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文檔簡介
撞傷住院調(diào)解協(xié)議書甲方(傷者):姓名:[甲方姓名]性別:[甲方性別]身份證號(hào):[甲方身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址:[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話:[甲方聯(lián)系電話]乙方(肇事者):姓名:[乙方姓名]性別:[乙方性別]身份證號(hào):[乙方身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址:[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話:[乙方聯(lián)系電話]鑒于甲方因乙方的侵權(quán)行為導(dǎo)致身體受到傷害并住院治療,現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,就甲方因傷住院所產(chǎn)生的相關(guān)事宜,依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議:一、事故經(jīng)過及原因[具體日期],在[具體地點(diǎn)],乙方駕駛[車輛品牌及型號(hào)]與甲方發(fā)生碰撞,致使甲方受傷。事故發(fā)生后,甲方被緊急送往[醫(yī)院名稱]進(jìn)行救治,經(jīng)診斷,甲方的傷情為[詳細(xì)傷情診斷結(jié)果]。本次事故經(jīng)[交通管理部門名稱]認(rèn)定,乙方負(fù)事故的全部責(zé)任。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)甲方因本次事故受傷住院,接受了包括但不限于檢查、診斷、治療、護(hù)理等一系列醫(yī)療服務(wù)。乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因本次事故受傷住院期間所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用,該費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、醫(yī)療器械費(fèi)等直接與治療甲方傷情相關(guān)的費(fèi)用。2.誤工費(fèi)補(bǔ)償由于甲方因傷住院無法正常工作,乙方應(yīng)補(bǔ)償甲方因誤工所造成的收入損失。誤工費(fèi)的計(jì)算方式為:甲方受傷前月平均工資收入×誤工天數(shù)。誤工天數(shù)根據(jù)醫(yī)院出具的診斷證明及病假條確定,自事故發(fā)生之日起至醫(yī)生建議的康復(fù)之日止。3.營養(yǎng)費(fèi)考慮到甲方的傷情需要加強(qiáng)營養(yǎng)以促進(jìn)康復(fù),乙方應(yīng)向甲方支付營養(yǎng)費(fèi)。營養(yǎng)費(fèi)的具體金額由雙方根據(jù)甲方的傷情及實(shí)際需要協(xié)商確定,共計(jì)人民幣[X]元。4.護(hù)理費(fèi)因甲方受傷行動(dòng)不便,需要專人護(hù)理。乙方應(yīng)承擔(dān)甲方住院期間的護(hù)理費(fèi),護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)赝燃?jí)別護(hù)理服務(wù)的市場價(jià)格確定,經(jīng)雙方協(xié)商,護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。三、權(quán)利義務(wù)(一)甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定支付醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。有權(quán)要求乙方協(xié)助辦理與本次事故相關(guān)的保險(xiǎn)理賠手續(xù)。2.義務(wù)積極配合醫(yī)院進(jìn)行治療,按照醫(yī)生的建議進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,爭取早日康復(fù)。如實(shí)向乙方提供與本次事故及治療相關(guān)的所有資料,包括但不限于病歷、診斷證明、費(fèi)用清單、病假條等,以便乙方核實(shí)及辦理相關(guān)事宜。在收到乙方支付的各項(xiàng)費(fèi)用后,向乙方出具相應(yīng)的收款憑證。(二)乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在按照本協(xié)議履行支付義務(wù)后,有權(quán)要求甲方提供相應(yīng)的收款憑證及相關(guān)資料。有權(quán)對(duì)甲方提供的與本次事故及治療相關(guān)的資料進(jìn)行核實(shí)。2.義務(wù)按照本協(xié)議的約定,及時(shí)、足額地向甲方支付醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。負(fù)責(zé)辦理本次事故所涉及的車輛保險(xiǎn)理賠手續(xù),并在獲得保險(xiǎn)理賠款后,按照本協(xié)議的約定將相應(yīng)款項(xiàng)支付給甲方。積極協(xié)助甲方處理與本次事故相關(guān)的其他事宜,如配合甲方進(jìn)行傷殘鑒定(如需要)等。四、費(fèi)用支付方式及時(shí)間1.醫(yī)療費(fèi)用支付乙方應(yīng)在收到甲方提供的醫(yī)院費(fèi)用清單及相關(guān)發(fā)票后[X]個(gè)工作日內(nèi),將甲方住院期間所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶。2.誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)支付乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi),將誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。具體金額為:誤工費(fèi)人民幣[X]元、營養(yǎng)費(fèi)人民幣[X]元、護(hù)理費(fèi)人民幣[X]元,共計(jì)人民幣[X]元。甲方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:[開戶銀行名稱]銀行賬號(hào):[銀行賬號(hào)]開戶名:[開戶名]五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定如實(shí)提供相關(guān)資料,導(dǎo)致乙方無法正常辦理保險(xiǎn)理賠手續(xù)或其他相關(guān)事宜,乙方有權(quán)暫停支付本協(xié)議約定的部分或全部費(fèi)用,并要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付各項(xiàng)費(fèi)用,每逾期一日,應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求乙方一次性支付本協(xié)議約定的全部費(fèi)用及違約金,同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利所產(chǎn)生的全部費(fèi)用,包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。3.如因一方違約給對(duì)方造成其他損失的,違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本
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