球孢子菌病重癥的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，58歲，因“發(fā)熱伴咳嗽、氣促10天，加重3天”于2025年8月15日急診入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mgqd）治療，血糖控制欠佳（空腹血糖波動于8-10mmol/L）；有高血壓病史8年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，規(guī)律服用硝苯地平控釋片（30mgqd），血壓控制在130-140/80-90mmHg?；颊?個月前曾赴美國亞利桑那州出差，期間有戶外作業(yè)史，返回后1個月出現(xiàn)輕微咳嗽，未予重視。（二）入院時病情評估1.主訴：發(fā)熱（體溫最高39.8℃，呈稽留熱型），伴陣發(fā)性咳嗽，咳少量白色黏痰，活動后氣促明顯，靜息狀態(tài)下亦感胸悶，夜間不能平臥，無咯血、胸痛，無腹痛、腹瀉。2.體格檢查：T39.5℃，P128次/分，R34次/分，BP135/85mmHg，SpO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。神志清楚，急性病容，口唇發(fā)紺，全身皮膚黏膜無黃染及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，呼吸急促，雙側(cè)呼吸動度減弱，雙肺叩診呈清音，雙肺聽診可聞及廣泛濕性啰音，以雙下肺為主。心界不大，心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。3.輔助檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)18.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比92.3%，淋巴細(xì)胞百分比5.1%，血紅蛋白132g/L，血小板計數(shù)256×10?/L。（2）血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶68U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L，總膽紅素18.5μmol/L，白蛋白28g/L，肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，血糖12.8mmol/L，血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L。（3）炎癥指標(biāo)：降鈣素原（PCT）8.5ng/mL，C反應(yīng)蛋白（CRP）210mg/L，血沉（ESR）95mm/h。（4）病原學(xué)檢查：痰涂片革蘭染色可見大量革蘭陽性球菌及少量真菌孢子；痰培養(yǎng)提示球孢子菌生長（24小時菌落呈白色絨毛狀，鏡下可見關(guān)節(jié)孢子）；血真菌培養(yǎng)（入院第2天回報）：球孢子菌陽性；球孢子菌抗原檢測（血清）：陽性；球孢子菌IgM抗體：陽性，IgG抗體：弱陽性。（5）影像學(xué)檢查：胸部CT（入院當(dāng)天）示雙肺彌漫性分布的斑片狀、磨玻璃影及實變影，以雙肺下葉及外周帶為主，部分病灶內(nèi)可見小空洞形成，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔可見少量胸腔積液（深度約2-）。（6）動脈血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO??18mmol/L。4.診斷：重癥球孢子菌肺炎；2型糖尿??；高血壓病2級（很高危組）；呼吸衰竭（Ⅰ型）；電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；低蛋白血癥。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題優(yōu)先排序1.氣體交換受損：與雙肺彌漫性炎癥導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。2.體溫過高：與球孢子菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.感染中毒癥狀：與球孢子菌大量繁殖釋放毒素有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與高熱、感染消耗增加及進(jìn)食減少有關(guān)。5.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低鈉血癥與高熱出汗、進(jìn)食少及藥物影響有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)。7.焦慮：與病情危重、對疾病認(rèn)知不足有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸功能改善，SpO?維持在93%以上，動脈血氣分析指標(biāo)恢復(fù)正常，順利脫離呼吸支持。2.患者體溫逐漸降至正常范圍（36.5-37.5℃），發(fā)熱相關(guān)癥狀緩解。3.感染得到有效控制，炎癥指標(biāo)（PCT、CRP、ESR）降至正常，病原學(xué)檢查轉(zhuǎn)陰。4.患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平升至35g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加。5.電解質(zhì)紊亂糾正，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L。6.患者皮膚完整，無壓瘡及其他皮膚損傷發(fā)生。7.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（三）具體護(hù)理計劃1.呼吸功能支持護(hù)理：給予呼吸監(jiān)測、氧療或機(jī)械通氣支持，保持呼吸道通暢，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。2.體溫管理：采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方式，控制體溫在正常范圍，減少機(jī)體消耗。3.感染控制護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗真菌藥物，加強(qiáng)病原學(xué)監(jiān)測。4.營養(yǎng)支持護(hù)理：根據(jù)患者營養(yǎng)狀況制定個性化營養(yǎng)方案，給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。5.電解質(zhì)監(jiān)測與糾正：定期監(jiān)測電解質(zhì)水平，根據(jù)結(jié)果及時補(bǔ)充鉀、鈉，維持電解質(zhì)平衡。6.皮膚護(hù)理：加強(qiáng)翻身、拍背，保持皮膚清潔干燥，使用防壓瘡墊，預(yù)防皮膚完整性受損。7.心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者溝通，給予心理疏導(dǎo)，緩解焦慮情緒。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）呼吸功能支持護(hù)理入院當(dāng)天，患者SpO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min），動脈血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，立即給予經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC），參數(shù)設(shè)置：氧濃度60%，流量40L/min，溫度37℃。護(hù)理人員每小時監(jiān)測患者呼吸頻率、節(jié)律、SpO?及意識狀態(tài)，每2小時復(fù)查動脈血氣分析。入院第2天，患者呼吸頻率仍維持在30-32次/分，SpO?90-92%，動脈血氣分析：pH7.30，PaO?62mmHg，PaCO?34mmHg，遵醫(yī)囑改為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（B-AP模式），吸氣壓力18-H?O，呼氣壓力8-H?O，氧濃度65%。為保證呼吸道通暢，每2小時協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，痰液黏稠時給予霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+異丙托溴銨溶液0.5mg），每6小時1次。霧化后及時協(xié)助患者排痰，觀察痰液的顏色、性質(zhì)及量。入院第3天，患者咳出較多黃色黏痰，量約50ml/日，復(fù)查胸部CT示雙肺炎癥較前略有x，胸腔積液量無明顯變化。遵醫(yī)囑留取痰培養(yǎng)+藥敏試驗，繼續(xù)當(dāng)前呼吸支持方案。入院第5天，患者呼吸頻率降至22-24次/分，SpO?93-95%，動脈血氣分析：pH7.38，PaO?75mmHg，PaCO?38mmHg，改為無創(chuàng)呼吸機(jī)B-AP模式，吸氣壓力15-H?O，呼氣壓力6-H?O，氧濃度50%。入院第7天，患者可間斷脫離無創(chuàng)呼吸機(jī)，改為經(jīng)鼻高流量氧療（氧濃度40%，流量30L/min），SpO?維持在94-96%。入院第10天，改為鼻導(dǎo)管吸氧（氧濃度30%，流量3L/min），呼吸功能逐漸穩(wěn)定。（二）體溫管理患者入院時體溫39.5℃，立即給予物理降溫：頭部冷敷、溫水擦浴（水溫32-34℃），擦拭部位為頸部、腋窩、腹gu溝等大血管處，每30分鐘測量體溫1次。同時遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服退熱，用藥后1小時體溫降至38.2℃。后續(xù)患者仍反復(fù)發(fā)熱，體溫波動于38.0-39.0℃，每日給予物理降溫2-3次，當(dāng)體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射。護(hù)理人員密切觀察體溫變化規(guī)律，記錄體溫曲線，同時觀察患者有無寒戰(zhàn)、出汗等伴隨癥狀。發(fā)熱時及時為患者更換汗?jié)竦囊挛锛按矄?，保持皮膚干燥舒適，防止受涼。鼓勵患者多飲水，每日飲水量達(dá)2000-2500ml，以補(bǔ)充水分丟失。入院第4天，患者體溫降至37.5-38.0℃，入院第7天，體溫恢復(fù)正常（36.8-37.3℃），未再出現(xiàn)發(fā)熱。（三）感染控制護(hù)理1.抗真菌藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予兩性霉素B脂質(zhì)體靜脈滴注抗真菌治療，初始劑量1mg/kg/d（患者體重65kg，劑量65mg），加入5%葡萄糖注射液500ml中，避光緩慢靜脈滴注，滴注時間不少于6小時。用藥前30分鐘給予苯海拉明20mg肌內(nèi)注射及地塞米松5mg靜脈推注，預(yù)防過敏反應(yīng)及寒戰(zhàn)發(fā)熱。護(hù)理人員密切觀察患者用藥過程中的反應(yīng)，如有無皮疹、瘙癢、寒戰(zhàn)、高熱、惡心嘔吐等，每小時監(jiān)測血壓、心率、呼吸。入院第3天，患者無明顯不良反應(yīng)，將兩性霉素B脂質(zhì)體劑量增至2mg/kg/d（130mg）。用藥期間定期監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)及血常規(guī)，入院第5天復(fù)查血肌酐120μmol/L，較前下降，血鉀3.4mmol/L，給予氯化鉀緩釋片1gtid口服補(bǔ)充。入院第10天，復(fù)查血真菌培養(yǎng)陰性，球孢子菌抗原檢測（血清）弱陽性，遵醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前劑量治療，計劃療程6-8周。2.無菌操作與隔離：患者安置于單人隔離病房，執(zhí)行接觸隔離措施，病房內(nèi)保持通風(fēng)良好，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。護(hù)理人員接觸患者前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，戴手套、口罩，穿隔離衣。患者使用的醫(yī)療器械（如呼吸機(jī)管路、霧化器、血壓計、聽診器等）專人專用，每日進(jìn)行清潔消毒。患者的痰液、分泌物及排泄物按感染性廢物處理，用含氯消毒劑（濃度1000mg/L）浸泡30分鐘后再傾倒。3.病情觀察與監(jiān)測：每日監(jiān)測患者的意識狀態(tài)、生命體征、咳嗽咳痰情況、肺部啰音變化。每周復(fù)查血常規(guī)、血生化、炎癥指標(biāo)（PCT、CRP、ESR）及胸部CT。入院第7天，血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%；炎癥指標(biāo)：PCT1.2ng/mL，CRP85mg/L，ESR60mm/h，較入院時明顯下降；胸部CT示雙肺炎癥較前吸收好轉(zhuǎn)，胸腔積液基本吸收。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理患者入院時白蛋白28g/L，存在低蛋白血癥，結(jié)合患者血糖水平（12.8mmol/L），營養(yǎng)師評估后制定個性化營養(yǎng)方案。入院當(dāng)天給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，經(jīng)鼻胃管輸注糖尿病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能量密度1.0kcal/ml），初始速度20ml/h，逐漸增加至50ml/h，每日總量1200kcal。同時給予白蛋白10g靜脈滴注，每周3次。護(hù)理人員密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀，每日監(jiān)測血糖4次（空腹、三餐后2小時），根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量（入院后給予胰島素泵持續(xù)皮下注射，初始基礎(chǔ)量12U/h，餐前大劑量根據(jù)血糖調(diào)整）。入院第3天，患者出現(xiàn)輕微腹脹，減慢腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度至40ml/h，給予多潘立酮片10mgtid鼻飼，癥狀緩解。入院第7天，患者白蛋白升至32g/L，血糖控制在7-9mmol/L，腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度增至60ml/h，每日總量1440kcal。入院第14天，患者可經(jīng)口進(jìn)食少量流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），逐漸減少腸內(nèi)營養(yǎng)用量，增加經(jīng)口進(jìn)食量。入院第21天，白蛋白升至36g/L，完全過渡到經(jīng)口進(jìn)食，每日熱量攝入約1800kcal，飲食以高蛋白、高維生素、低糖為主，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜等。（五）電解質(zhì)監(jiān)測與糾正患者入院時血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L，給予氯化鉀注射液1.5g加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，每日1次，同時口服氯化鉀緩釋片1gtid。每日監(jiān)測電解質(zhì)水平，入院第3天復(fù)查血鉀3.4mmol/L，血鈉133mmol/L，調(diào)整氯化鉀靜脈滴注劑量至2.0g/d。入院第5天，血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，改為單純口服氯化鉀緩釋片1gbid維持。入院第10天，患者血鉀3.6mmol/L，血鈉1xmmol/L，電解質(zhì)水平恢復(fù)正常。后續(xù)每周復(fù)查電解質(zhì)1次，均維持在正常范圍。護(hù)理人員鼓勵患者進(jìn)食含鉀、鈉豐富的食物，如香蕉、橙子、菠菜、咸菜等（根據(jù)血糖情況適量調(diào)整）。（六）皮膚護(hù)理患者因病情危重，長期臥床，給予氣墊床預(yù)防壓瘡。護(hù)理人員每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴1次，擦浴后涂抹潤膚露，保護(hù)皮膚屏障。觀察患者骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）的皮膚情況，每日檢查2次，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅及時給予減壓處理，如墊軟枕、增加翻身次數(shù)?；颊叱龊馆^多時，及時更換衣物及床單，保持床單位整潔平整。入院第14天，患者骶尾部皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，立即增加翻身次數(shù)至每1小時1次，*局部涂抹賽膚潤，3天后皮膚發(fā)紅消退。整個住院期間，患者皮膚完整，無壓瘡及其他皮膚損傷發(fā)生。（七）心理護(hù)理患者病情危重，對疾病認(rèn)知不足，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠、不愿與人溝通。護(hù)理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，向患者及家屬詳細(xì)講解球孢子菌病的病因、治療方案及預(yù)后，消除患者的恐懼心理。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。每日為患者提供報紙、書籍等，轉(zhuǎn)移其注意力。患者病情好轉(zhuǎn)后，及時告知其檢查結(jié)果及病情變化，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。入院第7天，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與護(hù)理人員交流，積極配合治療與護(hù)理。入院第14天，患者睡眠質(zhì)量改善，情緒穩(wěn)定。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.呼吸功能支持及時有效：根據(jù)患者呼吸衰竭程度，及時調(diào)整呼吸支持方式（從鼻導(dǎo)管吸氧→經(jīng)鼻高流量氧療→無創(chuàng)呼吸機(jī)→鼻導(dǎo)管吸氧），密切監(jiān)測呼吸功能指標(biāo)，為患者呼吸功能恢復(fù)爭取了時間。2.抗真菌藥物護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格按照兩性霉素B脂質(zhì)體的用藥要求進(jìn)行護(hù)理，如避光緩慢滴注、用藥前預(yù)防過敏反應(yīng)、定期監(jiān)測肝腎功能及電解質(zhì)，確保用藥安全有效，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。3.營養(yǎng)支持個體化：結(jié)合患者糖尿病病史及低蛋白血癥情況，制定個性化腸內(nèi)營養(yǎng)方案，密切監(jiān)測血糖及營養(yǎng)指標(biāo)，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方式及劑量，患者營養(yǎng)狀況逐漸改善。（二）護(hù)理不足1.早期病情觀察不夠細(xì)致：入院第3天患者痰液性狀由白色黏痰轉(zhuǎn)為黃色黏痰，提示可能合并細(xì)菌感染，但未及時上報醫(yī)生調(diào)整治療方案，直至第5天復(fù)查痰培養(yǎng)時才發(fā)現(xiàn)，延誤了細(xì)菌