中醫(yī)藥防治冠心病雙遼市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科李楊2021/3/121女，63歲，活動后胸悶5年，加重20天。

CAG示：LAD偏心性狹窄(80%).

2021/3/122概說——概念

胸痹是指以胸部悶痛,甚則胸痛徹背,喘息不得臥為主癥的一種疾病。尤在涇：“痹者，閉也?！?.部位：胸部，即頸以下，腹部以上。2.癥狀：窒悶、疼痛、呼吸困難。3.程度：有輕、中、重之分輕——僅感胸悶氣憋，呼吸欠暢；中——胸部滿悶而痛；重——心痛徹背，背痛徹心。2021/3/123概說——沿革(一)《內(nèi)經(jīng)》描述臨床表現(xiàn)

《靈樞·五邪》：“邪在心，則病心痛”?！端貑枴づK氣法時論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”?！鹅`樞·厥病》：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！薄端貑枴た姶陶摗酚小白湫耐础?、“厥心痛”之稱。2021/3/124概說——沿革(二)《金匱要略》設專篇論述《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》。1．臨床表現(xiàn)：輕：“胸中氣塞短氣”。中：“喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。重：“胸痹不得臥，心痛徹背”。2．病因病機：“陽微陰弦”,即上焦陽氣不足(胸陽不振)，下焦陰寒氣盛(陰邪上乘)，本虛標實。3．治療法則：分虛實論治，重在攻邪治標，以溫通散寒，宣痹化濕為主。4．主要方劑：瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、烏頭赤石脂丸、人參湯等九方。2021/3/125概說——沿革(三)后世醫(yī)家論述頗多1.《世醫(yī)得效方》提出蘇合香丸“治暴卒心痛”；2.《癥因脈治》指出胸痹的發(fā)生與七情、六欲、過食辛熱有關(guān)；3.《證治準繩·諸痛門》提出用大劑桃仁、紅花、降香、失笑散等治療死血心痛；4.《時方歌括》以丹參飲治心腹諸痛；5.《醫(yī)林改錯》創(chuàng)血府逐瘀湯治療胸痹心痛。2021/3/126

主要見于——缺血性心臟病之心絞痛、心肌梗死；

其它——心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢支、阻塞性肺氣腫、食管炎、慢性胃炎以及某些神經(jīng)官能癥等出現(xiàn)胸悶、心痛徹背、短氣、喘不得臥等癥狀者，也可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治。概說——討論范圍2021/3/127病因病機——病因(一)寒邪內(nèi)侵

《素問·調(diào)經(jīng)論》：“寒氣積于胸中而不瀉,不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通”?！夺t(yī)門法律中寒門》：“胸痹心痛,然總因陽虛,故陰得乘之?！薄额愖C治裁胸痹》：“胸痹,胸中陽微不運,久則陰乘陽位，而為痹結(jié)也。”2021/3/128

(二)飲食失調(diào)

《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。病因病機——病因2021/3/129

(三)情志失調(diào)

《雜病源流犀燭·心病源流》：“七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛”。病因病機——病因2021/3/1210(四)勞倦內(nèi)傷脾氣虛弱生化乏源心脈失養(yǎng)勞傷心腎胸陽失展血行澀滯陰寒內(nèi)侵

病因病機——病因2021/3/1211

(五)年邁體虛1.年齡:年老腎虛

2.稟賦:素質(zhì)不強

3.肥胖:氣虛痰盛

4.性格:久坐少動氣機升降不利胸陽不展

病因病機——病因2021/3/1212病因病機——病機(一)病理基礎是胸陽不振

《醫(yī)門法律·中寒門》：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之?！薄额愖C治裁·胸痹》:“胸痹,胸中陽微不運，久則陰乘陽位,而為痹結(jié)也?！?021/3/1213病因病機——病機

(二)病理因素為氣滯、陰寒、痰濁、血瘀相互為患

氣滯絡痹

痰阻血絡陰寒凝滯痹阻胸陽胸陽不展血瘀

瘀滯心脈心脈痹阻

胸痹

痰為濕邪,最易阻遏陽氣,而素體陽虛,脾運不健,更易生痰，日久痹阻血絡,故本病以痰瘀互結(jié)者為多。2021/3/1214病因病機——病機

(三)病位在心,涉及肺肝脾腎

2021/3/1215病因病機——病機

(四)病理性質(zhì)總屬本虛標實

本虛——臟氣功能不強,氣虛、氣陰兩虛、陽虛

標實——寒凝、痰濁、瘀血、氣滯1.虛實之間可互為影響：因?qū)嵵绿?，因虛致實。因為陰邪易傷陽氣，陽虛則易致陰邪內(nèi)聚；心氣不足→鼓動無力→氣滯血瘀心腎陰虛→水虧火旺→煉液為痰

心陽虛衰→陽虛則外寒→陰寒凝滯2021/3/1216病因病機——病機2.多偏于標實：

病勢明顯階段,或在本病的形成和發(fā)展過程中,大多先實后虛,以實為主,多因氣、寒、痰、瘀等邪氣阻遏胸陽,不通而痛,故偏于標實,即使病久正虛,在發(fā)作階段,亦屬邪實猖獗,或?qū)偬撝袏A實。2021/3/1217病因病機——病機3.病久或年老體虛者可見虛證①胸痹久發(fā),可由實轉(zhuǎn)虛：于標實的緩解階段表現(xiàn)各種虛象，如胸陽、脾氣不振，日久致腎陽虧虛，或直接以腎陽虛為主；痰瘀久郁，易化火傷陰；老年肝腎虧虛，腎水不能上濟，致心腎(肝)陰虛。②各種虛證常多錯雜：氣陰兩虛、肝腎陰虛、陽氣虛弱等。

2021/3/1218病因病機——病機(五)胸痹久發(fā)可致真心痛危候

發(fā)展趨勢——由標及本，由輕轉(zhuǎn)劇。若：治療及時得當，可獲較長時間的緩解；反復發(fā)作者病情較為頑固；

真心痛——胸痹之重癥。心胸卒然劇痛,汗出肢冷,面白唇紫,脈沉細或結(jié)代,甚則氣息低微,汗出如雨,四肢厥冷,神志不清,脈微欲絕等?！鹅`樞·厥病》：“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死?！?/p>

2021/3/1219

1．膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內(nèi)側(cè)等部位，呈反復發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸、氣短，自汗，甚則喘息不得臥。2．胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘可緩解。嚴重者可疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危重，可發(fā)生猝死。3．多見于中年以上,常因操勞過度,抑郁惱怒或多飲暴食,感受寒冷而誘發(fā)。診查要點——診斷依據(jù)2021/3/1220

1．胸痹與懸飲懸飲、胸痹均有胸痛，特別是包裹性胸水,與胸痹易混淆。但胸痹當為胸悶痛，并可向左肩或左臂內(nèi)側(cè)等部位放射，常因受寒、飽餐、情緒激動，勞累而突然發(fā)作，歷時短暫，休息或用藥后得以緩解。懸飲為胸肋脹痛，持續(xù)不解，多伴有咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)，呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。亦有體征：胸廓飽滿，肋間隙增寬，叩診吃不開濁音，喜臥患側(cè)。診查要點——病證鑒別2021/3/1221

2．胸痹與胃脘痛胸痹以悶痛為主，為時極短，雖與飲食有關(guān)，但休息、服藥?？删徑?。胃脘痛與飲食相關(guān)，以脹痛為主，局部有壓痛，持續(xù)時間較長，常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部證候。其病變部位、疼痛性質(zhì)、特征、預后等均不同，結(jié)合現(xiàn)代理化檢查，對鑒別有一定幫助。3．胸痹與真心痛真心痛乃胸痹的進一步發(fā)展：癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)，脈微或結(jié)代等危重證候。診查要點——病證鑒別2021/3/1222

1．心電圖檢查、心電圖負荷試驗（飽餐試驗、雙倍二級梯運動試驗、踏車運動試驗、活動平板運動試驗）、心臟超聲心動圖檢查、動態(tài)心電圖鑒測觀。診查要點——相關(guān)檢查2021/3/1223

2．胸痛的鑒別診斷

診查要點——相關(guān)檢查2021/3/1224(一)辨虛實本虛——臟氣功能不強，氣虛、氣陰兩虛、陽氣虛衰標實——氣滯、痰濁、血瘀、寒凝

辨證論治——辨證要點

2021/3/1225(二)標實辨氣滯、痰濁、血瘀、寒凝的偏盛氣滯——悶重而痛輕,兼見胸脅脹滿,善太息,憋氣,苔薄白,脈弦者；痰濁——胸中悶塞而痛，伴唾吐痰涎，苔膩，脈弦滑或弦數(shù)；陰寒——胸痛如絞,受寒易發(fā),或得冷加劇,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脈細；血瘀——胸部刺痛,固定不移,夜間多發(fā),舌紫暗或有瘀斑,脈結(jié)代或澀；辨證論治——辨證要點

2021/3/1226(三)本虛辨陰陽氣血的虧虛心氣不足——心胸隱痛而悶，因勞累而發(fā)，伴心慌、氣短、乏力，舌淡胖嫩，邊有齒痕，脈沉細或結(jié)代者；心陽不振——絞痛兼見胸悶氣短，四肢厥冷，神倦自汗，脈沉細；氣陰兩虛——隱痛時作時止,纏綿不休,動則多發(fā)，伴口干,舌淡紅而少苔,脈沉細而數(shù)。(四)辨病情輕重

辨證論治——辨證要點

2021/3/1227辨證論治——治療原則(一)先治其標，后顧其本1.祛邪治標——疏理氣機、活血化瘀、辛溫通陽、泄?jié)峄硖怠?.扶正固本——溫陽補氣、益氣養(yǎng)陰、滋陰益腎。3.虛實夾雜者，可分清虛實主次，適當兼顧。發(fā)時——治標顧本；緩解時——治本顧標；邪盛正虛危急時——標本兼顧。(二)治療大法——通陽豁痰，活血化瘀2021/3/1228辨證論治——證治分類(一)2021/3/1229辨證論治——證治分類(二)2021/3/1230辨證論治——證治分類(三)2021/3/1231辨證論治——證治分類(四)2021/3/1232胸痹心痛屬急重癥，但只要及時正確診治，患者配合，一般能控制或緩解。若失治、誤治，或失于調(diào)攝，病情進展，瘀血閉阻心脈，心胸卒然大痛，出現(xiàn)真心痛危候，預后不佳，甚則“旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，但及時正確救治，仍可轉(zhuǎn)危為安；若心陽阻遏，心氣不足，鼓動無力，可見心動悸，脈結(jié)代，尤其在真心痛時，如不及時救治，甚則可致暈厥或卒死；若心腎陽衰，水飲凌心射肺，為重癥合并癥。轉(zhuǎn)歸預后2021/3/12331．注意調(diào)攝精神，避免情緒波動：2．注意生活起居，寒溫適宜：3．注意飲食調(diào)節(jié)，禁煙限酒：4．注意勞逸結(jié)合，堅持適當活動：5．加強護理及監(jiān)護.

預防調(diào)護2021/3/12341.臨床特征:胸悶痛,甚則胸痛徹背,短氣,喘息,不得安臥。2.病因:寒邪內(nèi)侵,飲食失調(diào),情志失節(jié),勞倦內(nèi)傷,年邁體虛等。3.病機:本虛標實,本虛為陰陽氣血的虧虛,標實為瘀血、寒凝、痰濁、氣滯交互為患。4.辨證:分清標本虛實，發(fā)作期以邪實為主，緩解期以本虛為主。5.治療:補其不足,瀉其有余,實證宜用活血化瘀,辛溫散寒,泄?jié)峄硖?宣通心陽等法；虛證宜以補養(yǎng)扶正為主,益氣通脈,滋陰益腎,益氣溫陽等法。

結(jié)語2021/3/1235

(一)臨床氣滯、陰寒、痰濁、血瘀常兼夾互見，尤其是痰瘀互結(jié)比較多見，臨證當注意辨別；(二)辨明虛實，分清標本，發(fā)時多從標治，邪去之后再顧其本；(三)胸痹除冠心外，還包括了部分呼吸及消化系統(tǒng)疾病，真心痛多危重，應中西醫(yī)結(jié)合，積極搶救。

臨證備要2021/3/1236一、病因：迄今為止未完全明確，有許多學說，比較重要的有：血栓形成學說、內(nèi)膜損傷學說、脂質(zhì)學說等。各種學說，各有依據(jù)，又均不能自圓其說，但有一點可以肯定的是，冠心病是一個多病因病變，所以其防治應從多方面著手。附：中西醫(yī)綜合治療冠心病心絞痛的經(jīng)驗

2021/3/1237二、預防：一級預防即原發(fā)性預防，主要針對冠心病發(fā)病危險因素，高血脂、高血壓、糖尿病、戒煙、減肥和運動等等。

二級預防又稱繼發(fā)性預防，指已患冠心病的病人應積極治療，防止病變發(fā)展并爭取其逆轉(zhuǎn)，其中最為重要的是避免心絞痛誘發(fā)因素，如過度勞累、飽餐、大量飲酒、精神緊張、突然的寒冷刺激等。附：中西醫(yī)綜合治療冠心病心絞痛的經(jīng)驗

2021/3/1238目前西醫(yī)治療冠心病常規(guī)應用四大類藥，臨床應針對冠心病心絞痛的發(fā)作類型及其發(fā)病機理，合理選擇用藥。硝酸酯類作為基礎用藥可以使用于各種類型，但須注意用藥的耐受性；

β受體阻斷劑使用于勞累性心絞痛，并且在縮小冠心病心肌梗塞面積、防治惡性心律失常、治療心力衰竭方面也有獨特作用，但須注意其禁忌；Ca++拮抗劑用于自發(fā)性心絞痛，尤其是變異型心絞痛，有明確解除冠狀動脈痙攣的作用；附：中西醫(yī)綜合治療冠心病心絞痛的經(jīng)驗

2021/3/1239抗凝劑藥物種類較多，除小劑量的阿斯匹林外，低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛有效。目前正在研究的血小板糖蛋白Ⅱa/Ⅲb受體拮抗劑正在用于臨床，在控制經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）術(shù)后冠脈再狹窄方面有一定的療效，尚有待于大規(guī)模的臨床試驗證明。在藥物治療無效的情況下，可選擇性PTCA或冠脈搭橋手術(shù)（CABG）等治