禽流感重癥肺炎的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，48歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天，呼吸困難2天”于2025年3月12日由急救車轉(zhuǎn)入我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科ICU?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。流行病學(xué)史：患者發(fā)病前10天在當(dāng)?shù)厍蓊愂袌鰪氖禄钋菰讱⒐ぷ鳎陂g未佩戴防護口罩及手套，否認與類似病例接觸史。（二）病史采集患者于2025年3月7日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.8℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)干咳，無咳痰，自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時下降，但反復(fù)發(fā)作。3月9日出現(xiàn)咳嗽加重，咳少量白色黏痰，伴胸悶、乏力，前往當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)3.2×10?/L，中性粒細胞百分比75.3%，淋巴細胞百分比18.6%；胸部CT示：雙肺下葉散在斑片狀磨玻璃影。給予“頭孢曲松鈉”抗感染、“氨溴索”祛痰等治療3天，癥狀無明顯改善。3月11日患者出現(xiàn)呼吸困難，活動后加重，靜息狀態(tài)下亦感氣促，口唇發(fā)紺，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量5L/min）后氧飽和度維持在85%-88%，遂緊急聯(lián)系我院急救車轉(zhuǎn)入。（三）入院時身體評估T39.5℃，P132次/分，R38次/分，BP110/70mmHg，SpO?84%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）?；颊呱裰厩宄毙圆∪荩裎?，口唇及四肢末梢發(fā)紺，全身皮膚黏膜無皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常分泌物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，呼吸急促，呈淺快呼吸，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺可聞及廣泛濕啰音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率132次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-12入院時）：白細胞計數(shù)2.8×10?/L，中性粒細胞百分比82.1%，淋巴細胞百分比12.3%，單核細胞百分比5.2%，嗜酸性粒細胞百分比0.4%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)110×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）185mg/L，降鈣素原（PCT）3.5ng/mL。2.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）72U/L，總膽紅素（TBIL）18.5μmol/L，直接膽紅素（DBIL）6.2μmol/L，間接膽紅素（IBIL）12.3μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，球蛋白（GLB）28g/L，血肌酐（Cr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，血鉀3.4mmol/L，血鈉132mmol/L，血糖6.8mmol/L，乳酸2.8mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原時間（PT）13.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.15，活化部分凝血活酶時間（APTT）35.2秒，纖維蛋白原（FIB）4.5g/L，D-二聚體1.8mg/L（FEU）。4.動脈血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）：pH7.32，PaO?52mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??18mmol/L，BE-6mmol/L。5.胸部CT（2025-03-12）：雙肺彌漫性分布的磨玻璃影及實變影，以雙肺中下葉為主，伴少量胸腔積液，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。6.病原學(xué)檢查：入院后采集鼻咽拭子送市x檢測，甲型流感病毒核酸陽性，進一步分型為H7N9禽流感病毒核酸陽性。（五）入院診斷1.人感染H7N9禽流感病毒肺炎（重癥）2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）（中度）3.感染性休克代償期4.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）5.肝功能輕度異常二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.氣體交換受損與肺組織炎癥、水腫導(dǎo)致肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。2.體溫過高與H7N9禽流感病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.清理呼吸道無效與氣道分泌物增多、黏稠及患者咳嗽無力有關(guān)。4.組織灌注不足與感染性休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與高熱、消耗增加及攝入不足有關(guān)。6.焦慮與恐懼與病情危重、對疾病預(yù)后不確定及環(huán)境陌生有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床、營養(yǎng)不良及使用監(jiān)護設(shè)備有關(guān)。8.有感染擴散的風(fēng)險與病原體具有傳染性及醫(yī)護人員防護不當(dāng)有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者呼吸功能改善，SpO?維持在92%以上，動脈血氣分析指標(biāo)恢復(fù)正常，ARDS得到控制。2.患者體溫在48-72小時內(nèi)降至38.5℃以下，逐漸恢復(fù)正常。3.患者氣道通暢，能有效咳出痰液，雙肺濕啰音及哮鳴音減少或消失。4.患者循環(huán)穩(wěn)定，血壓維持在90/60mmHg以上，心率控制在60-100次/分，乳酸水平降至正常范圍。5.患者營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平維持在35g/L以上，體重?zé)o明顯下降。6.患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。7.患者皮膚完整，無壓瘡及皮膚損傷發(fā)生。8.醫(yī)護人員及家屬無感染發(fā)生，實現(xiàn)院內(nèi)零傳播。三、護理過程與干預(yù)措施（一）嚴(yán)格執(zhí)行隔離與防護措施患者入院后立即安置于負壓隔離病房，執(zhí)行接觸隔離和飛沫隔離措施。病房門口設(shè)置隔離標(biāo)識，配備速干手消毒劑、防護服、N95口罩、護目鏡、隔離衣、鞋套等防護用品。醫(yī)護人員進入病房前嚴(yán)格按照三級防護要求穿戴防護用品，離開病房時按規(guī)定流程脫卸并進行手衛(wèi)生。患者的分泌物、排泄物及生活垃圾均按醫(yī)療廢物規(guī)范處理，使用雙層黃色醫(yī)療廢物袋封裝，標(biāo)簽注明“禽流感病毒感染廢物”。病房內(nèi)物品專用，定期使用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭物體表面及地面，每日2次；空氣采用空氣凈化器持續(xù)凈化，每日定時開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。限制探視人員，必要時探視者需穿戴二級防護用品，并嚴(yán)格遵守探視時間及流程。（二）呼吸功能監(jiān)測與支持護理1.病情觀察：持續(xù)監(jiān)測患者意識、生命體征、SpO?、呼吸頻率、節(jié)律及深度，每小時記錄1次。密切觀察患者口唇、甲床發(fā)紺情況，有無呼吸窘迫加重表現(xiàn)（如三凹征、輔助呼吸肌參與呼吸等）。每4小時復(fù)查動脈血氣分析，動態(tài)觀察pH、PaO?、PaCO?、HCO??等指標(biāo)變化，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸支持方案。2.氧療護理：入院時患者SpO?84%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min），動脈血氣分析提示中度低氧血癥，立即改為經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC），設(shè)置氧濃度60%，流量50L/min，溫度37℃。密切觀察氧療效果，2小時后復(fù)查SpO?升至89%，動脈血氣分析：pH7.35，PaO?62mmHg，PaCO?36mmHg。繼續(xù)維持HFNC治療，每2小時檢查鼻導(dǎo)管位置是否合適，有無鼻腔黏膜損傷，保持濕化器水位正常，濕化效果良好，避免氣道干燥。3.機械通氣護理：3月13日凌晨2時，患者出現(xiàn)呼吸窘迫加重，R42次/分，SpO?82%（HFNC參數(shù)不變），動脈血氣分析：pH7.28，PaO?48mmHg，PaCO?38mmHg。醫(yī)生評估后決定行氣管插管機械通氣治療。護理人員立即準(zhǔn)備氣管插管所需物品（喉鏡、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、吸痰管、呼吸機等），協(xié)助醫(yī)生進行氣管插管，過程順利，插管深度23-，固定牢固。呼吸機模式設(shè)置為容量控制通氣（VCV），潮氣量450ml（6ml/kg），呼吸頻率18次/分，吸呼比1:2，F(xiàn)iO?80%，PEEP12-H?O。通氣后30分鐘復(fù)查動脈血氣分析：pH7.33，PaO?75mmHg，PaCO?40mmHg，SpO?93%。機械通氣期間，加強氣道管理：①嚴(yán)格執(zhí)行無菌吸痰技術(shù)，吸痰前給予純氧2分鐘，吸痰管一次性使用，吸痰時間不超過15秒，壓力控制在-120至-150mmHg，根據(jù)氣道分泌物情況決定吸痰頻率，一般每2小時一次，若分泌物增多則及時吸痰。②保持氣道濕化，使用加熱濕化器，溫度設(shè)置37℃，濕度100%，確保氣道內(nèi)濕度適宜，防止痰液黏稠結(jié)痂。③每日更換呼吸機管路，集水杯處于最低位，及時傾倒冷凝水，避免冷凝水反流引起感染。④每4小時監(jiān)測氣囊壓力，維持在25-30-H?O，防止氣囊漏氣或壓力過高導(dǎo)致氣道黏膜損傷。⑤每日評估患者脫機指征，當(dāng)患者意識清楚、感染控制、呼吸功能改善、FiO?≤40%、PEEP≤5-H?O、PaO?/FiO?≥300mmHg時，協(xié)助醫(yī)生進行脫機試驗。（三）體溫管理患者入院時體溫39.5℃，給予物理降溫與藥物降溫相結(jié)合。物理降溫采用冰袋冷敷額頭、雙側(cè)頸部、腋窩及腹gu溝處，每30分鐘更換一次冰袋位置，防止凍傷；同時給予溫水擦浴，水溫32-34℃，擦拭部位為四肢、軀干，避免擦拭心前區(qū)、腹部及足底。藥物降溫遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基比林2ml肌內(nèi)注射，每4-6小時可重復(fù)使用一次，但24小時內(nèi)不超過4次。降溫過程中密切監(jiān)測體溫變化，每小時測量一次體溫，記錄降溫效果。當(dāng)體溫降至38.5℃以下時，停止物理降溫，僅給予藥物維持。3月14日患者體溫降至37.8℃，3月15日恢復(fù)至37.2℃，之后持續(xù)維持在正常范圍。（四）循環(huán)功能監(jiān)測與支持1.循環(huán)監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測患者血壓、心率、心律、中心靜脈壓（CVP）及尿量。入院后立即行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測CVP，正常值范圍5-12-H?O。每小時記錄尿量，若尿量＜0.5ml/kg/h，及時報告醫(yī)生。監(jiān)測末梢循環(huán)情況，觀察四肢溫度、皮膚彈性及毛細血管充盈時間，每2小時評估一次。2.液體復(fù)蘇與血管活性藥物使用：患者入院時血壓110/70mmHg，心率132次/分，乳酸2.8mmol/L，提示感染性休克代償期。遵醫(yī)囑給予晶體液（生理鹽水）快速補液，初始1小時內(nèi)補液500ml，之后根據(jù)CVP及尿量調(diào)整補液速度，維持CVP在8-10-H?O。補液后患者血壓維持在100-110/65-75mmHg，心率降至110-120次/分，乳酸降至2.0mmol/L。3月13日患者血壓出現(xiàn)波動，最低降至85/55mmHg，遵醫(yī)囑給予去甲腎上腺素靜脈泵入，初始劑量0.1μg/（kg·min），根據(jù)血壓調(diào)整泵速，維持收縮壓在90mmHg以上。密切觀察藥物不良反應(yīng)，如心律失常、皮膚缺血等，每小時記錄藥物劑量及血壓變化。（五）營養(yǎng)支持護理患者病情危重，高熱、高消耗，加之機械通氣不能經(jīng)口進食，需給予營養(yǎng)支持以維持機體代謝需求。入院后24小時內(nèi)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，經(jīng)鼻胃管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（整蛋白型），初始劑量20ml/h，逐漸增加至80ml/h，每日總量1500-1800ml。輸注過程中密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，若出現(xiàn)上述癥狀，減慢輸注速度或暫停輸注，待癥狀緩解后再逐漸恢復(fù)。每日監(jiān)測血糖變化，維持血糖在4.4-6.1mmol/L，若血糖升高，遵醫(yī)囑給予胰島素靜脈泵入。每周監(jiān)測血常規(guī)、生化指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。3月18日患者白蛋白升至34g/L，血鉀、血鈉恢復(fù)正常。（六）用藥護理1.抗病毒藥物：遵醫(yī)囑給予帕拉米韋氯化鈉注射液300mg靜脈滴注，每日1次，療程5天。輸注時嚴(yán)格控制滴速，觀察患者有無皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.抗感染藥物：根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g靜脈滴注，每8小時1次，聯(lián)合左氧氟沙星0.5g靜脈滴注，每日1次，抗感染治療。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，詢問過敏史，輸注過程中觀察有無過敏反應(yīng)及藥物不良反應(yīng)。定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT及痰培養(yǎng)+藥敏試驗，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素種類及劑量。3.糖皮質(zhì)激素：遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，每12小時1次，減輕肺部炎癥反應(yīng)。用藥期間密切觀察患者血糖、血壓變化，有無消化道出血等不良反應(yīng)，定期復(fù)查電解質(zhì)及大便潛血試驗。4.祛痰藥物：給予氨溴索注射液30mg靜脈推注，每8小時1次，促進痰液排出。推注速度緩慢，避免引起胃腸道不適。5.電解質(zhì)補充：針對低鉀血癥（血鉀3.4mmol/L），遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，每日1次，滴速控制在20-40滴/分，避免過快引起心律失常。用藥期間監(jiān)測血鉀水平，直至恢復(fù)正常。（七）心理護理與人文關(guān)懷患者處于隔離病房，與外界隔離，且病情危重，易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒。護理人員每日主動與患者溝通，使用手勢、寫字板等方式與氣管插管患者進行交流，了解其需求與感受。向患者解釋病情及治療方案，告知目前治療x，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬通過視頻通話方式與患者溝通，給予情感支持。護理操作時動作輕柔、熟練，避免給患者帶來不必要的痛苦，體現(xiàn)人文關(guān)懷?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，能積極配合治療與護理。（八）皮膚護理與體位管理患者長期臥床，加之營養(yǎng)不良，易發(fā)生壓瘡。護理人員每2小時為患者翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。使用氣墊床，保持床單位平整、干燥、清潔，無碎屑。每日溫水擦拭皮膚，尤其是骨隆突部位（骶尾部、肩胛部、足跟等），涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤。監(jiān)測皮膚狀況，每4小時評估一次，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅及時采取干預(yù)措施。患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。同時，根據(jù)病情需要協(xié)助患者進行肢體被動活動，每日2次，每次30分鐘，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。（九）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防密切觀察患者意識狀態(tài)，有無煩躁、嗜睡、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；監(jiān)測肝功能、腎功能變化，觀察有無黃疸、尿量減少等肝腎功能損害表現(xiàn)；監(jiān)測凝血功能，觀察皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，有無消化道出血（如嘔血、黑便）等。3月16日患者出現(xiàn)煩躁不安，查血糖10.2mmol/L，遵醫(yī)囑給予胰島素4U靜脈推注，并調(diào)整胰島素泵速，1小時后血糖降至7.5mmol/L，患者煩躁癥狀緩解。住院期間未發(fā)生肝腎功能衰竭、消化道出血等并發(fā)癥。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.隔離防護措施到位：嚴(yán)格執(zhí)行三級防護標(biāo)準(zhǔn)，落實負壓隔離病房管理要求，醫(yī)護人員及家屬均未發(fā)生感染，實現(xiàn)了院內(nèi)零傳播目標(biāo)。在護理過程中，注重細節(jié)管理，如冷凝水的處理、醫(yī)療廢物的規(guī)范封裝等，有效降低了感染擴散的風(fēng)險。2.呼吸支持護理精準(zhǔn)：根據(jù)患者呼吸功能變化及時調(diào)整呼吸支持方案，從鼻導(dǎo)管吸氧到HFNC，再到機械通氣，每一步干預(yù)都及時有效。機械通氣期間，加強氣道管理，嚴(yán)格無菌操作，患者未發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP），呼吸功能逐漸改善，為脫機奠定了良好基礎(chǔ)。3.多學(xué)科協(xié)作緊密：與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科團隊密切配合，共同制定患者的治療與護理方案。在營養(yǎng)支持方面，及時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類與劑量，保證了患者的營養(yǎng)需求；在用藥護理方面，密切觀察藥物不良反應(yīng)，為醫(yī)生調(diào)整用藥提供了依據(jù)。（二）存在不足1.患者早期心理干預(yù)不夠及時：患者入院初期因病情危重及環(huán)境陌生，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，但由于護理人員忙于搶救及基礎(chǔ)護理，未能第一時間給予充分的心理疏導(dǎo)，直至患者病情相對穩(wěn)定后才加強心理護理。2.腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性監(jiān)測有待加強：在給予腸內(nèi)營養(yǎng)初期，患者出現(xiàn)輕微腹脹，但護理人員未能及時減慢輸注速度，導(dǎo)致腹脹癥狀持續(xù)2小時后才緩解。說明在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，對患者胃腸道反應(yīng)的監(jiān)測不夠密切，未能做到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。3.康復(fù)護理介入較晚：患者病