一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)強(qiáng)直性脊柱炎功能鍛煉護(hù)理課件01前言前言作為一名在風(fēng)濕免疫科帶教近十年的護(hù)理老師，我常和學(xué)生們說(shuō)：“強(qiáng)直性脊柱炎（AS）不是簡(jiǎn)單的‘腰背疼’，它是一場(chǎng)需要患者、家屬和醫(yī)護(hù)共同參與的‘持久戰(zhàn)’?！庇浀萌ツ觊T(mén)診遇到一位23歲的小伙子，進(jìn)門(mén)時(shí)弓著背，扶著腰，說(shuō)“早晨起來(lái)腰硬得像塊木板，得靠熱水沖半小時(shí)才能慢慢直起來(lái)”。他不知道，這種“晨僵”正是AS的典型表現(xiàn)——一種以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主，可累及外周關(guān)節(jié)和內(nèi)臟器官的全身性自身免疫病。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)AS患病率約0.3%，好發(fā)于15-35歲青年男性，若未規(guī)范治療，10年后約30%患者會(huì)出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直、關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。但臨床中我也見(jiàn)過(guò)太多逆轉(zhuǎn)案例：有位50歲的患者堅(jiān)持功能鍛煉20年，至今仍能爬山、打太極，脊柱活動(dòng)度幾乎和常人無(wú)異。這讓我深刻意識(shí)到：藥物控制炎癥是“治標(biāo)”，功能鍛煉護(hù)理才是“治本”——通過(guò)科學(xué)訓(xùn)練維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增強(qiáng)肌肉力量、改善呼吸功能，才能真正阻止疾病進(jìn)展，讓患者“挺直腰桿”生活。前言今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)病例，從護(hù)理視角帶大家梳理AS功能鍛煉護(hù)理的全流程，希望能為醫(yī)學(xué)生們種下“功能鍛煉是AS護(hù)理核心”的理念。02病例介紹病例介紹先和大家分享我管過(guò)的一位典型患者——小王，25歲，程序員，2023年3月入院。主訴：“反復(fù)腰背痛3年，加重伴左髖活動(dòng)受限1月”?，F(xiàn)病史：3年前無(wú)誘因出現(xiàn)下腰部疼痛，晨起明顯（晨僵約1小時(shí)），活動(dòng)后緩解，未重視；近1年疼痛逐漸向上蔓延至胸背部，夜間痛醒2-3次；1月前加班久坐后左髖部劇痛，無(wú)法下蹲、上下樓梯，自行貼膏藥無(wú)效，遂來(lái)就診。既往史：無(wú)外傷、結(jié)核史；父親有“腰痛”病史（未確診）。查體：腰椎前屈（Schober試驗(yàn)：5cm，正常＞5cm）、后伸（15，正常＞25）活動(dòng)度明顯受限；枕墻距（站立時(shí)枕部與墻的水平距離）3cm（正常0cm）；左髖關(guān)節(jié)屈曲受限（80，正常＞120）；4字試驗(yàn)（+）。輔助檢查：HLA-B27（+），血沉（ESR）35mm/h（正常0-20），C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L（正常＜10）；骶髂關(guān)節(jié)MRI提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫、侵蝕（MRI分級(jí)3級(jí)）；骨盆X線示“竹節(jié)樣脊柱”早期改變。病例介紹入院診斷：強(qiáng)直性脊柱炎（活動(dòng)期）。小王住院期間常說(shuō)：“我才25歲，難道以后都要彎腰走路嗎？”他的焦慮、對(duì)疾病的迷茫，正是多數(shù)AS患者的縮影。而我們的護(hù)理重點(diǎn)，就是通過(guò)功能鍛煉護(hù)理，幫他打破“疼痛-不敢動(dòng)-肌肉萎縮-更痛”的惡性循環(huán)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小王這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我常和學(xué)生強(qiáng)調(diào)：“評(píng)估不是填表格，是要‘看見(jiàn)’患者的痛苦，‘預(yù)見(jiàn)’可能的風(fēng)險(xiǎn)?！鄙眢w功能評(píng)估疼痛與活動(dòng)受限：采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估，小王靜息痛VAS4分，活動(dòng)后（如穿襪子）VAS7分；BASFI（巴氏功能指數(shù)）評(píng)分12分（總分0-10，＞4分提示功能障礙），提示日?；顒?dòng)明顯受限。脊柱與關(guān)節(jié)活動(dòng)度：除了Schober試驗(yàn)、枕墻距，還需評(píng)估胸廓活動(dòng)度（小王深吸氣-呼氣差值2cm，正常＞5cm），提示呼吸肌受累可能；髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等外周關(guān)節(jié)的主動(dòng)/被動(dòng)活動(dòng)度（左髖屈曲80，外展20）。肌肉狀態(tài)：觸診發(fā)現(xiàn)小王腰背肌緊張，豎脊肌肌力4級(jí)（正常5級(jí)），臀大肌萎縮（雙側(cè)大腿周徑差2cm），這是長(zhǎng)期活動(dòng)減少的結(jié)果。心理社會(huì)評(píng)估小王入院時(shí)情緒低落，說(shuō)“同事都笑我像‘小老頭’”，睡眠質(zhì)量差（夜間痛醒后需1-2小時(shí)才能入睡），SAS（焦慮自評(píng)量表）評(píng)分52分（輕度焦慮）。家屬（母親陪同）對(duì)AS認(rèn)知僅停留在“腰痛”，認(rèn)為“鍛煉會(huì)加重?fù)p傷”，存在認(rèn)知偏差。功能鍛煉認(rèn)知與行為評(píng)估詢問(wèn)發(fā)現(xiàn)，小王曾嘗試“倒走”“仰臥起坐”，但因疼痛加重放棄；對(duì)“正確鍛煉姿勢(shì)”“鍛煉強(qiáng)度”完全不清楚，依從性差。這也是很多患者的誤區(qū)——要么“不敢動(dòng)”，要么“瞎鍛煉”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01慢性疼痛與骶髂關(guān)節(jié)、脊柱炎癥及肌肉痙攣有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分4-7分，夜間痛醒）。02軀體活動(dòng)障礙與關(guān)節(jié)炎癥、活動(dòng)度受限及肌肉萎縮有關(guān)（依據(jù)：BASFI12分，左髖屈曲80）。03焦慮與疾病慢性化、功能障礙及對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)（依據(jù)：SAS52分，主訴“害怕殘疾”）。04知識(shí)缺乏（特定的）缺乏功能鍛煉的正確方法及疾病自我管理知識(shí)（依據(jù)：曾錯(cuò)誤鍛煉導(dǎo)致疼痛加重，家屬反對(duì)鍛煉）。0505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)小王的問(wèn)題，我們制定了“短期緩解疼痛、恢復(fù)基礎(chǔ)活動(dòng)；長(zhǎng)期維持關(guān)節(jié)功能、預(yù)防畸形”的目標(biāo)，并將功能鍛煉融入日常護(hù)理的每一步。目標(biāo)1（短期，1周內(nèi)）：疼痛VAS評(píng)分≤3分，夜間痛醒次數(shù)≤1次措施：藥物輔助：遵醫(yī)囑予塞來(lái)昔布（NSAIDs類）抗炎鎮(zhèn)痛，觀察用藥后30分鐘疼痛緩解情況（小王反饋1小時(shí)后疼痛從7分降至4分）；配合熱敷（45℃熱水袋，每次20分鐘，每日2次）放松腰背肌，降低鍛煉前的肌肉緊張度。疼痛日記：指導(dǎo)小王記錄疼痛時(shí)間（如晨起、久坐后）、誘因（如彎腰、受涼）、緩解方式（熱敷、活動(dòng)），幫助他掌握自身疼痛規(guī)律，針對(duì)性調(diào)整鍛煉時(shí)間（建議他選擇疼痛較輕的午后鍛煉）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2（短期，2周內(nèi)）：腰椎前屈Schober試驗(yàn)＞6cm，左髖屈曲＞100措施：以“低強(qiáng)度、慢進(jìn)度、重感受”為原則，設(shè)計(jì)“三段式”功能鍛煉方案（具體動(dòng)作見(jiàn)下表）。|鍛煉階段|時(shí)間|內(nèi)容|重點(diǎn)|小王執(zhí)行情況||----------|------|------|------|--------------||熱身階段|5-10分鐘|深呼吸訓(xùn)練（腹式呼吸：吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，10次/組）四肢擺動(dòng)（站立位，上肢左右擺動(dòng)、下肢前后擺動(dòng)，幅度以不痛為限）|激活呼吸肌，促進(jìn)血液循環(huán)|小王初始覺(jué)“呼吸訓(xùn)練無(wú)聊”，經(jīng)解釋“胸廓活動(dòng)度影響肺功能”后配合|護(hù)理目標(biāo)與措施|核心訓(xùn)練|20-30分鐘|①脊柱伸展：俯臥位，雙肘支撐上半身（保持骨盆貼床），維持10秒/次，10次/組；②髖關(guān)節(jié)松動(dòng)：仰臥位，雙手抱膝至胸前（左髖逐步增加屈曲角度），維持15秒/次，8次/組；③腰背肌力量：“小燕飛”（俯臥位，頭、胸、下肢同時(shí)抬離床面，維持5秒/次，5次/組）|改善脊柱活動(dòng)度，增強(qiáng)穩(wěn)定肌|第3天反饋“小燕飛后腰部酸但能耐受”，調(diào)整為“5秒/次→休息10秒”，避免過(guò)度疲勞||放松階段|5分鐘|泡沫軸滾動(dòng)（仰臥位，泡沫軸置于上背部，緩慢滾動(dòng)3分鐘；側(cè)臥位滾動(dòng)臀部2分鐘）|緩解肌肉緊張，預(yù)防鍛煉后僵硬|小王覺(jué)得“泡沫軸有點(diǎn)疼”，指導(dǎo)“力度以‘微痛’為宜，疼痛劇烈時(shí)停止”|目標(biāo)3（長(zhǎng)期，3個(gè)月）：BASFI評(píng)分≤6分，能獨(dú)立完成穿襪、上下樓梯等日?；顒?dòng)護(hù)理目標(biāo)與措施措施：個(gè)性化方案調(diào)整：每2周評(píng)估活動(dòng)度，逐步增加鍛煉強(qiáng)度（如“小燕飛”從5次/組增至10次/組，增加抗阻訓(xùn)練：仰臥位直腿抬高時(shí)踝部綁1kg沙袋）。生活場(chǎng)景融入：指導(dǎo)小王“坐1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘”（如靠墻站立：腳跟、臀部、雙肩、枕部貼墻，維持30秒/次，3次/小時(shí)）；如廁選擇坐便器，避免深蹲；睡覺(jué)時(shí)用低枕（高度≤一拳），仰臥位為主（側(cè)臥位時(shí)雙膝間夾枕，避免脊柱側(cè)彎）。目標(biāo)4（貫穿全程）：焦慮SAS評(píng)分≤50分，患者及家屬掌握功能鍛煉核心要點(diǎn)措施：護(hù)理目標(biāo)與措施心理支持：每日晨間護(hù)理時(shí)和小王聊10分鐘（如“昨天鍛煉后感覺(jué)怎么樣？”“今天有沒(méi)有比前天好一點(diǎn)？”），用“正性反饋”強(qiáng)化信心（如“今天小燕飛多做了2次，進(jìn)步很大！”）；邀請(qǐng)科室“抗AS明星”（一位堅(jiān)持鍛煉10年的老患者）分享經(jīng)驗(yàn)，小王聽(tīng)后說(shuō)：“原來(lái)真的能控制住，我有信心了！”家屬教育：?jiǎn)为?dú)和小王母親溝通，用模型演示“脊柱強(qiáng)直的發(fā)展過(guò)程”，解釋“不動(dòng)→肌肉萎縮→關(guān)節(jié)更僵”的惡性循環(huán)，教她“鍛煉時(shí)在旁保護(hù)（如扶腰部防跌倒）”“記錄鍛煉日志”，母親逐漸從“反對(duì)鍛煉”變?yōu)椤氨O(jiān)督小王每天打卡”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理AS患者若功能鍛煉不當(dāng)或依從性差，易出現(xiàn)三大并發(fā)癥，護(hù)理中需重點(diǎn)關(guān)注：髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直（最常見(jiàn)的致殘?jiān)颍┯^察：注意患者是否出現(xiàn)“鴨步”（行走時(shí)臀部左右搖擺）、“交腿試驗(yàn)陽(yáng)性”（無(wú)法蹺二郎腿）；定期測(cè)量雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度（屈曲、外展、旋轉(zhuǎn)）。小王入院時(shí)左髖屈曲80，我們每3天評(píng)估1次，第10天增至95，提示鍛煉有效。護(hù)理：指導(dǎo)“髖關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練”（如仰臥位髖關(guān)節(jié)畫(huà)圈：雙下肢伸直，腳尖帶動(dòng)髖關(guān)節(jié)順時(shí)針、逆時(shí)針畫(huà)圈，各10次/組）；避免長(zhǎng)時(shí)間盤(pán)腿坐、蹺二郎腿。2.肺部感染（因胸廓活動(dòng)度下降，排痰能力減弱）觀察：監(jiān)測(cè)呼吸頻率（正常12-20次/分）、咳嗽是否有力、痰液性狀（清痰→黃痰可能提示感染）。小王初始胸廓活動(dòng)度2cm，我們每天教他“吹氣球訓(xùn)練”（深吸氣后緩慢吹氣球，至氣球直徑10cm，5次/組，3組/日）。護(hù)理：鼓勵(lì)多飲水（1500-2000ml/日），稀釋痰液；冬季注意保暖，避免受涼；若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重，及時(shí)查血常規(guī)、胸片。髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直（最常見(jiàn)的致殘?jiān)颍?.葡萄膜炎（約25%患者會(huì)出現(xiàn)，可致盲）觀察：詢問(wèn)患者“眼睛紅不紅？痛不痛？看東西模糊嗎？”，小王住院期間未出現(xiàn)，但我們?nèi)栽诮】到逃袕?qiáng)調(diào)“一旦眼痛、畏光，立即就診”。護(hù)理：指導(dǎo)避免揉眼，外出戴墨鏡防紫外線；若確診葡萄膜炎，遵醫(yī)囑予激素滴眼液，觀察用藥后眼紅、疼痛緩解情況。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)樾⊥踔贫恕叭S度”健康教育方案，確保他“回家后也能正確鍛煉”：知識(shí)維度：講透“為什么要鍛煉”用通俗語(yǔ)言解釋：“AS的炎癥會(huì)讓關(guān)節(jié)周圍長(zhǎng)‘疤痕’（纖維組織），鍛煉就是‘對(duì)抗疤痕’——讓關(guān)節(jié)保持活動(dòng)，不讓疤痕‘粘死’。就像門(mén)軸，經(jīng)常轉(zhuǎn)動(dòng)才不會(huì)生銹。”技能維度：教會(huì)“怎么鍛煉”“三不原則”：不疼（鍛煉時(shí)以“微酸”為宜，劇烈疼痛立即停止）、不斷（每天至少鍛煉30分鐘，風(fēng)雨無(wú)阻）、不懶（避免久坐、久臥）?！凹彝グ驽憻挵保喊l(fā)放圖文手冊(cè)（附動(dòng)作示意圖）、錄制3分鐘鍛煉視頻（含呼吸訓(xùn)練、脊柱伸展、髖關(guān)節(jié)松動(dòng)），方便小王在家跟著做。隨訪維度：建立“支持網(wǎng)”加入科室“AS患者群”，每周三由護(hù)士直播答疑（如“鍛煉后疼痛加重怎么辦？”“下雨天能鍛煉嗎？”）；每2周電話隨訪1次，了解鍛煉依從性、疼痛變化，調(diào)整方案（如小王出院1個(gè)月后反饋“鍛煉后左髖仍酸”，指導(dǎo)他“減少髖關(guān)節(jié)畫(huà)圈次數(shù)，增加熱敷時(shí)間”）；預(yù)約3個(gè)月后復(fù)診（查ESR、CRP、髖關(guān)節(jié)X線），評(píng)估鍛煉效果。08總結(jié)總結(jié)看著小王出院時(shí)挺直腰板、大步走出門(mén)診的樣子，