重癥醫(yī)學(xué)科考試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于膿毒癥（Sepsis）的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)（Sepsis-3），以下哪項(xiàng)描述正確？A.需同時(shí)滿足SIRS標(biāo)準(zhǔn)和感染證據(jù)B.強(qiáng)調(diào)序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分≥2分C.血乳酸水平＞2mmol/L為必要條件D.與嚴(yán)重膿毒癥（SevereSepsis）無明確區(qū)分答案：B解析：Sepsis-3取消了SIRS標(biāo)準(zhǔn)，定義為感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙（SOFA評(píng)分較基線升高≥2分）。血乳酸＞2mmol/L提示器官功能障礙，但非必要條件；嚴(yán)重膿毒癥概念已被淘汰。2.患者因重癥肺炎收入ICU，血?dú)夥治觯簆H7.28，PaCO?55mmHg，PaO?50mmHg（FiO?0.6），HCO??24mmol/L。最可能的酸堿失衡類型是？A.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒B.單純呼吸性酸中毒C.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒D.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒答案：A解析：pH＜7.35提示酸中毒；PaCO?＞45mmHg（呼吸性酸中毒），HCO??正常（24mmol/L），但根據(jù)代償公式（ΔHCO??=0.35×ΔPaCO?±5.58），預(yù)計(jì)HCO??=24+0.35×(55-40)=29.25±5.58，實(shí)際HCO??=24＜23.67（29.25-5.58），提示合并代謝性酸中毒（可能因低氧導(dǎo)致乳酸堆積）。3.休克患者經(jīng)液體復(fù)蘇后，中心靜脈壓（CVP）8mmHg，平均動(dòng)脈壓（MAP）60mmHg，尿量20ml/h，血乳酸3.5mmol/L。此時(shí)應(yīng)首選哪種血管活性藥物？A.去甲腎上腺素B.多巴胺C.腎上腺素D.去氧腎上腺素答案：A解析：患者CVP正常（5-12mmHg），MAP＜65mmHg（目標(biāo)值），提示容量復(fù)蘇后仍存在血管張力不足，需升壓治療。去甲腎上腺素為α-受體激動(dòng)為主的藥物，是膿毒癥休克首選升壓藥（SSC指南推薦）。多巴胺因增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)已不推薦一線使用；腎上腺素適用于心臟驟停后或高排低阻型休克；去氧腎上腺素（純?chǔ)良?dòng)）可能減少內(nèi)臟灌注。4.ARDS患者實(shí)施肺保護(hù)通氣策略時(shí)，最關(guān)鍵的參數(shù)設(shè)置是？A.潮氣量6ml/kg（理想體重）B.平臺(tái)壓＜30cmH?OC.PEEP≥10cmH?OD.呼吸頻率≤25次/分答案：A解析：ARDSnet研究證實(shí)，小潮氣量（6ml/kg理想體重）可降低死亡率，是肺保護(hù)策略的核心。平臺(tái)壓＜30cmH?O為次要目標(biāo)（當(dāng)潮氣量達(dá)標(biāo)后仍需監(jiān)測(cè)）；PEEP需根據(jù)氧合需求調(diào)整；呼吸頻率需維持分鐘通氣量，非最關(guān)鍵參數(shù)。5.患者因上消化道大出血入住ICU，Hb60g/L，心率120次/分，血壓85/50mmHg，CVP3mmHg。此時(shí)最優(yōu)先的治療措施是？A.輸注紅細(xì)胞懸液B.快速輸注晶體液（乳酸林格液）C.應(yīng)用去甲腎上腺素提升血壓D.急診內(nèi)鏡止血答案：B解析：失血性休克早期（低血容量為主），首要目標(biāo)是快速恢復(fù)有效循環(huán)血容量?；颊逤VP低（提示容量不足），需先補(bǔ)液（晶體或膠體），待容量基本補(bǔ)充后再輸血（Hb＜70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞）。升壓藥可能掩蓋容量不足；內(nèi)鏡止血需在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后進(jìn)行。6.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的適應(yīng)癥，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）B.嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH＜7.1）C.血尿素氮（BUN）＞30mmol/L但無尿毒癥癥狀D.容量超負(fù)荷對(duì)利尿劑無反應(yīng)答案：C解析：CRRT適應(yīng)癥包括：①危及生命的電解質(zhì)/酸堿失衡（如高鉀＞6.5mmol/L、pH＜7.1）；②容量超負(fù)荷（利尿劑無效）；③尿毒癥相關(guān)并發(fā)癥（如心包炎、腦?。?；④藥物/毒物過量。單純BUN升高無臨床癥狀不屬于緊急指征。7.患者突發(fā)意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)示室顫，立即予200J雙向波除顫后仍為室顫，下一步應(yīng)：A.立即再次200J除顫B.靜脈推注胺碘酮300mg后除顫C.持續(xù)胸外按壓，5個(gè)循環(huán)后評(píng)估D.靜脈推注腎上腺素1mg后除顫答案：D解析：根據(jù)2020AHA指南，室顫/無脈性室速的處理流程為：立即除顫（1次）→持續(xù)胸外按壓（2分鐘）→推注腎上腺素1mg→除顫（1次）→重復(fù)“按壓-給藥-除顫”循環(huán)。首次除顫后未復(fù)律，應(yīng)先給予腎上腺素提升心肌灌注，而非立即重復(fù)除顫。8.評(píng)估重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)時(shí)，最能反映近期蛋白質(zhì)代謝狀況的指標(biāo)是？A.血清白蛋白B.前白蛋白（轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白）C.血紅蛋白D.總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)答案：B解析：前白蛋白半衰期短（2-3天），能敏感反映近期蛋白質(zhì)攝入和代謝狀態(tài)；白蛋白半衰期長(zhǎng)（21天），受炎癥、肝臟合成等因素影響大；血紅蛋白主要反映貧血；總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)受免疫狀態(tài)影響，特異性低。9.患者診斷為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）150mmHg，行機(jī)械通氣時(shí)，最佳PEEP設(shè)置應(yīng)依據(jù)：A.最大氧合改善（PaO?/FiO?最高）B.平臺(tái)壓最低C.肺復(fù)張后保持肺泡開放的“最小”PEEPD.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（CVP≤12mmHg）答案：C解析：ARDS患者PEEP設(shè)置需平衡肺泡復(fù)張與過度膨脹，目標(biāo)是維持呼氣末肺泡開放（“開放肺”策略）。通常通過壓力-容積曲線或根據(jù)氧合指數(shù)（如FIO?≥0.5時(shí)，PaO?/FiO?越低，推薦PEEP越高），而非單純追求氧合或血流動(dòng)力學(xué)。10.以下哪種情況提示重癥患者存在深靜脈血栓（DVT）高風(fēng)險(xiǎn)？A.年齡50歲，術(shù)后臥床3天B.急性腦梗死（非出血性），NIHSS評(píng)分8分C.嚴(yán)重膿毒癥，血小板計(jì)數(shù)100×10?/LD.急性脊髓損傷（截癱）答案：D解析：DVT高風(fēng)險(xiǎn)因素包括：①創(chuàng)傷/骨折（尤其下肢）；②脊髓損傷（癱瘓）；③惡性腫瘤；④既往DVT/PE史；⑤嚴(yán)重感染/膿毒癥（伴高凝狀態(tài)）；⑥中心靜脈置管。急性腦梗死（NIHSS≤8分）為中風(fēng)險(xiǎn)；年齡＜60歲、術(shù)后短期臥床為低風(fēng)險(xiǎn)；血小板＜50×10?/L為抗凝禁忌（但本題血小板100×10?/L為安全范圍）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.膿毒癥休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的核心指標(biāo)包括：A.中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg）B.平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/kg/hD.中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO?）≥65%E.血乳酸水平降至正常（＜2mmol/L）答案：ABCD解析：EGDT目標(biāo)為6小時(shí)內(nèi)達(dá)到：CVP8-12mmHg（機(jī)械通氣12-15）、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、ScvO?≥70%（或SvO?≥65%）。乳酸清除率（24小時(shí)下降＞50%）比絕對(duì)值更重要，非6小時(shí)必須達(dá)標(biāo)。2.機(jī)械通氣患者出現(xiàn)氣道高壓報(bào)警，可能的原因有：A.氣管插管打折B.痰液堵塞氣道C.患者劇烈咳嗽D.氣胸E.呼吸機(jī)管路積水答案：ABCDE解析：氣道高壓報(bào)警常見原因包括：①氣道梗阻（痰栓、插管打折、異物）；②肺順應(yīng)性下降（ARDS、肺水腫）；③胸壁/氣道阻力增加（氣胸、咳嗽、支氣管痙攣）；④呼吸機(jī)因素（管路積水、回路堵塞）。3.關(guān)于重癥患者血糖管理，正確的做法是：A.所有重癥患者均應(yīng)將血糖控制在4.4-6.1mmol/LB.采用胰島素靜脈輸注，避免皮下注射C.每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖直至穩(wěn)定D.低血糖（＜3.9mmol/L）需立即處理E.嚴(yán)重膿毒癥患者可放寬血糖目標(biāo)（7.8-10.0mmol/L）答案：BCDE解析：2023年SSC指南推薦：重癥患者血糖＞10mmol/L時(shí)啟動(dòng)胰島素治療，目標(biāo)控制在7.8-10.0mmol/L（避免嚴(yán)格控制導(dǎo)致低血糖）；胰島素需靜脈輸注以確保穩(wěn)定；每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖；低血糖（＜3.9mmol/L）需立即處理（如推注50%葡萄糖）。4.患者因“重癥胰腺炎”入住ICU，出現(xiàn)腹脹、腸鳴音消失，可能的原因包括：A.腹腔間隔室綜合征（ACS）B.麻痹性腸梗阻C.低血鉀D.腸道缺血E.大量腹水壓迫答案：ABCDE解析：重癥胰腺炎常合并腹腔高壓（ACS），導(dǎo)致腸壁水腫、腸系膜血流減少；炎癥因子可抑制腸道蠕動(dòng)（麻痹性腸梗阻）；低血鉀（常見于嘔吐、禁食）可加重腸麻痹；腸道缺血（低血容量或微血栓）、大量腹水壓迫均會(huì)導(dǎo)致腹脹、腸鳴音消失。5.關(guān)于有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)，正確的是：A.穿刺部位首選橈動(dòng)脈（Allen試驗(yàn)陽性者禁忌）B.零點(diǎn)校準(zhǔn)應(yīng)與右心房水平（平第四肋間腋中線）C.每4-6小時(shí)用肝素鹽水（1-2U/ml）沖洗管路D.波形異常時(shí)需檢查管路是否通暢或有氣泡E.拔管后按壓穿刺點(diǎn)5-10分鐘（凝血功能異常者延長(zhǎng)）答案：BCDE解析：Allen試驗(yàn)陰性（尺動(dòng)脈代償良好）者方可橈動(dòng)脈穿刺；零點(diǎn)校準(zhǔn)需平右心房（第四肋間腋中線）；持續(xù)沖洗（1-2ml/h，肝素鹽水1-2U/ml）可預(yù)防血栓；波形異常提示管路堵塞、氣泡或位置不當(dāng)；拔管后按壓時(shí)間根據(jù)凝血功能調(diào)整（正常5-10分鐘，異常需更長(zhǎng)）。三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述膿毒癥休克的定義及早期識(shí)別要點(diǎn)。答案：定義：膿毒癥休克是膿毒癥的子集，指嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞和代謝異常，需血管活性藥物維持MAP≥65mmHg且血乳酸＞2mmol/L（排除低血容量因素），屬于危及生命的器官功能障礙。早期識(shí)別要點(diǎn)：①明確感染源（如肺炎、腹腔感染）；②意識(shí)改變（煩躁/嗜睡）；③皮膚濕冷、花斑；④心率增快（＞90次/分）或心律失常；⑤血壓下降（SBP＜90mmHg或較基線下降＞40mmHg）；⑥尿量減少（＜0.5ml/kg/h）；⑦血乳酸升高（＞2mmol/L）；⑧SOFA評(píng)分較基線升高≥2分（如呼吸：PaO?/FiO?＜300；凝血：PLT＜100×10?/L；肝：膽紅素＞1.2mg/dl等）。2.簡(jiǎn)述ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)“肺保護(hù)策略”的具體內(nèi)容。答案：①小潮氣量（Vt）：6ml/kg理想體重（IBW），目標(biāo)平臺(tái)壓（Pplat）＜30cmH?O（如IBW=50kg，Vt=300ml）；②限制吸氣末平臺(tái)壓：避免肺泡過度膨脹（Pplat≤30cmH?O，若存在高碳酸血癥可允許“允許性高碳酸血癥”，維持pH＞7.20）；③合適PEEP：根據(jù)氧合需求選擇，推薦使用肺復(fù)張手法（RM）聯(lián)合個(gè)體化PEEP（如FIO?≥0.5時(shí)，PaO?/FiO?越低，PEEP越高；常用5-15cmH?O）；④調(diào)整呼吸頻率（RR）：維持分鐘通氣量（Vt×RR），通常RR20-30次/分；⑤避免高濃度氧：FIO?盡量＜0.6（長(zhǎng)期＞0.6可導(dǎo)致氧中毒）；⑥俯臥位通氣（如PaO?/FiO?＜150mmHg，持續(xù)12-16小時(shí)/天）；⑦鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：減少人機(jī)對(duì)抗，降低氧耗。3.簡(jiǎn)述休克患者容量反應(yīng)性的評(píng)估方法（至少5種）。答案：①被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）：將患者上半身抬高30°后，雙下肢抬高45°，觀察MAP、CO或每搏量（SV）變化（增加≥10%-15%提示容量反應(yīng)性）；②動(dòng)態(tài)指標(biāo)：脈壓變異度（PPV）、每搏量變異度（SVV）（需滿足：竇性心律、潮氣量≥8ml/kg、無自主呼吸，變異度＞10%-13%提示容量反應(yīng)性）；③中心靜脈壓（CVP）動(dòng)態(tài)變化：補(bǔ)液后CVP上升＜2mmHg提示仍有容量反應(yīng)性（但單獨(dú)CVP敏感性低）；④超聲評(píng)估：下腔靜脈變異度（IVC-Collapse）＞50%（自主呼吸患者）或IVC直徑隨呼吸變化≥12%（機(jī)械通氣患者）；⑤心臟超聲：左心室舒張末期面積（LVEDA）或二尖瓣環(huán)舒張期位移（E/e’）增加提示容量反應(yīng)性；⑥補(bǔ)液試驗(yàn)（30分鐘內(nèi)輸入晶體液250-500ml）：若MAP上升、尿量增加、SV/CO增加≥10%，提示需繼續(xù)補(bǔ)液。4.簡(jiǎn)述重癥患者急性腎損傷（AKI）的KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)。答案：KDIGO分期基于血肌酐（SCr）和尿量變化：①1期：SCr≥1.5-1.9倍基線值，或SCr增加≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）；或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6-12小時(shí)；②2期：SCr≥2.0-2.9倍基線值；或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)≥12小時(shí)；③3期：SCr≥3.0倍基線值，或SCr≥4.0mg/dl（353.6μmol/L）且急性升高≥0.5mg/dl（44.2μmol/L），或需要腎臟替代治療（RRT），或尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)≥24小時(shí)，或無尿≥12小時(shí)。注：基線SCr為確診AKI前7天內(nèi)的最低值；無基線值時(shí)以入院后首次測(cè)量值為基線。5.簡(jiǎn)述重癥患者深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防措施。答案：①機(jī)械預(yù)防：間歇充氣加壓裝置（IPC）、彈力襪（需排除下肢缺血/潰瘍）；②藥物預(yù)防：低分子肝素（LMWH，如依諾肝素40mgqd）或普通肝素（UFH，5000Utid），需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（如血小板＜50×10?/L、近期出血史、凝血功能障礙時(shí)慎用）；③高?；颊呗?lián)合機(jī)械+藥物預(yù)防（如脊髓損傷、多發(fā)創(chuàng)傷）；④動(dòng)態(tài)評(píng)估：每日評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)（Caprini評(píng)分）和出血風(fēng)險(xiǎn)（CRUSADE評(píng)分）；⑤早期活動(dòng)：病情允許時(shí)盡早下床或被動(dòng)活動(dòng)；⑥中心靜脈置管時(shí)選擇上肢靜脈（減少下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)）；⑦監(jiān)測(cè)：高風(fēng)險(xiǎn)患者可定期行下肢超聲篩查（如ICU住院＞7天）。四、病例分析題（共25分）病例摘要：患者男性，68歲，因“發(fā)熱、咳嗽4天，意識(shí)模糊1天”入院。既往糖尿病史10年（未規(guī)律服藥），否認(rèn)高血壓、冠心病史。查體：T39.2℃，P125次/分，R30次/分，BP80/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持），SpO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音；心率125次/分，律齊；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC22×10?/L，N%92%，PLT85×10?/L；血?dú)夥治觯‵iO?0.5）：pH7.25，PaCO?30mmHg，PaO?55mmHg，HCO??12mmol/L，乳酸5.2mmol/L；血生化：SCr180μmol/L（基線90μmol/L），隨機(jī)血糖18.6mmol/L；胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀滲出影，以右下肺為著；血培養(yǎng)（待回報(bào)）。問題1（10分）：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？答案：初步診斷：①膿毒癥休克（SepsisShock）；②重癥肺炎（雙側(cè)）；③ARDS（中度，PaO?/FiO?=55/0.5=110mmHg）；④急性腎損傷（AKI2期，SCr180μmol/L=2.03mg/dl，為基線的2.0倍）；⑤代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒；⑥2型糖尿?。ㄑ?8.6mmol/L）。診斷依據(jù)：①感染證據(jù)：發(fā)熱、咳嗽，WBC及N%升高，胸部CT提示肺炎；②膿毒癥休克：感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)低血壓（BP80/50mmHg需血管活性藥物維持）、乳酸＞2mmol/L（5.2mmol/L）；③ARDS：PaO?/FiO?=110mmHg（＜200mmHg，中度），排除心源性肺水腫（無心臟病史，雙下肢無水腫）；④AKI：SCr較基線升高2.0倍（90→180μmol/L），符合KDIGO2期；⑤酸堿失衡：pH7.25（酸），HCO??12mmol/L（代謝性酸中毒），PaCO?30mmHg（＜40，代償性呼吸性堿中毒）；⑥糖尿?。弘S機(jī)血糖＞11.1mmol/L，有糖尿病史。問題2（15分）：請(qǐng)制定該患者的下一步救治方案（需具體到檢查、治療措施及理由）。答案：檢查措施：①完善病原學(xué)檢查：痰培養(yǎng)+藥敏、降鈣素原（PCT）、G試驗(yàn)/GM試驗(yàn)（排除真菌）、血培養(yǎng)（需在使用抗生素前完成2套，間隔1小時(shí)）；②血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：放置中心靜脈導(dǎo)管（監(jiān)測(cè)CVP、ScvO?），必要時(shí)行PiCCO監(jiān)測(cè)（評(píng)估心輸出量、血管外肺水）；③心臟超聲：評(píng)估心功能（排除心源性休克）、下腔靜脈變異度（評(píng)估容量反應(yīng)性）；④尿常規(guī)+尿沉渣：鑒別腎前性/腎性AKI（尿鈉＜20mmol/L提示腎前性，＞40提示腎性）；⑤乳酸動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)測(cè)乳酸，評(píng)估組織灌注改善情況。治療措施：1.感染控制：①經(jīng)驗(yàn)性抗感染：覆蓋社區(qū)獲得性肺炎常見病原體（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體），因存在休克，需廣譜覆蓋（如β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類，或呼吸喹諾酮類），考慮到糖尿病患者可能合并革蘭陰性桿菌（如肺炎克雷伯菌），可選擇頭孢哌酮舒巴坦（3gq8h）+阿奇霉素（0.5gqd）；②目標(biāo)性抗感染：根據(jù)血/痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素（降階梯治療）；③感染源控制：若CT提示肺膿腫或胸腔積液，需穿刺引流（必要時(shí)胸腔閉式引流）。2.液體復(fù)蘇與血流動(dòng)力學(xué)支持：①初始復(fù)蘇：在去甲腎上腺素維持下，仍需評(píng)估容量反應(yīng)性（如被動(dòng)抬腿試驗(yàn)），若存在反應(yīng)性，予晶體液（乳酸林格液）250-500ml/30分鐘（目標(biāo)CVP8-12mmHg）；②升壓藥調(diào)整：去甲腎上腺素為首選（目標(biāo)MAP≥65mmHg），若劑量＞1.0μ