山東民生保險行業(yè)規(guī)范化民生保險作為社會保障體系的重要補充，是守護(hù)山東百姓生命財產(chǎn)安全、化解生活風(fēng)險、促進(jìn)社會穩(wěn)定的關(guān)鍵力量。近年來，山東省民生保險行業(yè)蓬勃發(fā)展，在醫(yī)療健康、養(yǎng)老保障、意外防護(hù)等領(lǐng)域推出了一系列貼合群眾需求的產(chǎn)品與服務(wù)。但與此同時，行業(yè)內(nèi)也存在銷售誤導(dǎo)、理賠拖沓、產(chǎn)品同質(zhì)化、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不一等問題，既損害了投保人合法權(quán)益，也制約了行業(yè)的健康發(fā)展。為落實《中華人民共和國保險法》《保險銷售行為管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合山東“以人民為中心”的發(fā)展理念與民生保障工作要求，特制定本規(guī)范，旨在構(gòu)建“產(chǎn)品合規(guī)、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、理賠透明、監(jiān)管有力”的民生保險行業(yè)生態(tài)，讓保險真正成為山東百姓的“安全網(wǎng)”與“定心丸”。一、核心原則與適用范圍山東民生保險行業(yè)規(guī)范化建設(shè)以“民生為本、誠信為基、合規(guī)為綱、服務(wù)為要”為核心原則，立足齊魯大地民生需求特點，兼顧行業(yè)發(fā)展與監(jiān)管實效，建立全鏈條標(biāo)準(zhǔn)化管理體系。（一）核心原則1.民生導(dǎo)向原則：聚焦山東百姓在醫(yī)療、養(yǎng)老、就業(yè)、意外等領(lǐng)域的核心風(fēng)險需求，優(yōu)先開發(fā)普惠性、保障性強的民生保險產(chǎn)品，提升保險服務(wù)的可得性與性價比。2.誠信守法原則：堅守保險誠信底線，如實披露產(chǎn)品信息，杜絕銷售誤導(dǎo)與虛假承諾；嚴(yán)格遵守法律法規(guī)與監(jiān)管要求，依法開展承保、理賠等全流程業(yè)務(wù)。3.服務(wù)提質(zhì)原則：以提升群眾滿意度為核心，規(guī)范服務(wù)流程，優(yōu)化服務(wù)渠道，縮短理賠時效，為投保人提供便捷、高效、暖心的保險服務(wù)。4.協(xié)同監(jiān)管原則：構(gòu)建“政府監(jiān)管、行業(yè)自律、企業(yè)主責(zé)、社會監(jiān)督”的協(xié)同機制，結(jié)合山東地域特點，強化省、市、縣三級監(jiān)管聯(lián)動，確保規(guī)范落地見效。（二）適用范圍本規(guī)范適用于在山東省行政區(qū)域內(nèi)從事民生保險業(yè)務(wù)的各類保險機構(gòu)（包括保險公司、保險中介機構(gòu)、保險經(jīng)紀(jì)公司等）及全體從業(yè)人員；涵蓋與民生密切相關(guān)的健康保險、養(yǎng)老保險、意外傷害保險、農(nóng)業(yè)保險、普惠性補充醫(yī)療保險等各類保險產(chǎn)品；覆蓋保險產(chǎn)品開發(fā)、銷售推廣、承保核保、理賠服務(wù)、客戶維護(hù)等全業(yè)務(wù)流程。二、產(chǎn)品開發(fā)與銷售規(guī)范化產(chǎn)品與銷售是民生保險服務(wù)的起點，需從源頭規(guī)范產(chǎn)品設(shè)計，杜絕銷售亂象，保障投保人的知情權(quán)與選擇權(quán)。（一）產(chǎn)品開發(fā)規(guī)范1.聚焦民生需求：保險機構(gòu)需結(jié)合山東人口結(jié)構(gòu)（如老齡化程度、農(nóng)村人口比例）、產(chǎn)業(yè)特點（如農(nóng)業(yè)大省、制造業(yè)基地）開發(fā)產(chǎn)品，重點強化對老年人、農(nóng)民工、新型農(nóng)業(yè)經(jīng)營主體等群體的保障。例如，針對山東農(nóng)業(yè)大省特性，優(yōu)化小麥、玉米等主糧作物的種植保險，擴大特色農(nóng)產(chǎn)品保險覆蓋面；針對老齡化趨勢，推出兼顧保障與儲蓄功能的商業(yè)養(yǎng)老保險產(chǎn)品。2.條款清晰易懂：保險條款需采用通俗易懂的語言，避免使用晦澀難懂的專業(yè)術(shù)語；對保險責(zé)任、免責(zé)條款、繳費方式、理賠條件等核心內(nèi)容，需以加粗、下劃線等方式突出標(biāo)注，必要時配套“條款解讀手冊”，確保投保人準(zhǔn)確理解。3.定價公平合理：遵循“風(fēng)險匹配、收支平衡”原則，合理制定保險費率，不得利用信息不對稱設(shè)置過高利潤空間；對于普惠性民生保險產(chǎn)品，需向監(jiān)管部門報備定價依據(jù)，確保價格公開透明。（二）銷售推廣規(guī)范1.嚴(yán)禁銷售誤導(dǎo)：銷售人員在推廣產(chǎn)品時，需如實介紹保險責(zé)任、免責(zé)范圍、保費金額、理賠流程及退保損失等關(guān)鍵信息，嚴(yán)禁出現(xiàn)“保本保息”“無任何風(fēng)險”“理賠百分百”等絕對化表述；不得隱瞞免責(zé)條款或夸大保險收益，不得將保險產(chǎn)品與存款、理財產(chǎn)品混淆銷售。2.規(guī)范銷售流程：銷售過程中需執(zhí)行“雙錄”制度（錄音、錄像），特別是針對老年人、農(nóng)村居民等群體，需清晰記錄銷售全過程，確保銷售行為可追溯；投保前需引導(dǎo)投保人仔細(xì)閱讀條款，對投保人提出的疑問耐心解答，確認(rèn)投保人自愿投保后再辦理相關(guān)手續(xù)。3.加強人員管理：保險機構(gòu)需對銷售人員開展系統(tǒng)性培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋山東民生保險政策、產(chǎn)品知識、銷售規(guī)范及職業(yè)道德等，培訓(xùn)考核合格后方可上崗；建立銷售人員信用檔案，將銷售誤導(dǎo)等違規(guī)行為與績效、晉升掛鉤。三、承保與理賠服務(wù)規(guī)范化承保與理賠是保險服務(wù)的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到投保人的切身利益，需通過規(guī)范流程、優(yōu)化服務(wù)，提升保險服務(wù)的公信力。（一）承保核保規(guī)范1.信息審核嚴(yán)謹(jǐn)：承保時需認(rèn)真核實投保人及被保險人的身份信息、健康狀況、職業(yè)信息等，確保信息真實準(zhǔn)確；對健康保險等有明確健康告知要求的產(chǎn)品，需引導(dǎo)投保人如實填寫健康問卷，避免因信息不實引發(fā)后續(xù)理賠糾紛。2.承保流程高效：優(yōu)化承保手續(xù)，推行“線上+線下”融合服務(wù)模式，鼓勵通過手機APP、微信小程序等線上渠道簡化投保流程；對于政策性民生保險（如“魯惠?！钡绕栈葆t(yī)療險），需實現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接，減少投保人重復(fù)提交材料。3.保單送達(dá)及時：承保完成后，需在3個工作日內(nèi)將電子保單或紙質(zhì)保單送達(dá)投保人，并同步發(fā)送保單關(guān)鍵信息提示；紙質(zhì)保單需由投保人親筆簽名確認(rèn)，確保投保人知曉保單內(nèi)容。（二）理賠服務(wù)規(guī)范1.理賠流程透明：保險機構(gòu)需公開理賠流程、所需材料、辦理時限及咨詢渠道，通過線上平臺為投保人提供理賠進(jìn)度實時查詢服務(wù)；理賠受理后，需在1個工作日內(nèi)告知投保人受理結(jié)果及后續(xù)安排。2.縮短理賠時效：對于資料齊全、責(zé)任明確的小額理賠案件，需在3個工作日內(nèi)完成賠付；對于復(fù)雜理賠案件，需在30日內(nèi)作出理賠決定并書面通知投保人；針對重大疾病、意外傷殘等緊急情況，開通“綠色通道”，實行先賠付后補資料。3.規(guī)范拒賠管理：拒賠需出具書面通知書，明確注明拒賠理由、依據(jù)及投保人的申訴權(quán)利；投保人對拒賠結(jié)果有異議的，需耐心解釋并協(xié)助其通過協(xié)商、仲裁或訴訟等方式解決糾紛，不得推諉敷衍。四、重點領(lǐng)域民生保險專項規(guī)范結(jié)合山東民生保障重點，針對醫(yī)療、農(nóng)業(yè)、養(yǎng)老等關(guān)鍵領(lǐng)域，制定專項規(guī)范，提升保險服務(wù)的精準(zhǔn)性與實效性。（一）普惠性醫(yī)療保險規(guī)范針對“魯惠保”等全省或地方定制的普惠性補充醫(yī)療保險，需嚴(yán)格遵循“保本微利、普惠利民”原則，擴大參保覆蓋面，不得設(shè)置戶籍、年齡、職業(yè)等不合理限制；簡化理賠流程，實現(xiàn)與基本醫(yī)保、大病保險的“一站式”結(jié)算，減少投保人跑腿次數(shù)；定期向社會公開資金收支情況，接受公眾監(jiān)督。（二）農(nóng)業(yè)保險規(guī)范作為農(nóng)業(yè)大省，山東農(nóng)業(yè)保險需強化對糧食安全的保障作用。保險機構(gòu)需科學(xué)劃分農(nóng)業(yè)保險風(fēng)險區(qū)域，合理確定保險金額與費率；建立農(nóng)業(yè)災(zāi)害快速查勘機制，運用衛(wèi)星遙感、無人機等技術(shù)提升查勘效率與準(zhǔn)確性；針對小麥、玉米、蔬菜等主產(chǎn)作物，推出“保險+期貨+信貸”聯(lián)動模式，全方位化解農(nóng)業(yè)生產(chǎn)風(fēng)險。（三）養(yǎng)老與健康保險規(guī)范針對山東老齡化加劇的現(xiàn)狀，養(yǎng)老與健康保險需突出長期保障功能。保險機構(gòu)需開發(fā)符合老年人需求的失能保險、長期護(hù)理保險產(chǎn)品，配套提供居家護(hù)理、康復(fù)服務(wù)等增值服務(wù)；健康保險產(chǎn)品需覆蓋常見慢性病治療費用，簡化理賠申請材料，支持醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；嚴(yán)禁以“養(yǎng)老服務(wù)”“健康管理”名義誤導(dǎo)老年人購買高額保險產(chǎn)品。（四）農(nóng)民工與新業(yè)態(tài)從業(yè)者保險規(guī)范聚焦山東制造業(yè)、建筑業(yè)及平臺經(jīng)濟發(fā)展特點，強化對農(nóng)民工、快遞員、網(wǎng)約車司機等群體的保障。保險機構(gòu)需推出靈活便捷的短期意外傷害保險、工傷保險補充產(chǎn)品，支持按日、按月投保；與用工企業(yè)、行業(yè)協(xié)會合作，建立“團(tuán)體投保+集中理賠”服務(wù)模式，提升保險覆蓋效率；簡化理賠流程，確保出險后資金快速到賬。五、監(jiān)管與保障機制規(guī)范化構(gòu)建全方位監(jiān)管與保障體系，是推動山東民生保險行業(yè)規(guī)范化的關(guān)鍵，需強化企業(yè)主體責(zé)任，完善監(jiān)管措施，形成長效機制。（一）企業(yè)主體責(zé)任強化保險機構(gòu)需建立健全內(nèi)部管理制度，將本規(guī)范要求融入產(chǎn)品開發(fā)、銷售、理賠等各環(huán)節(jié)；成立合規(guī)管理部門，定期開展自查自糾，及時整改違規(guī)問題；建立客戶投訴處理機制，設(shè)立24小時服務(wù)熱線，對客戶投訴實行“首接負(fù)責(zé)制”，在5個工作日內(nèi)辦結(jié)并反饋。（二）監(jiān)管體系建設(shè)1.部門協(xié)同監(jiān)管：山東銀保監(jiān)局牽頭，聯(lián)合省醫(yī)保局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳、民政廳等部門建立聯(lián)動監(jiān)管機制，針對重點領(lǐng)域開展專項檢查；運用大數(shù)據(jù)技術(shù)建立保險行業(yè)監(jiān)管平臺，對銷售誤導(dǎo)、理賠拖延等行為進(jìn)行實時監(jiān)測與預(yù)警。2.分級分類監(jiān)管：根據(jù)保險機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、合規(guī)情況、客戶滿意度等指標(biāo)，實施分級分類監(jiān)管，對合規(guī)性強、服務(wù)優(yōu)的機構(gòu)給予政策支持；對違規(guī)頻發(fā)、投訴率高的機構(gòu)，采取約談、罰款、暫停業(yè)務(wù)等懲戒措施。3.行業(yè)自律強化：山東省保險行業(yè)協(xié)會需制定行業(yè)自律公約，開展民生保險服務(wù)質(zhì)量評價與公示；組織行業(yè)培訓(xùn)與交流活動，提升從業(yè)人員專業(yè)素養(yǎng)與職業(yè)道德；建立保險機構(gòu)信用評價體系，推動行業(yè)誠信建設(shè)。（三）社會監(jiān)督與權(quán)益保障1.投訴渠道暢通：整合12378保險消費投訴熱線與12345政務(wù)服務(wù)熱線資源，建立統(tǒng)一的投訴受理平臺，方便群眾反映問題；監(jiān)管部門需及時核實處理投訴，將處理結(jié)果納入保險機構(gòu)信用檔案。2.信息公開透明：保險機構(gòu)需定期向社會公開民生保險產(chǎn)品信息、理賠數(shù)據(jù)、投訴處理情況等；監(jiān)管部門每年發(fā)布山東民生保險行業(yè)發(fā)展報告，接受社會監(jiān)督。3.金融知識普及：聯(lián)合社區(qū)、鄉(xiāng)村、企業(yè)開展“民生保險進(jìn)萬家”宣傳活動，通過講座、宣傳冊、短視頻等形式，講解保險知識、維權(quán)途徑，提升群眾的保險認(rèn)知與風(fēng)險防范能力。六、附則1.本規(guī)范依據(jù)《中華人民共和國保險法》《山東省普惠金融