床需求的迫切性：從“短期管理”到“終身健康”的跨越GDM的本質(zhì)是“孕期顯性化的糖代謝異?！保洚a(chǎn)后轉(zhuǎn)歸并非簡(jiǎn)單的“自愈”，而是母嬰兩代健康風(fēng)險(xiǎn)的“分水嶺”。構(gòu)建規(guī)范的產(chǎn)后隨訪體系，不僅是臨床管理的“最后一公里”，更是實(shí)現(xiàn)從“妊娠期疾病管理”向“生命周期健康管理”轉(zhuǎn)型的必然要求。理論支撐：慢性病管理理論與母嬰健康生命周期觀1.慢性病連續(xù)護(hù)理模型（ChronicCareModel,CCM）該模型強(qiáng)調(diào)“以患者為中心，醫(yī)療系統(tǒng)與社區(qū)協(xié)作”的慢性病管理模式。GDM產(chǎn)后隨訪需打破“醫(yī)院-家庭-社區(qū)”的割裂，通過標(biāo)準(zhǔn)化流程、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MultidisciplinaryTeam,MDT）協(xié)作和患者自我管理支持，實(shí)現(xiàn)從“急性期治療”向“長(zhǎng)期健康維護(hù)”的過渡。例如，產(chǎn)后6周內(nèi)的血糖復(fù)查、生活方式評(píng)估需由產(chǎn)科內(nèi)分泌科主導(dǎo)，后續(xù)的體重管理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)則需社區(qū)家庭醫(yī)生與營(yíng)養(yǎng)師協(xié)同跟進(jìn)。理論支撐：慢性病管理理論與母嬰健康生命周期觀母嬰健康生命周期理論GDM對(duì)母嬰的影響貫穿生命全程：產(chǎn)婦面臨T2DM、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，子代可能出現(xiàn)“胎兒源性成人疾病”（FetalOriginsofAdultDisease,FOAD）。隨訪體系需覆蓋“產(chǎn)后即刻-產(chǎn)后1年-長(zhǎng)期隨訪”三個(gè)階段，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)代謝指標(biāo)（血糖、血脂、胰島素抵抗）、子代生長(zhǎng)發(fā)育（體重、BMI、血糖）及行為習(xí)慣（飲食、運(yùn)動(dòng)），形成“母嬰同管”的閉環(huán)管理。理論支撐：慢性病管理理論與母嬰健康生命周期觀個(gè)體化醫(yī)學(xué)理念GDM產(chǎn)婦的產(chǎn)后轉(zhuǎn)異異質(zhì)性顯著：肥胖、高齡、孕期血糖控制不佳者風(fēng)險(xiǎn)更高，哺乳期與非哺乳期的血糖管理策略不同，生育需求與代謝風(fēng)險(xiǎn)需平衡。隨訪體系需基于風(fēng)險(xiǎn)分層（如低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)），制定個(gè)體化隨訪方案，避免“一刀切”的干預(yù)模式。03體系的核心框架與內(nèi)容設(shè)計(jì)目標(biāo)人群界定：精準(zhǔn)覆蓋，避免遺漏核心人群-所有GDM產(chǎn)婦：無論孕期血糖是否通過飲食控制達(dá)標(biāo)，均需納入隨訪（依據(jù)《妊娠期糖尿病診治指南（2023年版）》）。-高危產(chǎn)婦：合并肥胖（BMI≥28kg/m2）、多囊卵巢綜合征（PCOS）、糖尿病家族史（一級(jí)親屬）、孕期空腹血糖≥5.3mmol/L或餐后1小時(shí)≥10.0mmol/L者，需列為重點(diǎn)管理對(duì)象。目標(biāo)人群界定：精準(zhǔn)覆蓋，避免遺漏延伸人群-GDM產(chǎn)婦的子代：出生后42天、6個(gè)月、1歲、3歲、6歲定期隨訪，監(jiān)測(cè)體重、身長(zhǎng)、BMI及血糖（空腹血糖、OGTT），評(píng)估代謝風(fēng)險(xiǎn)。-有生育計(jì)劃的GDM產(chǎn)婦：提供再次妊娠前的血糖評(píng)估與孕前指導(dǎo)，降低再次妊娠GDM復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（復(fù)發(fā)率高達(dá)30%-50%）。隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)：動(dòng)態(tài)調(diào)整，全程覆蓋遵循“產(chǎn)后即刻-短期恢復(fù)-中期評(píng)估-長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)”的原則，制定階梯式隨訪時(shí)間表：隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)：動(dòng)態(tài)調(diào)整，全程覆蓋|隨訪階段|時(shí)間節(jié)點(diǎn)|核心目標(biāo)||--------------------|-----------------------------|---------------------------------------------||產(chǎn)后即刻評(píng)估|分娩后24-72小時(shí)|評(píng)估血糖轉(zhuǎn)歸（是否轉(zhuǎn)為顯性糖尿?。?、哺乳期血糖安全性||產(chǎn)后短期恢復(fù)期|產(chǎn)后6周-12周（產(chǎn)后復(fù)查）|確認(rèn)糖代謝狀態(tài)、制定個(gè)體化干預(yù)方案、啟動(dòng)生活方式管理||產(chǎn)后中期鞏固期|產(chǎn)后6個(gè)月、1年|評(píng)估生活方式干預(yù)效果、調(diào)整管理強(qiáng)度、篩查代謝異常|隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)：動(dòng)態(tài)調(diào)整，全程覆蓋|隨訪階段|時(shí)間節(jié)點(diǎn)|核心目標(biāo)||產(chǎn)后長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)期|產(chǎn)后2年、3年、5年及每年|動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)T2DM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、子代健康、心血管疾病標(biāo)志物|注：高危產(chǎn)婦隨訪頻率需加密（如產(chǎn)后3個(gè)月、6個(gè)月各1次），血糖異常者轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌科進(jìn)行?？乒芾?。核心干預(yù)內(nèi)容：多維度、全周期健康管理代謝管理：血糖與代謝指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)-血糖監(jiān)測(cè)：產(chǎn)后6周行75gOGTT（空腹、1小時(shí)、2小時(shí)），若空腹血糖≥7.0mmol/L或2小時(shí)≥11.1mmol/L，診斷為T2DM；若空腹血糖5.1-6.9mmol/L或OGTT2小時(shí)7.8-11.0mmol/L，診斷為糖耐量異常（ImpairedGlucoseTolerance,IGT）。此后每年監(jiān)測(cè)空腹血糖，每3年行OGTT。-代謝綜合征指標(biāo)：每年監(jiān)測(cè)血壓、血脂（TC、LDL-C、HDL-C、TG）、體重（BMI、腰圍），評(píng)估胰島素抵抗（HOMA-IR）及β細(xì)胞功能。-哺乳期血糖管理：哺乳可降低產(chǎn)后2年T2DM風(fēng)險(xiǎn)20%-30%，但需避免低血糖（血糖≥3.3mmol/L）。指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素用量（哺乳期胰島素劑量需減少15%-20%，避免通過乳汁影響嬰兒）。核心干預(yù)內(nèi)容：多維度、全周期健康管理生活方式干預(yù)：基石中的基石-個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）：-能量攝入：產(chǎn)后1年每日能量攝入控制在25-30kcal/kg（理想體重），哺乳期增加500kcal/日（蛋白質(zhì)增加25g/日）。-宏量營(yíng)養(yǎng)素：碳水化合物占50%-55%（以低升糖指數(shù)GI食物為主，如全谷物、雜豆），蛋白質(zhì)占20%-25%（優(yōu)質(zhì)蛋白占1/2），脂肪占25%-30%（飽和脂肪酸<7%，不飽和脂肪酸占70%）。-餐次安排：一日3-5餐，避免碳水化合物集中攝入，睡前加餐（如牛奶+全麥面包）預(yù)防夜間低血糖。-案例分享：32歲GDM產(chǎn)婦，產(chǎn)后BMI28kg/m2，OGTT2小時(shí)8.5mmol/L。通過“3+1”飲食法（3次主餐+1次加餐），將精米白面替換為燕麥、藜麥，每日步行40分鐘，6個(gè)月后BMI降至25kg/m2，OGTT恢復(fù)正常。核心干預(yù)內(nèi)容：多維度、全周期健康管理生活方式干預(yù)：基石中的基石-運(yùn)動(dòng)處方：-類型：有氧運(yùn)動(dòng)（快走、游泳、瑜伽）+抗阻運(yùn)動(dòng)（啞鈴、彈力帶），抗阻運(yùn)動(dòng)每周2-3次（每次20-30分鐘，占運(yùn)動(dòng)總時(shí)間的30%）。-強(qiáng)度：中等強(qiáng)度（心率=最大心率220-年齡×60%-70%），以“微汗、能交談”為宜。-頻率：每周累計(jì)150分鐘（如每日30分鐘，每周5天）。-注意事項(xiàng)：產(chǎn)后6周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦需切口愈合后再逐步增加運(yùn)動(dòng)量。-體重管理：-產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)體重恢復(fù)至孕前水平，產(chǎn)后1年BMI控制在18.5-23.9kg/m2（中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)）。體重下降5%-10%可顯著降低T2DM風(fēng)險(xiǎn)（OR=0.65,95%CI:0.52-0.81）。核心干預(yù)內(nèi)容：多維度、全周期健康管理生活方式干預(yù)：基石中的基石-策略：飲食+運(yùn)動(dòng)聯(lián)合干預(yù)，每周體重下降0.3-0.5kg，避免快速減重（>1kg/周）導(dǎo)致哺乳量減少。核心干預(yù)內(nèi)容：多維度、全周期健康管理子代健康：從“胎兒期”到“兒童期”的連續(xù)追蹤-生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)：出生后42天測(cè)量體重、身長(zhǎng)，計(jì)算BMI/age、weight/age百分位；6個(gè)月、1歲、3歲、6歲定期評(píng)估，警惕生長(zhǎng)遲緩或肥胖（BMI>P85）。-代謝風(fēng)險(xiǎn)篩查：3歲后每年測(cè)空腹血糖，6歲后行OGTT（若BMI>P90或家族史陽性）；監(jiān)測(cè)血壓（年齡+性別+身高百分位）、血脂，評(píng)估胰島素抵抗。-行為習(xí)慣引導(dǎo)：家長(zhǎng)參與式干預(yù)，如“家庭餐盤模式”（餐盤1/2蔬菜、1/4主食、1/4蛋白質(zhì)），每日屏幕時(shí)間<1小時(shí)，鼓勵(lì)親子運(yùn)動(dòng)（如周末戶外徒步）。010203核心干預(yù)內(nèi)容：多維度、全周期健康管理心理支持：被忽視的“隱形風(fēng)險(xiǎn)”-GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生率高達(dá)15%-30%，顯著高于正常產(chǎn)婦（5%-10%），主要源于對(duì)血糖的焦慮、體像改變及育兒壓力。01-篩查工具：愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）≥13分需轉(zhuǎn)心理科，給予認(rèn)知行為療法（CBT）或抗抑郁治療（哺乳期首選舍曲林）。02-干預(yù)策略：建立“產(chǎn)婦互助小組”，定期組織經(jīng)驗(yàn)分享；通過APP推送正念減壓音頻，緩解焦慮情緒。03核心干預(yù)內(nèi)容：多維度、全周期健康管理生育指導(dǎo)：平衡“再生育”與“代謝安全”-再次妊娠前：評(píng)估血糖（HbA1c<6.5%）、血壓、肝腎功能，若已診斷為T2DM或IGT，需控制代謝指標(biāo)后再妊娠。-孕期管理：提前3個(gè)月補(bǔ)充葉酸（0.8mg/d），孕早期每月監(jiān)測(cè)血糖，孕28周起每周監(jiān)測(cè)，避免GDM復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率隨間隔時(shí)間延長(zhǎng)而降低：間隔<1年復(fù)發(fā)48%，間隔>10年復(fù)發(fā)20%）。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作：專業(yè)互補(bǔ)，無縫銜接GDM產(chǎn)后隨訪需產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科、兒科、康復(fù)科及社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)同，構(gòu)建“1+N”管理模式：04|團(tuán)隊(duì)角色|職責(zé)分工||團(tuán)隊(duì)角色|職責(zé)分工||--------------------|-------------------------------------------------||產(chǎn)科醫(yī)生|產(chǎn)后即刻血糖評(píng)估、哺乳期用藥指導(dǎo)、再次妊娠咨詢||內(nèi)分泌科醫(yī)生|T2DM及IGT的診斷與治療、胰島素抵抗評(píng)估、并發(fā)癥篩查||注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師|個(gè)體化MNT方案制定、飲食行為干預(yù)、體重管理||心理醫(yī)生|抑郁/焦慮篩查與干預(yù)、心理支持、家庭關(guān)系調(diào)適||兒科醫(yī)生|子代生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、代謝風(fēng)險(xiǎn)篩查、喂養(yǎng)指導(dǎo)||社區(qū)家庭醫(yī)生|長(zhǎng)期隨訪執(zhí)行、生活方式督導(dǎo)、雙向轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)||運(yùn)動(dòng)康復(fù)師|運(yùn)動(dòng)處方制定、產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)（如腹直肌分離修復(fù)）||團(tuán)隊(duì)角色|職責(zé)分工|協(xié)作機(jī)制：建立“電子健康檔案（EHR）共享平臺(tái)”，各團(tuán)隊(duì)實(shí)時(shí)更新隨訪數(shù)據(jù)；每月召開MDT病例討論會(huì)，解決復(fù)雜病例（如產(chǎn)后血糖持續(xù)異常合并肥胖的產(chǎn)婦）。05實(shí)施路徑與保障機(jī)制信息化平臺(tái)建設(shè)：智慧隨訪，提升效率電子健康檔案（EHR）標(biāo)準(zhǔn)化-基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，建立GDM產(chǎn)婦專屬EHR，整合孕期血糖數(shù)據(jù)、分娩記錄、產(chǎn)后隨訪結(jié)果、子代健康信息，實(shí)現(xiàn)“一次建檔、全程共享”。-結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)采集：采用標(biāo)準(zhǔn)化量表（如EPDS、飲食行為問卷），通過移動(dòng)終端（APP、微信公眾號(hào)）自動(dòng)錄入，減少人工誤差。信息化平臺(tái)建設(shè)：智慧隨訪，提升效率智能隨訪系統(tǒng)-自動(dòng)提醒功能：根據(jù)隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)，通過短信、APP推送復(fù)查提醒（如“您產(chǎn)后6周需行OGTT，請(qǐng)?zhí)崆?天預(yù)約”）。01-遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)模塊：支持家用血糖儀、血壓計(jì)、體重秤數(shù)據(jù)上傳，異常值自動(dòng)預(yù)警（如“今日空腹血糖7.2mmol/L，建議明日復(fù)測(cè)并聯(lián)系醫(yī)生”）。02-健康教育庫：提供視頻、圖文、直播等多樣化內(nèi)容（如“哺乳期血糖管理技巧”“親子運(yùn)動(dòng)操”），按產(chǎn)婦需求精準(zhǔn)推送。03信息化平臺(tái)建設(shè)：智慧隨訪，提升效率數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)-遵循《個(gè)人信息保護(hù)法》，對(duì)敏感信息（血糖數(shù)據(jù)、心理評(píng)估結(jié)果）加密存儲(chǔ)，訪問權(quán)限分級(jí)管理，防止數(shù)據(jù)泄露。隨訪流程標(biāo)準(zhǔn)化：規(guī)范操作，確保質(zhì)量預(yù)約-執(zhí)行-反饋閉環(huán)管理-預(yù)約階段：產(chǎn)后出院前由產(chǎn)科護(hù)士發(fā)放《隨訪手冊(cè)》，明確各階段時(shí)間節(jié)點(diǎn)；通過醫(yī)院短信系統(tǒng)或APP提前1周預(yù)約復(fù)查。-執(zhí)行階段：產(chǎn)后復(fù)查時(shí)，由護(hù)士完成身高、體重、血壓測(cè)量，醫(yī)生問診（月經(jīng)史、哺乳情況、癥狀）、開具檢查（OGTT、血脂）；營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)生根據(jù)評(píng)估結(jié)果提供干預(yù)方案。-反饋階段：檢查結(jié)果24小時(shí)內(nèi)通過APP推送，醫(yī)生在線解讀異常指標(biāo)；干預(yù)方案以“任務(wù)清單”形式發(fā)送至產(chǎn)婦手機(jī)，完成情況實(shí)時(shí)上傳。隨訪流程標(biāo)準(zhǔn)化：規(guī)范操作，確保質(zhì)量失訪防控機(jī)制-原因分析：GDM產(chǎn)婦失訪主因包括“認(rèn)為已治愈”“工作繁忙”“交通不便”等。-干預(yù)策略：-建立“一對(duì)一”隨訪聯(lián)系人制度，由社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)失訪產(chǎn)婦的溝通；-提供“上門隨訪+線上隨訪”雙模式，偏遠(yuǎn)地區(qū)可通過視頻問診；-與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)動(dòng)，將隨訪率納入基層績(jī)效考核，提升管理積極性。資源配置：夯實(shí)基礎(chǔ)，支撐落地人員培訓(xùn)與考核-產(chǎn)科/內(nèi)分泌科醫(yī)生：每年參加GDM產(chǎn)后管理專項(xiàng)培訓(xùn)，掌握OGTT解讀、胰島素治療方案；-社區(qū)護(hù)士：接受營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理評(píng)估、數(shù)據(jù)采集技能培訓(xùn)，考核合格后方可參與隨訪；-營(yíng)養(yǎng)師：需具備臨床營(yíng)養(yǎng)資質(zhì)，熟悉產(chǎn)后MNT原則，定期接受新指南培訓(xùn)。010302資源配置：夯實(shí)基礎(chǔ)，支撐落地設(shè)備與經(jīng)費(fèi)保障-設(shè)備配置：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需配備血糖儀、血壓計(jì)、體重秤、人體成分分析儀（用于體脂率監(jiān)測(cè)），二級(jí)以上醫(yī)院增加動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGM）。-經(jīng)費(fèi)來源：-基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目：將GDM產(chǎn)后隨訪納入孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)，按人均XX元標(biāo)準(zhǔn)撥付經(jīng)費(fèi)；-醫(yī)保支付：對(duì)OGTT、血脂檢查等必要項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷（如部分地區(qū)已將產(chǎn)后6周OGTT報(bào)銷50%）；-社會(huì)資本參與：鼓勵(lì)企業(yè)開發(fā)健康管理APP，通過“基礎(chǔ)服務(wù)免費(fèi)+增值服務(wù)收費(fèi)”模式補(bǔ)充經(jīng)費(fèi)。06效果評(píng)價(jià)與持續(xù)優(yōu)化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系：多維評(píng)估，科學(xué)衡量過程性指標(biāo)-MDT協(xié)作率：復(fù)雜病例MDT討論率≥90%，電子檔案共享率≥95%。-隨訪率：產(chǎn)后6周隨訪率≥90%，1年隨訪率≥80%，5年隨訪率≥60%；-干依從性：飲食控制依從率≥70%，運(yùn)動(dòng)依從率≥60%，血糖監(jiān)測(cè)依從率≥80%；評(píng)價(jià)指標(biāo)體系：多維評(píng)估，科學(xué)衡量結(jié)果性指標(biāo)-產(chǎn)婦代謝結(jié)局：產(chǎn)后2年T2DM發(fā)病率≤15%，IGT轉(zhuǎn)歸率（恢復(fù)正常）≥50%；01-體重管理達(dá)標(biāo)率：產(chǎn)后1年BMI達(dá)標(biāo)率≥70%，體重下降≥5%的比例≥60%；02-子代健康：6歲兒童肥胖率≤10%，空腹血糖異常率≤5%；03-滿意度：產(chǎn)婦對(duì)隨訪服務(wù)滿意度≥90%（通過問卷調(diào)查評(píng)估）。04評(píng)價(jià)指標(biāo)體系：多維評(píng)估，科學(xué)衡量經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)-成本效益比：每投入1元隨訪經(jīng)費(fèi)，可減少T2DM及相關(guān)并發(fā)癥醫(yī)療支出3-5元（基于國(guó)內(nèi)外研究數(shù)據(jù)）；-衛(wèi)生資源利用率：基層隨訪占比≥60%，降低三級(jí)醫(yī)院就診壓力。評(píng)價(jià)方法與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)方法-回顧性分析：每季度對(duì)EHR數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評(píng)估隨訪率、達(dá)標(biāo)率變化趨勢(shì)；-前瞻性研究：選取部分產(chǎn)婦進(jìn)行隊(duì)列研究，對(duì)比規(guī)范隨訪與常規(guī)管理對(duì)T2DM發(fā)病率的影響；-質(zhì)性訪談：每年開展10-15例產(chǎn)婦深度訪談，了解服務(wù)體驗(yàn)及改進(jìn)需求（如“希望增加夜間線上咨詢”“提供更多線下運(yùn)動(dòng)課程”）。020301評(píng)價(jià)方法與持續(xù)改進(jìn)PDCA循環(huán)優(yōu)化STEP1