醫(yī)療機構(gòu)電子病歷使用操作指南電子病歷作為醫(yī)療機構(gòu)信息化建設的核心載體，是醫(yī)療活動全程記錄、質(zhì)量管控、科研教學的重要依據(jù)。規(guī)范使用電子病歷系統(tǒng)，既能提升診療效率，又能保障醫(yī)療數(shù)據(jù)的準確性與安全性。本指南結(jié)合臨床實踐與管理要求，從系統(tǒng)操作、質(zhì)量控制到安全維護，為醫(yī)護人員提供實用指引。一、系統(tǒng)登錄與權(quán)限管理（一）登錄流程醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)與院內(nèi)信息系統(tǒng)（HIS/LIS/PACS等）聯(lián)動，不同角色需通過專屬入口登錄：臨床醫(yī)護人員：通過醫(yī)院辦公終端或移動工作站，輸入工號（或賬號）、密碼登錄，首次登錄需修改初始密碼（密碼復雜度需包含大小寫字母、數(shù)字及特殊字符，長度不低于8位）。系統(tǒng)管理員：通過后臺管理端登錄，需雙重身份驗證（密碼+動態(tài)口令或指紋），主要負責權(quán)限分配、系統(tǒng)配置及數(shù)據(jù)維護。若遺忘密碼，需聯(lián)系科室管理員或信息科，提交身份驗證后重置密碼，重置后24小時內(nèi)需修改為自定義密碼。（二）權(quán)限劃分與操作規(guī)范電子病歷系統(tǒng)采用“角色-權(quán)限”分級管理，不同崗位僅可操作權(quán)限內(nèi)功能：醫(yī)師：可創(chuàng)建、編輯、簽名病歷，開具醫(yī)囑、申請檢查檢驗，調(diào)閱患者全周期病歷。護士：可錄入生命體征、護理記錄，執(zhí)行醫(yī)囑，查看患者基本信息及檢驗檢查結(jié)果。管理員：負責用戶管理、模板維護、數(shù)據(jù)備份與恢復，無臨床操作權(quán)限（除非兼任臨床崗位）。禁止行為：不得共享賬號、越權(quán)操作（如護士偽造醫(yī)師簽名、醫(yī)師修改他人已簽名病歷），違者將觸發(fā)系統(tǒng)審計并追究責任。二、病歷創(chuàng)建與編輯（一）新病歷創(chuàng)建1.患者建檔：通過HIS系統(tǒng)關(guān)聯(lián)患者信息（如就診卡號、醫(yī)?？ǎ?，或手動錄入基本信息（姓名、性別、年齡、有效聯(lián)系方式等），確保與有效證件信息一致（若患者無有效證件，需標注“信息待核”并留存證明材料）。2.模板選擇：根據(jù)診療場景（門診/住院）、科室特點選擇病歷模板（如“內(nèi)科門診初診模板”“外科術(shù)后病程記錄模板”），也可調(diào)用個性化模板（需經(jīng)科室備案）。（二）復診病歷調(diào)取通過患者ID、姓名、就診卡號等關(guān)鍵詞檢索，系統(tǒng)將展示患者歷史就診記錄（含既往診斷、用藥史、過敏史、檢查檢驗結(jié)果）。點擊“調(diào)取病歷”即可查看全周期診療信息，避免重復詢問與錄入，提升診療連貫性。（三）內(nèi)容編輯與簽名1.結(jié)構(gòu)化錄入：主訴、現(xiàn)病史、既往史等核心模塊，優(yōu)先使用系統(tǒng)預設的下拉菜單、單選框（如“過敏史”選擇“青霉素”“頭孢類”等標準化選項），確保數(shù)據(jù)可統(tǒng)計、可追溯。2.自由文本錄入：病情描述、診療思路等需使用醫(yī)學術(shù)語（如“腹瀉”代替“拉肚子”），邏輯清晰、簡潔準確（避免“患者說不舒服”等模糊表述）。3.輔助資料關(guān)聯(lián)：檢查報告、影像圖片、醫(yī)囑單等可通過“上傳/關(guān)聯(lián)”功能嵌入病歷，確保診療依據(jù)完整。4.病歷簽名：編輯完成后，點擊“簽名”按鈕（需在權(quán)限范圍內(nèi)），簽名后病歷自動鎖定（不可修改）。若需修改，需提交“病歷修改申請”（見第五部分“異常處理”）。三、信息錄入規(guī)范與質(zhì)量控制（一）時效性要求門診病歷：就診結(jié)束后1小時內(nèi)完成錄入（急診病歷需在患者離院后30分鐘內(nèi)完成）。住院病歷：首次病程記錄8小時內(nèi)完成，日常病程記錄（病?；颊唠S時記錄，病重患者至少1日1次，普通患者至少3日1次），出院小結(jié)在患者出院后24小時內(nèi)完成。提示：系統(tǒng)將自動記錄操作時間，超時未完成將觸發(fā)質(zhì)控預警，需向科室說明原因。（二）準確性與完整性術(shù)語規(guī)范：診斷、癥狀、用藥等需使用《國際疾病分類（ICD-10）》《國家處方集》等標準術(shù)語，避免口語化、縮寫歧義（如“地米”需注明“地塞米松”）。數(shù)據(jù)一致性：生命體征、檢驗結(jié)果需與監(jiān)護儀、檢驗設備原始記錄一致；醫(yī)囑與執(zhí)行記錄需實時匹配（如“停醫(yī)囑”需同步標注執(zhí)行時間）。必填項完整：主訴、現(xiàn)病史、診斷、醫(yī)囑等核心模塊不得空缺，過敏史、家族史等關(guān)鍵信息需雙人核對（醫(yī)師與護士/患者家屬確認）。四、病歷歸檔與調(diào)閱（一）歸檔流程病歷經(jīng)醫(yī)師簽名、科室質(zhì)控員審核（或系統(tǒng)自動審核）后，自動歸檔至醫(yī)院病歷庫，狀態(tài)變更為“已完成”。歸檔后僅可查詢，不可編輯（除非申請解鎖，見第五部分）。（二）調(diào)閱權(quán)限與操作院內(nèi)調(diào)閱：醫(yī)護人員因診療需要，憑工號登錄系統(tǒng)，通過“病歷檢索”（按患者ID、就診時間、診斷等）調(diào)閱，可查看、導出（PDF格式，帶水?。?、打印（標注“診療用”“復印用”等用途）。外部調(diào)閱：司法、醫(yī)保、患者復印等需經(jīng)醫(yī)務科審批，提交申請單、身份證明后，在指定終端調(diào)閱或打?。ㄐ璧怯浾{(diào)閱人、用途、時間），全程留痕。五、安全管理與系統(tǒng)維護（一）賬號與數(shù)據(jù)安全密碼管理：每季度更換一次密碼，避免使用生日、工號等易猜解組合；離開工位時，通過快捷鍵（如Windows+L）或“鎖定系統(tǒng)”按鈕鎖屏，防止非授權(quán)訪問。數(shù)據(jù)備份：系統(tǒng)每日自動備份，管理員每月進行異地備份（存儲至安全服務器）；醫(yī)護人員操作中需及時保存（系統(tǒng)默認自動保存，但重要操作后可手動點擊“保存”確認）。（二）異常處理1.系統(tǒng)故障：若遇卡頓、報錯（如“數(shù)據(jù)提交失敗”），先嘗試刷新頁面、重啟客戶端；若無效，聯(lián)系信息科，描述故障場景（如操作步驟、報錯提示截圖），配合排查。2.病歷修改：需修改已簽名病歷，需填寫《病歷修改申請表》（說明修改原因、原內(nèi)容、修改后內(nèi)容），經(jīng)上級醫(yī)師或質(zhì)控員審批后，在系統(tǒng)“病歷修改區(qū)”操作，修改后需標注“修改原因：XXX，修改人：XXX，修改時間：XXX”，系統(tǒng)自動保留修改痕跡。六、核心原則與持續(xù)優(yōu)化電子病歷使用需遵循“準確、及時、合規(guī)、安全”原則：準確記錄診療行為，及時完成信息錄入，合規(guī)使用權(quán)限與模