演講人：日期:急性腦卒中診治規(guī)范目錄CATALOGUE01急救流程與快速識(shí)別02急診診斷與評(píng)估03急性期治療規(guī)范04重癥監(jiān)護(hù)管理05并發(fā)癥防治06康復(fù)與二級(jí)預(yù)防PART01急救流程與快速識(shí)別"FAST"識(shí)別原則一旦符合上述任一癥狀，需立即記錄癥狀出現(xiàn)時(shí)間并啟動(dòng)緊急醫(yī)療響應(yīng)，爭取黃金救治窗口。時(shí)間（Time）緊迫性患者出現(xiàn)吐字不清、用詞錯(cuò)誤或完全無法表達(dá)，需警惕語言中樞受累。言語（Speech）障礙讓患者雙臂平舉，若一側(cè)手臂無法維持姿勢或逐漸下垂，提示單側(cè)肌力減退。手臂（Arm）無力觀察患者面部是否出現(xiàn)一側(cè)下垂或表情僵硬，要求患者微笑時(shí)可見明顯不對(duì)稱。面部（Face）不對(duì)稱確保患者頭部偏向一側(cè)，清除口腔異物，必要時(shí)使用口咽通氣道防止窒息。持續(xù)測量血壓、心率、血氧飽和度，避免血壓驟降或過高加重腦損傷。禁止隨意給藥（如阿司匹林）、進(jìn)食或飲水，以防誤吸或干擾后續(xù)治療。提前通知接收醫(yī)院患者癥狀、體征及疑似發(fā)病時(shí)間，便于院內(nèi)團(tuán)隊(duì)提前準(zhǔn)備。院前急救處置要點(diǎn)保持呼吸道通暢監(jiān)測生命體征避免非必要干預(yù)快速轉(zhuǎn)運(yùn)信息傳遞綠色通道啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)臨床高度疑似卒中符合FAST原則或突發(fā)意識(shí)障礙、偏癱等癥狀，且無明確外傷史。影像學(xué)檢查優(yōu)先級(jí)到院后直接進(jìn)入CT/MRI檢查流程，無需排隊(duì)，確保45分鐘內(nèi)完成影像評(píng)估。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同神經(jīng)內(nèi)科、介入科、檢驗(yàn)科同步待命，確保從接診到靜脈溶栓或取栓的無縫銜接。時(shí)間節(jié)點(diǎn)管控要求door-to-needle時(shí)間控制在60分鐘內(nèi)，door-to-groin穿刺時(shí)間不超過90分鐘。PART02急診診斷與評(píng)估神經(jīng)功能缺損量表應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）是量化神經(jīng)功能缺損的核心工具，涵蓋意識(shí)水平、眼球運(yùn)動(dòng)、面癱、肢體肌力、共濟(jì)失調(diào)等11項(xiàng)指標(biāo)，分?jǐn)?shù)越高提示卒中程度越嚴(yán)重。NIHSS量表標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估格拉斯哥昏迷量表（GCS）通過睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，尤其適用于合并顱腦損傷或大面積梗死的患者。GCS評(píng)分輔助判斷意識(shí)障礙改良Rankin量表（mRS）用于評(píng)估卒中后殘疾程度，0分表示無癥狀，6分表示死亡，是長期康復(fù)干預(yù)的重要參考依據(jù)。mRS評(píng)分預(yù)測功能預(yù)后頭顱影像學(xué)檢查選擇CT平掃排除出血性卒中非增強(qiáng)CT是急診首選檢查，可快速鑒別腦出血與缺血性卒中，其高密度影提示出血，低密度影可能為梗死早期征象。多模態(tài)MRI精準(zhǔn)定位病灶彌散加權(quán)成像（DWI）聯(lián)合灌注加權(quán)成像（PWI）能清晰顯示缺血半暗帶，為血管內(nèi)治療提供決策支持。CTA/MRA評(píng)估血管病變CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）可檢測顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞或動(dòng)脈瘤，指導(dǎo)后續(xù)血管內(nèi)介入或外科手術(shù)。03病因分型初步判斷02心源性栓塞的臨床線索識(shí)別房顫病史、心臟瓣膜病變或近期心?；颊咝韪叨葢岩尚脑葱运ㄈ杈o急完善心電圖和經(jīng)食道超聲檢查。小血管病特征性表現(xiàn)分析腔隙性梗死常表現(xiàn)為純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱等，影像學(xué)可見基底節(jié)區(qū)或腦橋小灶性梗死。01TOAST分型系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化分類基于病因?qū)⑷毖宰渲蟹譃榇髣?dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型五類，直接影響抗栓策略選擇。PART03急性期治療規(guī)范靜脈溶栓適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證適用于發(fā)病后特定時(shí)間窗內(nèi)的缺血性腦卒中患者，需經(jīng)影像學(xué)確認(rèn)無顱內(nèi)出血且神經(jīng)功能缺損癥狀明確?；颊吣挲g、基礎(chǔ)疾病及凝血功能需符合溶栓藥物使用標(biāo)準(zhǔn)。01絕對(duì)禁忌證包括活動(dòng)性內(nèi)出血、近期重大手術(shù)或創(chuàng)傷、已知顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形、嚴(yán)重凝血功能障礙等。需結(jié)合患者病史及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合評(píng)估。相對(duì)禁忌證如輕型卒中或快速恢復(fù)癥狀、妊娠、未控制的高血壓等，需個(gè)體化權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益后決策。溶栓藥物選擇常用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），需嚴(yán)格按劑量與輸注速度規(guī)范給藥，同時(shí)監(jiān)測生命體征及出血傾向。020304血管內(nèi)取栓治療流程患者篩選通過多模態(tài)影像評(píng)估大血管閉塞位置、梗死核心與半暗帶比例，符合取栓指征者需盡快啟動(dòng)治療流程。術(shù)前準(zhǔn)備完善血管造影、肝腎功能及凝血功能檢查，建立靜脈通路，備血并簽署知情同意書。麻醉方式選擇需結(jié)合患者意識(shí)狀態(tài)及配合度。手術(shù)操作采用機(jī)械取栓裝置（如支架取栓器或抽吸導(dǎo)管）清除血栓，術(shù)中實(shí)時(shí)造影確認(rèn)血管再通情況，必要時(shí)聯(lián)合球囊擴(kuò)張或支架置入。術(shù)后管理轉(zhuǎn)入卒中單元監(jiān)護(hù)，監(jiān)測神經(jīng)功能變化及并發(fā)癥（如再灌注損傷、出血轉(zhuǎn)化），抗血小板或抗凝治療需個(gè)體化調(diào)整。血壓管理急性期血壓控制需分層處理，溶栓或取栓患者目標(biāo)值為收縮壓<180mmHg，非再灌注治療者根據(jù)基礎(chǔ)血壓逐步調(diào)整至合理范圍，避免驟降導(dǎo)致低灌注。血糖調(diào)控高血糖需胰島素控制至目標(biāo)范圍（通常7.8-10.0mmol/L），防止加重腦損傷；低血糖應(yīng)立即糾正，維持血糖穩(wěn)定性以保障腦能量代謝。動(dòng)態(tài)監(jiān)測每15-30分鐘監(jiān)測血壓與血糖直至穩(wěn)定，后改為每小時(shí)或根據(jù)病情調(diào)整頻率，記錄波動(dòng)趨勢以指導(dǎo)治療。特殊人群處理合并糖尿病、慢性高血壓等患者需結(jié)合既往用藥史制定個(gè)體化方案，避免因過度干預(yù)引發(fā)不良事件。血壓與血糖管控標(biāo)準(zhǔn)PART04重癥監(jiān)護(hù)管理根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，包括潮氣量、呼吸頻率和吸氧濃度，維持氧合指數(shù)和通氣效率在理想范圍。機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期吸痰，抬高床頭，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎01020304對(duì)急性腦卒中患者進(jìn)行持續(xù)氣道評(píng)估，確保氣道通暢，必要時(shí)采用氣管插管或氣管切開術(shù)，防止低氧血癥和高碳酸血癥。氣道評(píng)估與干預(yù)在患者神經(jīng)功能穩(wěn)定后，逐步降低呼吸支持力度，評(píng)估自主呼吸能力，盡早實(shí)現(xiàn)脫機(jī)以減少并發(fā)癥。早期脫機(jī)策略氣道管理與呼吸支持有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)滲透性脫水治療通過腦室內(nèi)或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)探頭實(shí)時(shí)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，動(dòng)態(tài)評(píng)估腦灌注壓，指導(dǎo)臨床治療決策。使用甘露醇或高滲鹽水降低顱內(nèi)壓，需監(jiān)測電解質(zhì)平衡及腎功能，避免過度脫水導(dǎo)致血容量不足。顱內(nèi)壓監(jiān)測與調(diào)控鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物降低腦代謝率，減少顱內(nèi)壓波動(dòng)，同時(shí)避免過度鎮(zhèn)靜影響神經(jīng)功能評(píng)估。體位與腦脊液引流抬高床頭促進(jìn)靜脈回流，必要時(shí)行腦脊液外引流術(shù)，直接降低顱內(nèi)壓并改善腦組織氧供。營養(yǎng)支持策略根據(jù)患者體重、代謝狀態(tài)及疾病嚴(yán)重程度制定個(gè)性化營養(yǎng)方案，確保每日熱量攝入達(dá)標(biāo)，蛋白質(zhì)補(bǔ)充充足。熱量與蛋白質(zhì)需求計(jì)算監(jiān)測營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥特殊營養(yǎng)素補(bǔ)充在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，優(yōu)先選擇鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)，減少腸道菌群移位風(fēng)險(xiǎn)。定期評(píng)估胃殘余量、腹瀉及電解質(zhì)水平，調(diào)整營養(yǎng)配方和輸注速度，避免誤吸或喂養(yǎng)不耐受。添加谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)素，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)與功能恢復(fù)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持PART05并發(fā)癥防治滲透性脫水治療將患者床頭抬高30度以促進(jìn)靜脈回流，必要時(shí)結(jié)合機(jī)械通氣維持正常氧合及二氧化碳分壓，防止顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。頭位抬高與通氣管理低溫療法對(duì)頑固性腦水腫患者可考慮亞低溫治療（32-34℃），通過降低腦代謝率減輕水腫，但需注意凝血功能障礙及感染風(fēng)險(xiǎn)。通過靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水降低顱內(nèi)壓，需嚴(yán)格監(jiān)測電解質(zhì)平衡及腎功能，避免過度脫水導(dǎo)致血容量不足或腎損傷。腦水腫干預(yù)方案每2小時(shí)翻身拍背一次，結(jié)合體位引流及振動(dòng)排痰儀促進(jìn)分泌物清除，對(duì)臥床患者尤為重要。體位管理與胸部物理治療每日至少兩次氯己定口腔沖洗，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者可短期使用選擇性消化道去污（SDD）方案，但需警惕耐藥菌產(chǎn)生。口腔護(hù)理與抗生素預(yù)防卒中后24小時(shí)內(nèi)完成吞咽篩查，對(duì)存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)者實(shí)施鼻飼或經(jīng)皮胃造瘺，避免經(jīng)口進(jìn)食引發(fā)吸入性肺炎。早期吞咽功能評(píng)估肺炎預(yù)防措施分層抗凝策略對(duì)中高風(fēng)險(xiǎn)患者（如NIHSS評(píng)分≥9分）在排除出血轉(zhuǎn)化后，48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)低分子肝素或新型口服抗凝劑，同時(shí)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)及出血傾向。動(dòng)態(tài)超聲監(jiān)測對(duì)癱瘓肢體每周兩次加壓超聲檢查，重點(diǎn)關(guān)注股靜脈、腘靜脈及肌間靜脈血栓形成，結(jié)合D-二聚體水平變化綜合判斷。機(jī)械預(yù)防優(yōu)先早期應(yīng)用間歇充氣加壓裝置（IPC）或梯度壓力彈力襪，尤其適用于存在抗凝禁忌的患者，需每日檢查皮膚受壓情況。深靜脈血栓篩查PART06康復(fù)與二級(jí)預(yù)防早期康復(fù)介入時(shí)機(jī)病情穩(wěn)定后立即啟動(dòng)在患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)功能缺損癥狀不再進(jìn)展后，應(yīng)盡早開展康復(fù)評(píng)估與干預(yù)，以最大限度減少殘疾程度。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作康復(fù)介入需聯(lián)合神經(jīng)科、康復(fù)科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同制定個(gè)體化方案，涵蓋運(yùn)動(dòng)功能、言語吞咽及認(rèn)知訓(xùn)練等內(nèi)容。分階段目標(biāo)設(shè)定根據(jù)患者功能障礙程度，設(shè)定短期（如改善肢體活動(dòng)度）與長期（如恢復(fù)生活自理能力）康復(fù)目標(biāo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療計(jì)劃?？顾ㄋ幬镞x擇規(guī)范藥物轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)與禁忌非心源性卒中抗血小板治療對(duì)房顫相關(guān)卒中患者，在排除出血禁忌后，應(yīng)啟動(dòng)新型口服抗凝藥（如利伐沙班）或華法林，并定期監(jiān)測凝血功能。優(yōu)先推薦阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療（短期應(yīng)用），后轉(zhuǎn)為單藥維持，需權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)與獲益。避免抗凝與抗血小板藥物重疊使用導(dǎo)致出血；嚴(yán)重腎功能不全或活動(dòng)性出血患者需個(gè)體化調(diào)整方案。123心源性栓塞抗凝治療危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)血壓管理目標(biāo)值通?？刂圃?lt;140/90mmHg（合并糖尿病或慢性腎病者更嚴(yán)格），優(yōu)